侯瑞 李穎 趙靜 劉雨函 四平市中心人民醫(yī)院超聲科 （吉林 四平 136000）

病例報(bào)道-宮內(nèi)節(jié)育器嵌入胎盤

侯瑞 李穎 趙靜 劉雨函 四平市中心人民醫(yī)院超聲科 （吉林 四平 136000）

內(nèi)容提要： 宮內(nèi)節(jié)育器（IUD）是安全、有效、經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)便、可逆的避孕手段，自1965年起在全世界范圍內(nèi)推廣應(yīng)用。但是IUD置入后也會(huì)出現(xiàn)位置異常、避孕失敗等情況。對(duì)IUD的隨訪觀察以三維超聲檢查為首選。此次報(bào)道的這個(gè)病例在常規(guī)檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)節(jié)育器位置下移并發(fā)生宮內(nèi)妊娠，在繼續(xù)妊娠的過程中IUD逐漸嵌入至胎盤實(shí)質(zhì)內(nèi)。

宮內(nèi)節(jié)育器 節(jié)育器異位 胎盤

患者34歲，首次來我院行經(jīng)腹部二維超聲檢查時(shí)停經(jīng)8周4天。超聲檢查見宮腔內(nèi)妊娠囊大小約2.8×2.1×3.0cm，囊內(nèi)可見胚胎及原始心管搏動(dòng)。于妊娠囊下方宮腔內(nèi)見一“V”形節(jié)育器回聲，節(jié)育器上緣妊娠囊下緣約0.7cm，距宮底約4.0cm?；颊哂谕＝?jīng)20周5天時(shí)來我院復(fù)查。二維超聲顯示胎兒發(fā)育正常。胎盤位于子宮前壁?！癡”形節(jié)育器位于子宮下段妊娠囊前方?；颊哂谕＝?jīng)26周1天時(shí)來我院行胎兒三維超聲檢查。檢查過程中發(fā)現(xiàn)“V”形節(jié)育器位于胎盤下緣，與部分胎盤實(shí)質(zhì)重疊。三維超聲重建圖像上可見節(jié)育器二臂部分位于胎盤實(shí)質(zhì)內(nèi)，分別嵌入約1.1cm及1.8cm（如圖所示）。患者于停經(jīng)32周7天時(shí)來我院復(fù)查時(shí)，節(jié)育器位置未見明顯變化。

圖1. 二維超聲顯示節(jié)育器部分位于胎盤實(shí)質(zhì)內(nèi)

圖2-3. 三維重建后，從不同角度顯示節(jié)育器與胎盤及胎兒的位置關(guān)系。

宮內(nèi)節(jié)育器（IUD）是安全、經(jīng)濟(jì)、有效的避孕手段，自1965年起在全世界范圍內(nèi)推廣應(yīng)用［1］。雖然IUD安全有效，但也會(huì)有避孕失敗，發(fā)生帶器妊娠的情況。多數(shù)情況下帶器妊娠時(shí)節(jié)育器位置異常，但也有節(jié)育器位置正常發(fā)生宮內(nèi)或異位妊娠的情況。有學(xué)者認(rèn)為患者年齡、放置IUD的時(shí)間、IUD放置人員的操作經(jīng)驗(yàn)、IUD型號(hào)等因素均與帶器妊娠相關(guān)［2］。有報(bào)道比較了T形、金屬O形、母體樂（傘形）、吉妮（I形）、愛母（V形）、宮形及其他類型節(jié)育器后發(fā)現(xiàn)，O形與T形IUD帶器妊娠發(fā)生率最高，且?guī)魅焉锇l(fā)生率與IUD的使用年限有關(guān)，隨IUD使用時(shí)間的延長(zhǎng)，帶器妊娠率升高。這可能與IUD使用年限的延長(zhǎng)，IUD變形及移位的可能性增加及IUD銅釋放量減少有關(guān)［3］。

宮內(nèi)節(jié)育器位置異常時(shí)節(jié)育器可以部分或全部嵌入子宮肌壁甚至在穿透子宮壁后傷及臨近器官（如膀胱、直腸、乙狀結(jié)腸、闌尾、小腸、髂靜脈等或游離于盆腹腔內(nèi)［1，4，5，6］。IUD完全或部分侵蝕子宮肌壁導(dǎo)致子宮穿孔的發(fā)生率為0～1.3/1000［7］。IUD導(dǎo)致子宮穿孔可分為原發(fā)性及繼發(fā)性，其發(fā)生機(jī)制不同。原發(fā)性子宮穿孔發(fā)生于IUD植入即刻，其發(fā)生與操作者經(jīng)驗(yàn)及距上次生產(chǎn)的時(shí)間等多種因素相關(guān)［8～9］。繼發(fā)性子宮穿孔發(fā)生于IUD植入后的某個(gè)時(shí)刻，可能由于IUD壓迫導(dǎo)致子宮肌壁局部壞死、受侵蝕；或者是IUD做為“異物”引發(fā)子宮收縮；亦或是這二種因素共同作用導(dǎo)致［1，10］。

應(yīng)用超聲可以觀察并記錄到因子宮肌壁蠕動(dòng)而使子宮內(nèi)膜有規(guī)律地波浪式運(yùn)動(dòng)。在卵泡期以從宮底至宮頸方向的運(yùn)動(dòng)為主，這有助于清潔宮腔并形成病原體屏障；卵泡期末至黃體期以宮頸至宮底方向的運(yùn)動(dòng)為主，這種“宮頸-宮底”方向的運(yùn)動(dòng)被認(rèn)為是有利于推動(dòng)精子向輸卵管開口處移動(dòng)并有利于胚胎著床于宮腔上部。而在月經(jīng)期或孕期，子宮壁蠕動(dòng)形成“宮底-宮頸”方向的波浪式運(yùn)動(dòng)［11］。子宮肌壁的蠕動(dòng)也許是IUD位置下移并在妊娠期逐漸上移的原因。

Tracy Glass［10］等報(bào)道了一例在早孕期經(jīng)陰道超聲檢查位于子宮下段至宮頸內(nèi)口處的IUD（型號(hào)為：TCu 380A）到孕15周時(shí)移位至子宮底，并在孕20周時(shí)造成胎膜早破。引產(chǎn)后IUD無法取出。經(jīng)CT檢查發(fā)現(xiàn)IUD嵌入在子宮底部肌層內(nèi)并有部分IUD伸入腹腔。6周后腹腔鏡下取出時(shí)，IUD已造成小腸穿孔。

超聲檢查具有實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)、無放射性、可重復(fù)性好等優(yōu)勢(shì)，為觀察IUD的首選檢查方法［12］。與二維超聲相比，三維超聲檢查可以更準(zhǔn)確判斷宮內(nèi)節(jié)育器的大小、形態(tài)以及其位置。尤其在IUD位置異常時(shí)，二維超聲雖然可以顯示節(jié)育器的位置，而且但是不能完整顯示IUD于子宮腔的空間位置關(guān)系。如IUD僅小部分嵌入子宮肌壁，只有在三維超聲下才可顯示［12］。

在本例報(bào)道中，患者在早孕期檢查時(shí)節(jié)育器位于妊娠囊下方宮腔內(nèi)，至孕26周時(shí)節(jié)育器部分嵌入位于子宮前壁的胎盤下緣。經(jīng)腹部三維超聲可完整顯示節(jié)育器的形態(tài)及位置，并可測(cè)量節(jié)育器嵌入胎盤的深度?；颊哂?2周+7天來我院復(fù)查時(shí)節(jié)育器位置未發(fā)生變化。這個(gè)病例比較幸運(yùn)的是“V”形IUD二臂的尖端均嵌入胎盤實(shí)質(zhì)內(nèi)，沒有對(duì)胎兒造成影響，亦未造成子宮壁穿孔或子宮破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥。

雖然有觀點(diǎn)認(rèn)為一些含銅或含有左炔孕酮的宮內(nèi)節(jié)育器即使位置下移或偏轉(zhuǎn)依然可以起到避孕的作用，但是有作者建議發(fā)現(xiàn)節(jié)育器位置異常后應(yīng)及時(shí)取出［1，4］。

總之，置入宮內(nèi)節(jié)育器后應(yīng)按時(shí)復(fù)查，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)IUD位置異常。當(dāng)節(jié)育器位置異常時(shí)，建議盡早取出，以減少IUD對(duì)子宮肌壁的損傷及帶器妊娠的發(fā)生。常規(guī)使用二維超聲檢查發(fā)現(xiàn)帶器妊娠時(shí)，應(yīng)進(jìn)一步使用三維超聲檢查以更好的顯示節(jié)育器的形態(tài)及位置，評(píng)估IUD是否嵌入子宮肌壁或造成子宮穿孔。若選擇繼續(xù)妊娠，應(yīng)密切隨訪觀察節(jié)育器的位置變化。

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Case Report-intrauterine Device Embedded in Placenta

HOU Rui LI Ying ZHAO Jing LIU Yu-han Ultrasound Department， People’s Central Hospital of Si Ping City （Jilin Siping 136000）

The intrauterine devices （IUD） have been worldwide used as a safe， effective， economic， simple and reversible contraceptive method since 1965. Whereas IUD malposition and contraceptive failure may occur after IUD implantation. IUD follow-up prefer three-dimensional ultrasound examination. This case reported an intrauterine pregnancy occurred with malpositioned IUD， which gradually embedded into placenta while pregnancy progressed.

intrauterine devices （IUD）， IUD malposition， placenta

1006-6586（2016）05-0027-02

R711

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