劉亮

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卡維地洛和普萘洛爾對(duì)肝硬化胃底靜脈曲張HVPG的影響

劉亮

目的探討卡維地洛和普萘洛爾對(duì)肝硬化胃底靜脈曲張肝靜脈壓力梯度(HVPG)的影響。方法選取我院收治的60例肝硬化胃底靜脈曲張患者，隨機(jī)分為卡維地洛組與普萘洛爾組，對(duì)比分析兩組患者治療前后HVPG的影響。結(jié)果治療前兩組患者在肝靜脈契壓(WHVP)、游離肝靜脈壓(FHVP)、HVPG、平均動(dòng)脈壓(MAP)指標(biāo)上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。治療后卡維地洛組WHVP、HVPG、MAP均明顯低于普萘洛爾組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。結(jié)論對(duì)于肝硬化食管胃底靜脈曲張的患者，卡維地洛能更有效地降低門靜脈壓力。

卡維地洛；普萘洛爾；肝硬化；胃底靜脈曲張

肝硬化在世界范圍內(nèi)的年發(fā)病率大約為2.5‰～40‰。在我國(guó)，病毒性肝炎的發(fā)病率大約為10‰，肝硬化的年發(fā)病率為1.7‰[1]。門靜脈高壓是肝硬化常見的并發(fā)癥，當(dāng)門靜脈壓力高于12 mmHg時(shí)食管胃底靜脈曲張破裂出血的概率增大，其死亡率高達(dá)30%～50%，預(yù)后極差。因此，能安全、有效地治療門靜脈高壓對(duì)肝硬化患者意義重大。目前臨床上常用的治療方法包括藥物治療和手術(shù)治療，手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)性高且術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，使許多患者無(wú)法承受，藥物治療同樣可以達(dá)到降低門靜脈壓力及改善肝功能的目的，且更經(jīng)濟(jì)、更安全，因此患者多選擇后者。目前臨床上常用以普萘洛爾為代表的β受體阻滯劑為主，但其禁忌癥較多且部分患者會(huì)出現(xiàn)全身器官缺血等癥狀，臨床上急需另外一種更加安全有效的藥物替換?？ňS地洛作為第3代β受體阻滯劑能夠有效降低門靜脈壓力且極少出現(xiàn)水鈉潴留等現(xiàn)象。本研究對(duì)以上兩種藥物進(jìn)行了對(duì)比，所得結(jié)論現(xiàn)報(bào)道如下。

資料和方法

一、一般資料

選取我院2013年1月至2014年12月收治的60例肝硬化胃底靜脈曲張患者。所有患者診斷根據(jù)既往肝臟活檢結(jié)果、超聲檢查以及臨床免疫生化檢查結(jié)果確診為肝硬化，同時(shí)均經(jīng)胃鏡明確診斷胃底食管靜脈曲張。所有患者均患有門靜脈高壓癥，及HVPG>12 mmHg。將患者采用隨機(jī)數(shù)字法分為卡維地洛組與普萘洛爾組，其中卡維地洛組30例，男20例、女10例，年齡33～78歲，平均(54.1±6.8)歲，Child-Pugh分級(jí)：A級(jí)13例、B級(jí)10例、C級(jí)7例，既往病史：乙型肝炎或丙型肝炎感染15例、曾胃底靜脈曲張出血8例、腹水10例。普萘洛爾組30例，男21例、女9例，年齡35～75歲，平均(55.2±7.1)歲，Child-Pugh分級(jí)：A級(jí)12例，B級(jí)10例、C級(jí)8例，既往病史：曾胃底靜脈曲張出血7例、乙型肝炎或丙型肝炎感染16例、腹水11例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

二、方法

(一)治療方法卡維地洛組：服用卡維地洛(山東齊魯制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20020547)初始劑量為6.25 mg/次，1次/d；1周后調(diào)整為12.5 mg/次，1次/d，療程為2月。每?jī)芍軠y(cè)定肝功能，每日監(jiān)測(cè)心率、血壓，密切觀察患者在治療過程中是否出現(xiàn)嚴(yán)重副反應(yīng)。

普萘洛爾組：服用普萘洛爾(東北制藥總廠，國(guó)藥準(zhǔn)字H21021826)20 mg/次， 2 次/d 口服，其余治療同上。

(二)觀察指標(biāo)主要測(cè)定兩組患者療程前后的HVPG，采用Seldinger技術(shù)穿刺，取右側(cè)頸內(nèi)靜脈為穿刺點(diǎn)，并置入7F的球囊導(dǎo)管，測(cè)定WHVP，F(xiàn)HVP，HVPG=WHVP與FHVP的差值，MAP由心電監(jiān)護(hù)讀取。

(三)統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)研究結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，將檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)設(shè)為a=0.05，P<0.05時(shí)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)　　果

一、兩組患者治療前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的比較

治療前兩組患者在WHVP、FHVP、HVPG、MAP指標(biāo)上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后卡維地洛組WHVP、HVPG、MAP均明顯低于普萘洛爾組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。具體結(jié)果如表1。

表1　兩組患者治療前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的比較

注：#表明兩組比較P>0.05，*表明兩組比較P<0.05

二、不良反應(yīng)觀察結(jié)果

卡維地洛組發(fā)生頭暈1例，普萘洛爾組發(fā)生頭痛1例、腹脹1例。以上患者癥狀較輕，未給予特殊治療，臥床休息后癥狀均自行緩解。

討　　論

門靜脈的作用是收集脾靜脈回流的血液然后輸送至肝臟，經(jīng)肝臟循環(huán)后再輸送至其他器官。門靜脈高壓是指門靜脈壓力高于10 mmHg[2]，門靜脈高壓狀態(tài)下門靜脈血液流出會(huì)受到一定的阻滯，血流速度也會(huì)同時(shí)受到影響而減緩，門靜脈系統(tǒng)高動(dòng)力血流狀態(tài)和門靜脈血流量持續(xù)增多是門靜脈高壓形成的主要原因[3]。門靜脈高壓的臨床表現(xiàn)主要有腹水、脾功能亢進(jìn)以及食管胃底靜脈曲張及其破裂出血等，其中食管胃底靜脈曲張及其破裂出血是常見的消化系統(tǒng)疾病之一，其死亡率也非常高。HVPG是肝靜脈壓力梯度，是WHVP與FHVP的差值，是表達(dá)門靜脈壓力的最佳指標(biāo)，HVPG與患者病程狀態(tài)密切相關(guān)，食管靜脈曲張常出現(xiàn)在HVPG高于10 mmHg時(shí)，而當(dāng)HVPG高于12 mmHg患者發(fā)生食管胃底靜脈曲張破裂出血的概率增大，所以在治療肝硬化患者門靜脈高壓癥中早期降低HVPG意義重大，解除患者門靜脈系統(tǒng)內(nèi)的高動(dòng)力循環(huán)對(duì)患者預(yù)后意義重大，既往研究表明HVPG應(yīng)降低12 mmHg或降低基線的20%才有臨床意義[4-5]。

目前臨床中主要用的以普萘洛爾為β受體阻滯劑為主，大量臨床研究表明，長(zhǎng)期應(yīng)用普萘洛爾，僅有大約40%的患者其門靜脈壓力能降低到12 mmHg以下，并且會(huì)導(dǎo)致患者心率減慢，出現(xiàn)頭暈、頭痛、乏力、腹脹等癥狀[6]?？ňS地洛是第三代β受體阻滯劑，β1、β2、α1受體均具有拮抗效應(yīng)[7]，極強(qiáng)的抗氧化損傷、抗纖維化作用、抗自由基等其他多種功能，在臨床中廣泛應(yīng)用于心力衰竭、冠心病等疾病治療中，從本研究結(jié)果中可看出，兩組患者在經(jīng)過兩個(gè)月的治療后，卡維地洛組WHVP、HVPG、MAP均明顯低于普萘洛爾組(P<0.05)，表明卡維地洛對(duì)門靜脈高壓有明顯的降壓作用，短期應(yīng)用卡維地洛降低肝硬化患者HVPG的效果明顯優(yōu)于普萘洛爾?？ňS地洛作用于患者的心臟β1受體，阻滯β1受體關(guān)聯(lián)的心臟活動(dòng)，從而有效控制心率以及心輸出量，以控制心輸出量來達(dá)到降低內(nèi)臟血容量的目的，從而直接降低門靜脈血流量以及壓力，同時(shí)還能阻滯內(nèi)臟血管的β2受體，使得內(nèi)臟血管在藥物作用時(shí)產(chǎn)生收縮作用，從而控制進(jìn)入內(nèi)臟的血容量，還能減少側(cè)支循環(huán)阻力，從而達(dá)到控制門靜脈系統(tǒng)壓力緩解門靜脈高壓的作用。同時(shí)多項(xiàng)研究表明卡維地洛能夠作用于肝臟肝星狀細(xì)胞，肝星狀細(xì)胞在調(diào)節(jié)肝竇阻力以及微循環(huán)具有重要作用[8]，卡維地洛活化肝星狀細(xì)胞后，內(nèi)皮素、血管緊張素及生長(zhǎng)抑素等多種血管活性物質(zhì)分泌增加[9-10]，從而起到降低門靜脈血容量、血管張力的作用?？ňS地洛還可以抑制P65的表達(dá)，調(diào)控肝臟纖維化過程，P65與P50組成的異源二聚體是NF-κB(核轉(zhuǎn)錄因子)，NF-κB是一種具有轉(zhuǎn)錄激活功能的蛋白質(zhì)，參與肝臟纖維化過程。多項(xiàng)研究表明卡維地洛可以使體內(nèi)游離脂肪酸含量降低，減少脂質(zhì)氧化物在體內(nèi)的蓄積，對(duì)肝臟組織產(chǎn)生保護(hù)作用減少肝組織纖維化。

本研究表明，卡維地洛用于治療門靜脈高壓癥安全有效，能夠有效降低肝硬化患者HVPG，其作用效果強(qiáng)于普萘洛爾，為臨床提供了一種新的治療方法。本實(shí)驗(yàn)研究因?yàn)闀r(shí)間短、樣本量較小，兩組患者的不良反應(yīng)觀察不明顯，對(duì)于其遠(yuǎn)期應(yīng)用效果，需進(jìn)一步深入研究。

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(本文編輯：易玲)

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