石曉云，高金寶，李建英，趙素芳，牛亞娟

(河北省石家莊市第三醫(yī)院手足外科，河北 石家莊 050011)

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醫(yī)護(hù)一體化模式結(jié)合快速康復(fù)理念在踝部骨折術(shù)后患者管理中的效果研究

石曉云，高金寶，李建英，趙素芳，牛亞娟

(河北省石家莊市第三醫(yī)院手足外科，河北 石家莊 050011)

目的觀察醫(yī)護(hù)一體化模式結(jié)合快速康復(fù)理念加速踝部骨折術(shù)后患者生理、心理恢復(fù)的治療效果。方法將踝部骨折患者71例分為試驗組36例和對照組35例。試驗組在醫(yī)護(hù)一體化模式結(jié)合快速康復(fù)理念指導(dǎo)下對患者實施治療護(hù)理；對照組實施傳統(tǒng)的醫(yī)生、護(hù)士分別獨立查房、治療和護(hù)理。比較2組術(shù)后蛋白值達(dá)到正常時間，尿管留置時間，術(shù)后第1次下地活動時間，術(shù)后住院時間，醫(yī)生、護(hù)士、患者滿意度以及各種并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果試驗組術(shù)后營養(yǎng)恢復(fù)正常時間、尿管留置時間、術(shù)后第1次下地活動時間、術(shù)后住院時間均明顯短于對照組，術(shù)后患者滿意度、護(hù)士滿意度、醫(yī)生滿意度均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。2組術(shù)后切口感染、尿潴留、踝關(guān)節(jié)僵硬發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論運用醫(yī)護(hù)一體化模式結(jié)合快速康復(fù)理念在踝部骨折術(shù)后患者管理中具有明顯效果。

踝關(guān)節(jié)；骨折；康復(fù)護(hù)理doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2016.10.023

近年來，快速康復(fù)在骨科圍手術(shù)期的應(yīng)用已經(jīng)證實可快速、有效地緩解術(shù)后患者生理、心理方面的不適感，加速康復(fù)，縮短住院時間。醫(yī)生護(hù)士的合作模式為:醫(yī)護(hù)間的一種可信度極高的協(xié)作過程，醫(yī)生護(hù)士都認(rèn)同對方的行為和責(zé)任[1]，能實現(xiàn)利益的共同化，有共同的奮斗目標(biāo)[2]?？焖倏祻?fù)指南的核心就是快速康復(fù)[3-4]，即將多學(xué)科的醫(yī)生、護(hù)士、麻醉師、理療師、營養(yǎng)師等整合在一起，形成一個整體，為特定的患者實施個體定制的醫(yī)療護(hù)理計劃。我科在已經(jīng)開展的醫(yī)護(hù)一體化模式基礎(chǔ)上結(jié)合快速康復(fù)理念的指導(dǎo)，采取隨機對照研究的方法觀察其對踝部骨折術(shù)后患者的影響，報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2015年3—12月在河北省石家莊市第三醫(yī)院手足外科住院的行踝部骨折切開內(nèi)固定術(shù)的踝部骨折患者71例，按照住院號尾號的奇偶分為試驗組36例和對照組35例。試驗組男性19例，女性17例，年齡22～47歲，平均(36.0±8.5)歲；對照組男性17例，女性18例，年齡23～47歲，平均(37.0±8.4)歲。2組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：首次接受踝部骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，麻醉方式為腰麻，由足踝外科同一小組醫(yī)生手術(shù)，術(shù)中證實骨折對位良好、內(nèi)固定牢固，術(shù)后攝X線片顯示骨折端內(nèi)固定位置滿意。排除標(biāo)準(zhǔn)：踝部骨折伴有嚴(yán)重心、肺疾患者，肝臟、腦功能及腎臟疾患者，神經(jīng)系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾患者，術(shù)前嚴(yán)重營養(yǎng)不良者，對快速康復(fù)方案有禁忌證者。

1.2方法對照組按照傳統(tǒng)責(zé)任制護(hù)理模式[5]對踝部骨折術(shù)后患者進(jìn)行治療和護(hù)理，每日晨及晚間，醫(yī)生和護(hù)士分別查房，分別制定治療和護(hù)理計劃并各自落實計劃，如術(shù)后禁食禁水6 h，6 h后進(jìn)普食，術(shù)后絕對臥床，患肢高于或略高于心臟水平，保持膝關(guān)節(jié)屈曲20～30 °[6]，術(shù)后麻醉恢復(fù)后行患肢跖趾關(guān)節(jié)和趾間關(guān)節(jié)活動，術(shù)后6～8周去除外固定后在醫(yī)生允許下地活動等。試驗組醫(yī)生護(hù)士在每日晨及晚間共同進(jìn)行床頭查體，并交接患者病情變化情況，按照患者的需要由醫(yī)生提出治療方案，護(hù)士提出護(hù)理方案，共同決策，確定當(dāng)日治療和護(hù)理計劃并實施[7]。醫(yī)護(hù)一體化的查房能夠使護(hù)士更加注重學(xué)習(xí)[8]，以提高自身對醫(yī)療的迎合度，更容易發(fā)現(xiàn)患者潛在的危險因素并及時與同組醫(yī)生溝通，以最早期的發(fā)現(xiàn)來應(yīng)對可能出現(xiàn)的或已經(jīng)出現(xiàn)的問題。醫(yī)護(hù)一體化就是醫(yī)生和護(hù)士共同對患者進(jìn)行評估、診斷、計劃、實施的過程[9]。試驗組實施醫(yī)護(hù)一體化模式結(jié)合快速康復(fù)理念指導(dǎo)的治療和護(hù)理，實現(xiàn)了醫(yī)生和護(hù)士的捆綁，對術(shù)后患者實施查房、制定康復(fù)計劃，術(shù)后6 h即可飲水，無嗆咳、惡心等不適患者可進(jìn)清淡易消化流質(zhì)飲食[10]。早期進(jìn)食最大的優(yōu)點就是可以促進(jìn)營養(yǎng)狀況的恢復(fù)，使機體處于最佳的恢復(fù)狀態(tài)，大大降低術(shù)后切口感染的風(fēng)險；術(shù)后8 h可在醫(yī)生或護(hù)士的指導(dǎo)下進(jìn)行四肢遠(yuǎn)端的跖屈背伸活動、床上平行移動，術(shù)后1 d在護(hù)士協(xié)助下下床活動[11]，以最快速度恢復(fù)自理能力，避免踝關(guān)節(jié)僵硬等一系列并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后患者無導(dǎo)尿管及手術(shù)引流管牽絆也可以規(guī)避尿潴留、泌尿系感染帶來的煩惱，可以毫無顧慮的下地活動。有效的疼痛管理也可幫助患者快速下地活動，如目前較為提倡的多模式鎮(zhèn)痛法[12]，包括口服鎮(zhèn)痛藥、局部神經(jīng)阻滯、冰敷、切口浸潤等方法，這些方法的應(yīng)用使患者不受疼痛的困擾，能積極主動地配合醫(yī)生護(hù)士的治療和護(hù)理。

調(diào)查于2018年3月24日～4月4日在云南大學(xué)校本部國際學(xué)院門口及網(wǎng)絡(luò)上采取隨機抽樣的方法進(jìn)行，并針對個別留學(xué)生，圍繞“家鄉(xiāng)與昆明的異同點”、“對云大/昆明喜歡或討厭的地方”、“畢業(yè)后的打算”3個問題進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式交流訪談。共發(fā)放120份問卷，回收107份問卷，整理后獲得有效問卷102份，有效回收率為85%。

2.12組術(shù)后恢復(fù)情況比較試驗組術(shù)后營養(yǎng)恢復(fù)正常時間、尿管留置時間、術(shù)后第1次下地活動時間、術(shù)后住院時間均明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料比較采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

踝部骨折雖看似對患者的創(chuàng)傷小，其實不然，骨折術(shù)后長期臥床、營養(yǎng)不良造成切口感染尤其是關(guān)節(jié)僵硬等均給患者帶來身、心的雙重打擊，造成不可磨滅的陰影，故在踝部骨折患者中運用醫(yī)護(hù)一體化模式結(jié)合快速康復(fù)理念指導(dǎo)對術(shù)后患者的快速康復(fù)具有重要的臨床意義。醫(yī)護(hù)一體化模式明確了護(hù)士職責(zé)，符合優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)內(nèi)涵，將以往醫(yī)護(hù)“從屬模式”變?yōu)榛パa模式[13-14]，以患者為中心，在確?；颊甙踩那疤嵯拢偈贯t(yī)護(hù)之間高質(zhì)量協(xié)作，拓展了護(hù)士執(zhí)業(yè)范疇，護(hù)士再不是被動的執(zhí)行醫(yī)囑，而是主動與醫(yī)生捆綁在一起，共同協(xié)商制定具有個性化的治療護(hù)理計劃并實施，這一點與快速康復(fù)外科理念完全契合。在踝部骨折術(shù)后實施醫(yī)護(hù)一體化的健康教育模式[15]，利用各種方式如多媒體[16]、三維影像、微信群等尋求患者可以接受、醫(yī)生護(hù)士也認(rèn)可的醫(yī)、護(hù)、患一體化健康教育新模式，是對醫(yī)護(hù)一體化以及快速康復(fù)理念的最好表達(dá)。醫(yī)生護(hù)士采用統(tǒng)一的思路和表達(dá)方式進(jìn)行健康教育，使患者和家屬接受來自不同的人但是相同的健康教育信息，也減少了由于給患者解釋不統(tǒng)一帶來的不必要的醫(yī)患糾紛隱患[17]。

2　結(jié)　　果

1.3觀察指標(biāo)比較2組術(shù)后尿道感染、尿儲留、踝關(guān)節(jié)僵硬情況，患者滿意度、護(hù)士滿意度、醫(yī)生滿意度，術(shù)后營養(yǎng)恢復(fù)正常時間、尿管留置時間、術(shù)后第1次下動活動時間及術(shù)后住院時間。

2.22組術(shù)后滿意度比較試驗組術(shù)后患者滿意度、護(hù)士滿意度、醫(yī)生滿意度均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

（1）建設(shè)單位當(dāng)面。建設(shè)單位就是建筑項目的投資者，即業(yè)主。綠色建筑工程造價的成本預(yù)估是業(yè)主編寫項目書和可研報告的重要依據(jù)，可以為業(yè)主提供科學(xué)的決策參考。業(yè)主在了解成本預(yù)估后可以對收益情況進(jìn)行綜合分析，如果這個建設(shè)項目收益情況較好，業(yè)主則會投資該項目。若收益情況不樂觀，則會直接影響業(yè)主決定是否對該項目進(jìn)行投資。此外，工程造價預(yù)估還可以督促業(yè)主對項目的施工進(jìn)度進(jìn)行管理和調(diào)整，嚴(yán)格控制在工程建造階段的額各項成本。

2.32組并發(fā)癥比較2組術(shù)后切口感染、尿儲留、踝關(guān)節(jié)僵硬發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

組別例數(shù)蛋白達(dá)到正常值時間尿管留置時間術(shù)后第1次下地活動時間術(shù)后住院時間對照組355.26±1.531.74±0.661.13±0.389.20±5.07試驗組363.96±1.531.38±0.430.88±0.357.63±2.02t3.4442.7312.8853.234P0.0010.0080.0050.018

表2　2組術(shù)后滿意度比較　(例數(shù)，%)

表3　2組術(shù)后并發(fā)癥比較　(例數(shù)，%)

3　討　　論

玉米膜下滴灌技術(shù)對玉米生育期有提前作用，對品種熟性不能要求過早，應(yīng)選用比當(dāng)?shù)卣Ｔ耘嗥贩N生育期長7～10d左右、生育期相對較長的品種，以發(fā)揮其增產(chǎn)潛力，突出高產(chǎn)特性。

有研究報道，骨科術(shù)后患者的營養(yǎng)不良現(xiàn)患率高于術(shù)前，因為手術(shù)給患者帶來的機體創(chuàng)傷很大，并且術(shù)后恢復(fù)期時間較長，阻礙進(jìn)食及營養(yǎng)的吸收，故導(dǎo)致患者術(shù)后營養(yǎng)不良發(fā)生率很高[18]。藉此原因，我科醫(yī)護(hù)團(tuán)隊協(xié)同商討后確定將患者的血白蛋白值作為評價患者營養(yǎng)的標(biāo)準(zhǔn)，并將患者術(shù)前入院時的白蛋白值與術(shù)后1、3、5 d進(jìn)行對比，以獲得患者營養(yǎng)狀況的準(zhǔn)確曲線，通過收集到的資料發(fā)現(xiàn)，試驗組白蛋白的數(shù)值曲線沒有明顯的變化，而對照組白蛋白值曲線波動比較大，得出的結(jié)論就是踝部骨折手術(shù)會對患者的營養(yǎng)狀況造成比較嚴(yán)重的影響。Ansari等[19]稱快速康復(fù)之所以前景光明，是因為它可以通過多種渠道使患者各功能器官盡快地恢復(fù)正常，同時改善患者的營養(yǎng)狀況，減少并發(fā)癥的發(fā)生，減少患者的不良感受，縮短患者的住院時間。為了改善患者的預(yù)后，我科摒棄了傳統(tǒng)的醫(yī)療護(hù)理措施，如術(shù)前禁食12 h和禁飲6 h的原則(已沿用多年)、術(shù)后絕對臥床至拆線、術(shù)后6 h進(jìn)流食和次日進(jìn)普食、拆線前在床上活動上肢及患肢膝關(guān)節(jié)等。取而代之的是目前廣為推崇的快速康復(fù)理念，在術(shù)前6 h禁食固體食物，術(shù)前2 h禁食流質(zhì)食物或術(shù)前3 h飲用碳酸飲料以幫助患者抵抗術(shù)后的饑餓感及對手術(shù)的耐受，降低術(shù)中機體的應(yīng)激反應(yīng)，有效管理術(shù)后胰島素分泌，這些均有利于術(shù)后切口的愈合和機體的恢復(fù)。并且快速康復(fù)理念主張術(shù)后在有效鎮(zhèn)痛的前提下鼓勵患者早期下地活動，避免泌尿系感染、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥的發(fā)生。快速康復(fù)理念倡導(dǎo)多種模式的鎮(zhèn)痛方法，比較常用的有硬膜外注射鎮(zhèn)痛藥、口服藥物鎮(zhèn)痛、患者自控法、區(qū)域神經(jīng)組滯麻醉法、物理止痛、心理暗示法等。但是應(yīng)用口服鎮(zhèn)痛藥時一定要避免使用阿片類藥物，因為阿片類藥物會誘發(fā)惡心、嘔吐、昏睡、低血壓等并發(fā)癥。骨科術(shù)后疼痛的管理應(yīng)在快速康復(fù)理念指導(dǎo)下，由醫(yī)生、護(hù)士、麻醉師共同參與管理，以獲得最滿意的鎮(zhèn)痛效果，鼓勵患者在無痛的環(huán)境下早期活動，盡快恢復(fù)機體功能。術(shù)后切口的管理也同樣依賴于醫(yī)生、護(hù)士的協(xié)力合作，基于對患者營養(yǎng)、疼痛等術(shù)后不良因素的干預(yù)，可讓患者早期下地活動，在關(guān)注其他并發(fā)癥的同時，也不能忽視對切口預(yù)后的評估，為患者制定個性化的切口換藥計劃并予以實施，成功幫助患者以最快的速度達(dá)到全面康復(fù)。

本研究接受醫(yī)護(hù)一體化模式結(jié)合快速康復(fù)理念指導(dǎo)的試驗組，術(shù)后康復(fù)速度和效果明顯快于和優(yōu)于對照組，患者滿意度、護(hù)士滿意度、醫(yī)生滿意度也明顯高于對照組。

1997年，河北華雨與中國農(nóng)機研究院合作，開創(chuàng)了大型電動噴灌機事業(yè)，逐步形成年產(chǎn)1000臺套的生產(chǎn)能力。2012年創(chuàng)建了齊齊哈爾華雨機械制造有限公司，新增年產(chǎn)1500臺套的生產(chǎn)能力。公司先后完成國家“九五”攻關(guān)項目DPP平移式噴灌機、DYP系列電動圓形噴灌機等多項重大科技攻關(guān)項目。其中“DYP系列電動圓形噴灌機”已列入國家支持推廣產(chǎn)品及各省補貼產(chǎn)品目錄。

綜上所述，在踝部骨折術(shù)后患者中應(yīng)用醫(yī)護(hù)一體化模式結(jié)合快速康復(fù)理念指導(dǎo)，可以加速術(shù)后患者康復(fù)的速度，有效地改善患者的生活質(zhì)量和住院舒適度，促進(jìn)術(shù)后營養(yǎng)恢復(fù)，預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬等一系列并發(fā)癥的發(fā)生，值得在骨科推廣應(yīng)用。

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(本文編輯：趙麗潔)

·論著·

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1007-3205(2016)10-1025-04

2015-11-23；

2016-03-18

邢臺市科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展指導(dǎo)計劃(2014ZC159)

常征(1978-)，女，河北秦皇島人，河北省邢臺市人民醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，從事婦產(chǎn)科疾病診治研究。