楊桂英

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高度房室阻滯合并短暫心室停搏分析

楊桂英

當(dāng)房室傳導(dǎo)功能嚴(yán)重受損時，心臟次級起搏點(交界區(qū)或心室)將會因興奮而代償起搏。如傳導(dǎo)阻滯合并次級起搏點功能嚴(yán)重低下而不能代償起搏時，則可引起心室停搏。心室停搏是導(dǎo)致心源性暈厥的原因之一，長時間的心室停搏可致死。本文對近期動態(tài)心電圖檢查中發(fā)現(xiàn)的兩例夜間頻發(fā)阻滯型心室停搏患者進行分析和診斷。

房室阻滯；次級起搏點；心室停搏；動態(tài)心電圖

患者1：女性，58歲，既往有高血壓病史，最高血壓達180/90 mmHg，口服苯磺酸氨氯地平5 mg/d進行降壓治療，血壓控制欠佳，否認(rèn)糖尿病、冠心病病史；兩個多月前無明顯誘因出現(xiàn)活動后氣促，出現(xiàn)黑蒙一次，持續(xù)約2 min，不伴胸悶、胸痛、心悸、大汗等不適，一直未予以正規(guī)治療。住院期間患者無畏寒、發(fā)熱、咳嗽、咳痰，雙下肢輕度浮腫，無夜間陣發(fā)性呼吸困難，飲食、睡眠尚可，大小便正常。查體：T 36.4℃、P 40次/min、R 20次/min、BP 154/52 mmHg。常規(guī)心電圖示：竇性心律、三度房室阻滯、交界性逸搏心律。次日行動態(tài)心電圖檢查示：竇性心律(60～75次/min)、過緩的交界性逸搏心律(4～40次/min)、二度至三度房室阻滯合并心室停搏(圖1、圖2)。遺憾的是，動態(tài)心電圖只記錄了16 h，>3 s的心室停搏出現(xiàn)了68次，>5 s有14次，>8 s有5次，最長達12 016 ms(圖1)，于次日行DDDR心臟永久起搏器植入術(shù)。

患者2：女性，55歲，既往有高血壓病史，最高達190/90 mmHg，在本次動態(tài)血壓檢查中發(fā)現(xiàn)24 h平均血壓150/67 mmHg，脈壓差均>80 mmHg。該患者9年前被診斷有三度房室阻滯，因無胸悶、呼吸困難、頭暈、黑蒙及暈厥等不適而拒絕安裝起搏器，也未進行任何治療處理。本次體檢竇性心律50～75次/min，交界逸搏心律17～45次/min，>3 s的長間期共61次，最長達4.93 s；由于所有心室停搏均出現(xiàn)在夜間睡眠時，因此患者也未自覺黑蒙或暈厥。該患者再次因自感無特殊癥狀拒絕起搏治療。

上述兩例的共同點：患者都是50多歲的女性(年齡不算太大)；都有高血壓(收縮壓極高，舒張壓低)，且脈壓差極大(是否和傳導(dǎo)阻滯有關(guān)尚待考證)；都在二度或三度房室阻滯的基礎(chǔ)上出現(xiàn)心室停搏，且在夜間頻繁發(fā)作，白天不發(fā)作。

不同點：患者1曾發(fā)生黑蒙現(xiàn)象，且夜間頻發(fā)心室停搏長達10 s以上，程度重、相對危險，是安裝起搏器絕對適應(yīng)證；患者2雖然心室停搏時間最長只有4.93 s，但在二度或三度房室阻滯的基礎(chǔ)上頻繁出現(xiàn)>3 s的心室停搏，仍有起搏治療指征(或有繼續(xù)監(jiān)測的必要)。

討論在房室阻滯時，交界區(qū)與心室內(nèi)異位起搏點均受到抑制或自律性喪失，或心室喪失傳導(dǎo)性、興奮性及收縮性時，產(chǎn)生心室停搏。短暫的心室停搏可引起頭暈、黑蒙等癥狀，持續(xù)時間較長的可引起阿-斯綜合征，持久性心室停搏則是致命性的[1]。

兩例患者的所有心室停搏均在夜間發(fā)生，可能與睡眠期間迷走神經(jīng)張力增高導(dǎo)致房室阻滯程度加重有關(guān)；也可能是由于夜間迷走神經(jīng)張力增高，竇房結(jié)、交界區(qū)等各次級起搏點的興奮性、傳導(dǎo)性、自律性均降低，易處于“沉睡”狀態(tài)，一時不能發(fā)揮起搏作用，房室交界區(qū)不應(yīng)期延長，傳導(dǎo)速度減慢，影響竇性P波下傳心室[2]。由于心室停搏多呈間斷性發(fā)作，且大多出現(xiàn)在夜間，因此常規(guī)心電圖很難捕獲，只有通過動態(tài)心電圖或長程監(jiān)測來診斷。

連續(xù)14個P波未下傳，心室停搏達12 016 ms，竇性頻率75次/min左右，隨后出現(xiàn)32次/min左右的交界性逸搏心律，竇性頻率無明顯改變

二度房室阻滯突然出現(xiàn)14個P波下傳受阻，心室停搏11 824 ms，竇性頻率75次/min左右，后出現(xiàn)過緩的交界性逸搏心律、二度房室阻滯

宗普等[3]報道心室停搏>3.4 s者發(fā)生暈厥或黑蒙的可能性極大；而據(jù)錢秉源等[4]報道，83.5%的心室停搏>3 s者無明顯癥狀，僅少數(shù)患者有一過性頭暈或黑蒙。通常心室停搏5～10 s的患者即可出現(xiàn)暈厥，停搏15 s以上可發(fā)生抽搐[5]。心室停搏是否出現(xiàn)臨床癥狀，取決于心室停搏時間的長短，短時間內(nèi)心室停搏的頻度、停搏時患者的體位及狀態(tài)(如清醒還是睡眠)、原有心臟病的性質(zhì)等。心室停搏的預(yù)后則取決于基礎(chǔ)心臟病的性質(zhì)和嚴(yán)重程度。

心室停搏與心臟停搏(或稱全心停搏)需進行鑒別，鑒別依據(jù)如下：① 心室停搏一般發(fā)生在高度或三度房室阻滯的基礎(chǔ)上，而心臟停搏發(fā)生于各種致命性心律失常和器質(zhì)性心臟病的臨終期；② 心室停搏在心電圖上有竇性P波而無房室交界區(qū)和室性逸搏，心臟停搏在心電圖上則為持續(xù)2.7 s(約相當(dāng)于室性逸搏心律最長的心動周期)以上的等電位線(直線)[6]；③ 心室停搏有心房收縮而無心室收縮，心臟停搏時心房、心室均無收縮。心室停搏與心臟停搏的共同點是，心室均無電活動，即無任何QRS波，也無心室機械性收縮。由于二者均可導(dǎo)致血液循環(huán)障礙而危及生命，因此應(yīng)盡早及時安裝起搏器。心臟停搏與心室停搏是各類停搏中最嚴(yán)重的兩種致命性心律失常，故對不明原因暈厥者，無論其心電圖表現(xiàn)如何，均應(yīng)行常規(guī)動態(tài)心電圖檢查，以便早期發(fā)現(xiàn)致命性心律失常、及時挽救患者的生命。

[1] 盧喜烈. 現(xiàn)代動態(tài)心電圖診斷學(xué)[M]. 北京：人民軍醫(yī)出版社, 1995：5, 18-19.

[2] 何方田. 心室停搏103例動態(tài)心電圖分析[J]. 浙江醫(yī)學(xué), 2005, 27(3):195-197.

[3] 宗普, 陳灝珠, 蔡乃繩, 等. 病竇綜合征的動態(tài)心電圖評估及預(yù)后[J]. 中華心血管病雜志, 1995, 23(1)：13-15.

[4] 錢秉源, 王龍華, 王建平. 心室停搏大于三秒的臨床意義及起搏器應(yīng)用的商榷[J]. 中華內(nèi)科雜志, 1998, 37(3)：162-164.

[5] 梅瑞, 張曉艷. 房阻伴特長心室停搏1例[J]. 淮海醫(yī)藥, 2015, 33(2)：134.

[6] 徐莉,高海青. 遠(yuǎn)程監(jiān)測迷走神經(jīng)介導(dǎo)心室停搏19.7秒1例[J]. 臨床心電學(xué)雜志, 2016,25(1)：54-55.

(本文編輯：顧艷)

341000江西 贛州，贛州市立醫(yī)院心電圖室

楊桂英，主治醫(yī)師，主要從事臨床心電圖、動態(tài)心電圖、平板運動心電圖的分析與診斷，E-mail：yangguiying010@sina.com

10.13308/j.issn.2095-9354.2016.05.019

2016-07-04)

R541.4

C

2095-9354(2016)05-0378-03