章曉樂，何培芝，胡春花，錢麟，王蓉，姚淑芬，王萍*

(1.上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院婦科，上?！?01203；2.上海閘北區(qū)中心醫(yī)院，上海　200070)

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子宮動脈栓塞化療后內(nèi)視鏡下孕囊定位吸引術治療剖宮產(chǎn)切口妊娠臨床研究

章曉樂1#，何培芝1#，胡春花1，錢麟1，王蓉1，姚淑芬2，王萍1*

(1.上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院婦科，上海201203；2.上海閘北區(qū)中心醫(yī)院，上海200070)

目的探討子宮動脈栓塞(UAE)化療后內(nèi)視鏡下孕囊定位吸引術治療剖宮產(chǎn)切口妊娠的臨床效果，及UAE化療無效的處理方案。方法回顧性分析2013年6月至2015年8月23例因剖宮產(chǎn)子宮切口妊娠(CSP)行雙側(cè)UAE及氨甲喋呤(MTX)介入化療聯(lián)合內(nèi)視鏡下孕囊定位吸引術治療的臨床效果，及UAE失敗補救性處理——B超引導下孕囊穿刺注射MTX殺胚后內(nèi)視鏡下孕囊定位吸引術治療效果。結果23例UAE患者均行內(nèi)視鏡下孕囊定位吸引術，無一例子宮穿孔、大出血等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。其中5例術前孕囊內(nèi)見心管搏動者，行UAE 48 h復查B超，僅1例未見胎心消失。2例UAE后48 h HCG下降不明顯，繼續(xù)B超引導下孕囊穿刺注射MTX殺胚后，再行內(nèi)窺鏡下負壓吸宮術終止妊娠，均治療成功。結論UAE化療治療后內(nèi)視鏡下孕囊定位吸引術定位準確，治療CSP可靠、有效。對于UAE化療治療失敗的CSP患者，在B超引導下孕囊穿刺注射MTX殺胚后，再進行內(nèi)視鏡下孕囊定位吸引仍然有效，但仍有必要進一步研究。

子宮疤痕妊娠；子宮動脈栓塞；內(nèi)視鏡

Methods：The data of 23 patients with CSP who underwent gestational sac aspiration guided by uterus endoscope after bilateral UAE combined with chemotherapy from Jun 2013 to Aug 2015 were retrospectively analyzed to evaluate the clinical effect. It is also evaluated the effect of remedial treatment after the failure of UAE，that is，the gestational sac puncture and injection of MTX to kill the embryo guided by B-ultrasound，then application of gestational sac aspiration guided by uterus endoscope.

Results：Twenty three patients with UAE were all performed gestational sac aspiration guided by endoscope，and there were no serious complications such as uterine perforation，bleeding，etc. Among them，5 patients appeared heart tube pulse in gestational sac before operation were rechecked by B-ultrasound，and only one patient still had heart tube pulse. Two patients whose HCG levels were not declined 48 hours after UAE underwent the gestational sac puncture and injection of MTX to kill the embryo guided by B-ultrasound，and then，treated with gestational sac aspiration guided by endoscope. All the treatment were successful.

Conclusions：Gestational sac aspiration guided by endoscope after UAE combined with chemotherapy is reliable and effective to treat CSP. If the patients fail the treatment of UAE combined with chemotherapy，they can still be treated by gestational sac aspiration guided by endoscope. However，it needs further investigation.

(JReprodMed2016，25(10)：943-946)

剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕妊娠(CSP)是指孕卵種植于前次剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕處的妊娠，是一種特殊的異位妊娠。Seow等[1]總結6年病例，發(fā)現(xiàn)其發(fā)生率為1：2 216次妊娠，是異位妊娠中的罕見類型。我國剖宮產(chǎn)率近50%，加之隨著我國允許二孩生育政策的開放，勢必導致我國剖宮產(chǎn)切口妊娠發(fā)生率增高[2]。

由于CSP著床于剖宮產(chǎn)的瘢痕處，絨毛與瘢痕粘連并植入子宮肌層，可導致早孕期嚴重出血、妊娠中晚期胎盤植入、妊娠期或分娩期子宮破裂、產(chǎn)時大出血等嚴重并發(fā)癥，增加孕產(chǎn)婦的死亡率。有研究[3-4]表明經(jīng)陰道彩色多普勒超聲診斷CSP的符合率為100%，故對于有剖宮產(chǎn)史再次妊娠，陰道超聲為最主要的診斷手段。也有研究[5]報道妊囊小、孕期短、血HCG值較低的患者可采用米非司酮聯(lián)合吸宮術及時終止妊娠，雖可達到良好的治療效果，但是考慮到有可能大出血，術前應做好應急實施子宮動脈栓塞術的準備。目前，對于CSP患者考慮到繼續(xù)妊娠風險大，在獲得患者知情同意仍推薦在妊娠早期終止妊娠。雙側(cè)子宮動脈栓塞術(UAE)是治療CSP的有效方法之一，其可減少盲目清宮帶來子宮大出血的風險，UAE后行清宮術在2012年中華醫(yī)學會計劃生育學分會制定《剖宮產(chǎn)疤痕妊娠診斷與治療共識》中得到推薦。本文將在臨床上應用UAE后，再在內(nèi)視鏡下進行孕囊定位吸引術治療的CSP患者術后的結果作分析。

資料與方法

一、一般資料

收集2013年6月至2015年8月在上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院及上海市閘北區(qū)中心醫(yī)院兩所醫(yī)院行UAE并動脈灌注氨甲喋呤(MTX)后內(nèi)視鏡下孕囊定位吸引術治療的CSP妊娠患者資料，共23例。診斷標準：患者確定為妊娠狀態(tài)下，以B超檢查結果作為 CSP 診斷依據(jù)和標準。

二、方法

1.治療方法：UAE采用改良式Seldinger技術，經(jīng)導絲引入 5F Cobra 導管(泰爾茂造影導管眼鏡蛇管，日本)行腹主動脈造影后，更換4F Cobra 導管調(diào)整導管頭分別進入雙側(cè)髂內(nèi)動脈后使用優(yōu)維顯造影(拜爾醫(yī)藥，廣州)確認位置后，插管至雙側(cè)子宮動脈，MTX(江蘇恒瑞) 50 mg/m2稀釋后緩慢經(jīng)動脈導管灌注，最后用約1 mm左右明膠海綿條栓塞雙側(cè)子宮動脈，觀察子宮動脈及其分支的血流，顯示血流明顯緩慢，至子宮供血減少并消失則栓塞結束。操作結束觀察穿刺點無出血，血壓心率穩(wěn)定，加壓包扎穿刺部位24 h，密切觀察生命體征，注意穿刺點出血及足背動脈搏動情況。

UAE 48～72 h后B超監(jiān)測CSP孕囊心管搏動消失及妊娠囊周圍血流不豐富，行靜脈麻醉下內(nèi)視鏡下孕囊定位吸引術，內(nèi)窺鏡為宮腔觀察吸引手術系統(tǒng)(重慶金山公司 JSX-2)。由于內(nèi)視鏡羽化血液，可直接于瘢痕處孕囊定位，不需膨?qū)m(圖1，2)。

圖1　內(nèi)視鏡下胚囊表面樹枝狀絨毛圖像

圖2　吸宮后宮腔圖像

2.觀察指標：UAE治療效果，包括術中失血量、β-HCG 轉(zhuǎn)為陰性時間、平均住院天數(shù)、月經(jīng)復潮時間等；內(nèi)視鏡下孕囊定位吸引術效果；UAE后繼續(xù)妊娠病例的處理。

結　　果

一、一般資料

患者年齡23～39(32.09±4.39)歲，孕次2～9(3.78±1.82)次；均有1～2次子宮下段橫切口的剖宮產(chǎn)術史，剖宮產(chǎn)術距本次妊娠時間為9～84個月，中位數(shù)68個月；23例CSP患者均有停經(jīng)史，停經(jīng)時間為38～72(49.17±9.51)d，有陰道出血16 例(占69.57%)，腹痛僅2例(占8.70%)。治療前的血清HCG值為 853.8～122 693.0(24 899.49±28 813.68)U/L，B超檢查孕囊距離子宮漿膜層的距離2.5～8.0(5.04±1.36)mm，其中5例有心管搏動。

二、UAE治療效果

23例CSP 患者經(jīng)UAE 治療，術中失血量(7.6±2.5)ml，β-HCG 轉(zhuǎn)為陰性時間(19.2±2.4)d，平均住院天數(shù)(12.0±3.1)d，月經(jīng)復潮時間(12.0±3.1)d。

三、內(nèi)視鏡下孕囊定位吸引術效果

23例UAE患者均行內(nèi)視鏡下孕囊定位吸引術，無一例子宮穿孔、大出血等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。2周后尿HCG弱陽性3例，復查陰道B超殘留2例，該5例血HCG值為 35～112 U/L，門診服米非司酮及紫草免煎顆粒14 d后復查陰道B超均無組織物殘留，血HCG恢復正常。

四、UAE后繼續(xù)妊娠病例的處理

3例UAE治療后2 d 胚胎仍然存活，2例持續(xù)妊娠病例的后續(xù)治療如下。病例1：人工流產(chǎn)后未恢復月經(jīng)再次妊娠為切口妊娠，即刻行靜脈下內(nèi)視鏡下孕囊定位吸引術，術中見疤痕處絨毛樣及蛻膜樣組織，對準絨毛吸宮。術后病理為蛻變壞死絨毛和蛻膜組織，術后18 d尿HCG轉(zhuǎn)陰性。病例2：藥物流產(chǎn)后剖宮產(chǎn)切口持續(xù)妊娠，考慮UAE后已第10天，子宮動脈可能復通，故備血后，行靜麻下內(nèi)視鏡下孕囊定位吸引術，術中見切口疤痕處絨毛樣組織，對準絨毛吸出后，見直徑約3 cm絨毛組織及部分蛻膜組織。術后第1天血HCG 2 797 U/L，術后4 d血HCG 361.94 U/L予出院，門診隨訪16 d后尿HCG轉(zhuǎn)為陰性。病理報告為可見變性絨毛組織。

討　　論

UAE已經(jīng)廣泛地應用于婦產(chǎn)科各種急性大出血性疾病，例如宮頸癌、產(chǎn)后出血、宮頸妊娠等引發(fā)的婦產(chǎn)科急性大出血[6]。目前UAE已被應用于CSP，預防負壓吸宮術中引發(fā)的子宮大出血。而雙側(cè)UAE及動脈灌注MTX，在阻斷血流加速滋養(yǎng)葉細胞壞死的同時，提高了局部MTX的藥物濃度，減少了化療藥物的不良反應[7]。

UAE及動脈灌注MTX治療有效率是95.2%，UAE后負壓吸宮術并非能達到完全成功，既往就相關UAE后手術失敗的病例報道，負壓吸宮時因出血較多停止手術，并且因CSP患者因負壓吸宮具有一定的風險性導致手術不完全，術后絨毛殘留而大出血導致?lián)尵萚6，8]。而宮腔鏡可視下行剖宮產(chǎn)切口妊娠組織取出術，雖可以減少絨毛殘留的幾率，但需膨?qū)m不可避免地增加宮腔內(nèi)的壓力，而剖宮產(chǎn)切口疤痕處為宮腔內(nèi)組織最薄弱處，便不可避免發(fā)生術中子宮穿孔的風險[9]。本研究中UAE后應用的內(nèi)視鏡下孕囊定位吸引術，無膨?qū)m引起宮內(nèi)壓增高，又能更好的針對性清除孕囊，減少反復宮腔內(nèi)搔刮造成子宮破裂等危重情況，并且也明顯減少術后殘留，降低或避免了二次清宮的風險。

本研究中以B超檢查結果作為 CSP 診斷依據(jù)和標準。經(jīng)陰道超聲更利于觀察孕囊與子宮剖宮產(chǎn)切口瘢痕的位置關系；經(jīng)腹部超聲則利于了解孕囊或團塊與膀胱的關系，測量局部肌層的厚度[10]；兩種超聲聯(lián)合檢查可以更全面了解病情[11]。超聲顯像特點主要有以下幾方面[9]：(1)子宮腔與頸管內(nèi)未見孕囊，可見內(nèi)膜線；(2)子宮峽部前壁內(nèi)見孕囊或不均質(zhì)團塊；(3)瘢痕處肌層連續(xù)性中斷，肌層變薄，與膀胱間隔變窄；(4)彩色多普勒血流顯像(CDFI)顯示孕囊或不均質(zhì)團塊周圍有血流，流速增加。

UAE后B超的密切監(jiān)測十分重要，若48 h心管搏動未消失或者孕囊周圍血供仍豐富，血HCG下降不明顯者，均提示UAE可能失敗，為避免子宮大出血風險不可隨意行清宮術。對于UAE治療效果不理想或失敗的，可能由于繼續(xù)妊娠狀態(tài)下子宮側(cè)枝循環(huán)開放增加，血供豐富，有些患者的卵巢動脈也提供較多的子宮的血液供應[12]。所以對于UAE治療效果不理想或失敗的患者即可殺胚治療刻不容緩，本研究結合B超孕囊內(nèi)注射MTX殺胚，加速胚胎及滋養(yǎng)葉細胞壞死，用藥后很快心管搏動消失，血HCG下降明顯，再行內(nèi)視鏡下孕囊定位吸引術，盡可能減少宮腔內(nèi)操作并取出妊娠物，取得了較好的效果，雖然病例數(shù)少，但從用藥后胚胎的死亡、血HCG下降的時間及治療效果看，仍具有較好的臨床應用價值。

目前關于CSP治療具體方案(如UAE后清宮的時間等)仍無明確的診療規(guī)范，中華醫(yī)學會2012年提出UAE后24 h后B超引導下刮宮，而臨床實踐中較多醫(yī)院UAE后幾小時行負壓吸宮效果也較好，相關報道UAE術后2～72 h吸宮不等[13-14]。通常UAE后48～72 h側(cè)枝循環(huán)開始形成，2周內(nèi)側(cè)枝循環(huán)基本恢復[15]。本研究認為應根據(jù)患者的具體情況進行個體化選擇手術時機，進行內(nèi)視鏡下孕囊定位吸引術，如果復查B超發(fā)現(xiàn)心管搏動消失，孕囊周圍血供不豐富情況下，即可行內(nèi)視鏡下孕囊定位吸引術。當UAE結果不滿意時，需采取進一步殺胚措施，如B超孕囊內(nèi)注射MTX殺胚，盡可能在胚胎死亡時行內(nèi)視鏡下孕囊定位吸引術。而有的研究表明，血HCG的水平與UAE后清宮是否出血無相關性，認為孕周與UAE后清宮術引發(fā)出血有正相關性[6]。這可能是指一般情況而言，應當進一步深入觀察研究。

由于CSP處理不當具有較大的風險，而患者的具體情況差別較大，因此需進一步研究探討如何將UAE后清宮術中子宮大出血的風險降至最低，也許本研究中的UAE后內(nèi)視鏡下孕囊定位吸引術是個較好的選擇，但是目前樣本量較少，有必要進一步研究探討。在臨床處理的具體環(huán)節(jié)方面，是否UAE后負壓吸宮的風險與當時HCG下降程度，孕周大小，以及孕囊與漿膜層的距離是否有相關性，都是尚需進一擴大樣本量進行研究。

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[編輯：郭永]

Treatment effect of gestational sac aspiration guided by uterus endoscope after uterine arterial embolization combined with chemotherapy for cesarean scar pregnancy

ZHANG Xiao-le1#，HE Pei-zhi1#，HU Chun-hua1，QIAN Lin1，WANG Rong1，YAO Shu-fen2，WANG Ping1*

1.DepartmentofGynecology，ShuguangHospitalAffiliatedtoShanghaiUniversityofTCM，Shanghai201203 2.CentralHospitalofZhabeidistrict，Shanghai200070

Objective：To evaluate the clinical effect of the treatment with gestational sac aspiration guided by uterus endoscope after uterine arterial embolization (UAE) combined with chemotherapy for cesarean scar pregnancy (CSP).

Cesarean scar pregnancy(CSP)；Uterine arterial embolization (UAE)；Uterus endoscope

10.3969/j.issn.1004-3845.2016.10.017

2016-04-06；

2016-07-22

章曉樂，女，寧波人，碩士研究生，住院醫(yī)師，中西醫(yī)結合治療不孕癥專業(yè).(#同為第一作者;*