王 楠，覃 倩

（北京積水潭醫(yī)院，北京 100035）

不同鎮(zhèn)痛模式對兒童骨科矯形術(shù)后早期鎮(zhèn)痛效果的觀察

王 楠，覃 倩

（北京積水潭醫(yī)院，北京 100035）

兒童；骨科矯形；術(shù)后疼痛；鎮(zhèn)痛；護(hù)理干預(yù)

疼痛是一種不愉快的經(jīng)歷與感受，與實(shí)際的或潛在的組織損傷有關(guān)，已成為繼體溫、脈搏、呼吸、血壓之后的第五大生命體征［1-2］。過去對兒童疼痛的認(rèn)識(shí)存在很多誤區(qū)，認(rèn)為沒必要采取措施預(yù)防和治療，最近發(fā)現(xiàn)早在新生兒期痛覺就可通過皮膚傳入大腦皮層并產(chǎn)生記憶，兒童會(huì)因此形成痛苦經(jīng)歷而拒絕再次就醫(yī)。因此，重視兒童疼痛管理對提高其生活質(zhì)量具有重要意義［3-4］。小兒百服寧是非甾體類消炎藥中最常用于兒童鎮(zhèn)痛的藥物，其主要成分為對乙酰氨基酚［5］。曲馬多為非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥，常用于兒童術(shù)后中重度疼痛的控制［6］。有研究表明，單一使用對乙酰氨基酚鎮(zhèn)痛效果較弱［7］。另有研究顯示，對乙酰氨基酚和曲馬多具有協(xié)同效應(yīng)［8-9］。近年來多模式鎮(zhèn)痛治療越來越多地用于兒童疼痛管理。研究采用對乙酰氨基酚（小兒百服寧）聯(lián)合曲馬多的鎮(zhèn)痛模式，探討不同給藥形式（即按需鎮(zhèn)痛與按時(shí)+按需鎮(zhèn)痛）在學(xué)齡期兒童骨科矯形術(shù)后疼痛管理中的應(yīng)用效果，以期為臨床提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象 采用方便抽樣的方法選取2014年11月—2015年10月收治于北京積水潭醫(yī)院兒骨科行髖、膝、足踝矯形手術(shù)的7歲以上的學(xué)齡期患兒140例（均經(jīng)影像學(xué)明確診斷）。其中，男57例，女83例；年齡8～12歲，平均年齡（10.63±1.77）歲，術(shù)后均未使用鎮(zhèn)痛泵。以病區(qū)為單位，將收治于新北一小兒骨科病區(qū)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患兒設(shè)為對照組，將南一小兒骨科病區(qū)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患兒設(shè)為觀察組，兩組患兒各70例。手術(shù)分級(jí)參照2012版小兒外科手術(shù)分級(jí)目錄執(zhí)行。兩組患兒年齡、性別、手術(shù)分級(jí)等基本情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。詳見表1。

1.2 方法 手術(shù)麻醉方式均為全身麻醉，選用對乙酰氨基酚（小兒百服寧）聯(lián)合曲馬多進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛，用藥劑量采用相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道中推薦的藥物劑量，并嚴(yán)格遵守藥品說明書中的用藥原則。術(shù)后觀察組采取按時(shí)+按需鎮(zhèn)痛模式，對照組采取常規(guī)的按需鎮(zhèn)痛模式，兩組均配合非藥物護(hù)理干預(yù)。所有醫(yī)囑均由患兒主管醫(yī)師開具，所有操作均在患兒家長監(jiān)護(hù)下進(jìn)行。

1.2.1 疼痛評(píng)估 采用臨床上較為通用的視覺模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）［10］，0～10分代表不同程度的疼痛，0分為無痛，10分為劇痛。使用帶刻度的可滑動(dòng)游標(biāo)，讓患兒面對無刻度一面，將游標(biāo)放在最能代表當(dāng)時(shí)疼痛的位置，由護(hù)士記錄刻度值進(jìn)行VAS評(píng)分。

1.2.2 鎮(zhèn)痛模式 ①按時(shí)+按需鎮(zhèn)痛：術(shù)后6 h、12 h及18 h時(shí)各查房1次，進(jìn)行VAS評(píng)分，均給予小兒百服寧10～15 mg/kg口服。對給藥后30 min仍主訴疼痛的患兒重復(fù)進(jìn)行VAS評(píng)分，評(píng)分＞4分者聯(lián)合使用曲馬多1～2 mg/kg肌內(nèi)注射，并在給藥后30 min時(shí)再次行VAS評(píng)分。曲馬多最小間隔12 h可再次給藥。②按需鎮(zhèn)痛：術(shù)后6 h時(shí)進(jìn)行VAS評(píng)分，對評(píng)分＞4分者給予一次小兒百服寧10～15 mg/kg口服，之后不再使用。于術(shù)后6.5 h開始，每6 h查房1次，對主訴疼痛的患兒進(jìn)行VAS評(píng)分，評(píng)分＞4分者給予曲馬多1～2 mg/kg肌內(nèi)注射，并在給藥后30 min時(shí)再次VAS評(píng)分。曲馬多最小間隔12 h可再次給藥。

1.2.3 非藥物干預(yù) 兩組患兒均結(jié)合非藥物干預(yù)措施予緩解疼痛，具體方法如下［11-13］。①耐心傾聽患兒主訴。加強(qiáng)溝通，鼓勵(lì)其表達(dá)疼痛并尋找原因。②言語暗示。使用安慰誘導(dǎo)性語言，減輕患兒焦慮、恐懼情緒，改善其心理狀態(tài)。③分散注意力。病室內(nèi)播放動(dòng)畫片、音樂等，并在溝通中有意識(shí)地與患兒講笑話，分散其注意力。④疼痛知識(shí)宣教。告知患兒疼痛是術(shù)后的正常反應(yīng)，教會(huì)患兒疼痛自我控制的方法，如深呼吸、聽音樂等，并教會(huì)患兒在活動(dòng)、咳嗽時(shí)保護(hù)傷口。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患兒術(shù)后6 h及術(shù)后24 h的VAS評(píng)分，同時(shí)記錄術(shù)后24 h內(nèi)患兒主訴疼痛時(shí)以及每次使用曲馬多后30 min時(shí)的VAS評(píng)分。記錄兩組患兒主訴疼痛的例次以及評(píng)分出現(xiàn)中度以上疼痛（即各次VAS評(píng)分＞4）的例次，記錄兩組曲馬多使用的例次。觀察并記錄每次查房時(shí)兩組患兒發(fā)生不良反應(yīng)（包括胃腸道出血、惡心/嘔吐和腹脹）的例數(shù)，計(jì)算術(shù)后24 h內(nèi)各不良反應(yīng)的發(fā)生率及總體發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 全部數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0分析處理，計(jì)量數(shù)據(jù)以±s表示，用t檢驗(yàn)和秩和檢驗(yàn)進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒術(shù)后24 h內(nèi)VAS評(píng)分及曲馬多使用情況比較 對照組70例患兒術(shù)后6 h VAS評(píng)分均＞4分，故兩組患兒術(shù)后6 h時(shí)均給予了小兒百服寧鎮(zhèn)痛。相關(guān)記錄顯示，術(shù)后24 h內(nèi)患兒主訴疼痛的例次隨著時(shí)間的推移呈減少趨勢。兩組患者24 h內(nèi)VAS評(píng)分情況及曲馬多使用情況比較詳見表2。

2.2 兩組患兒術(shù)后24 h內(nèi)不良反應(yīng)平均發(fā)生例次比較 見表3。

表1 兩組患兒一般資料比較

表2 兩組患兒術(shù)后24 h內(nèi)VAS評(píng)分及曲馬多使用情況比較

表3 兩組患兒術(shù)后24 h內(nèi)不良反應(yīng)平均發(fā)生例次比較（±s）

表3 兩組患兒術(shù)后24 h內(nèi)不良反應(yīng)平均發(fā)生例次比較（±s）

組別 n 惡心嘔吐腹脹觀察組703.67±4.734.33±2.52對照組706.0±2.008.67±1.53 t值-0.559-2.550 P值0.6060.063

3 討論

3.1 聯(lián)合鎮(zhèn)痛在兒骨科術(shù)后鎮(zhèn)痛管理中的作用 近年來隨著對兒童疼痛認(rèn)識(shí)的更新，如何規(guī)范、有效地管理疼痛，已成為兒童術(shù)后鎮(zhèn)痛的一大熱點(diǎn)，多模式鎮(zhèn)痛治療也越來越多地用于兒童疼痛管理［8-9，14］。在常見的疼痛強(qiáng)度評(píng)估中，骨科矯形手術(shù)的術(shù)后疼痛級(jí)別較高，疼痛多發(fā)生在術(shù)后1～3 d，以麻醉藥物作用消失后的24 h內(nèi)最為劇烈［15］。故研究重點(diǎn)分析術(shù)后24 h內(nèi)的疼痛評(píng)分情況。小兒百服寧主要成分為對乙酰氨基酚，是非甾體消炎藥中最常用于兒童鎮(zhèn)痛的藥物［5］。有研究表明，對乙酰氨基酚血藥濃度最高值出現(xiàn)在口服藥物后30～60 min，隨之可出現(xiàn)最大鎮(zhèn)痛效果。曲馬多為非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥，具有阿片樣和單胺能雙重作用，效果近似嗎啡，但嚴(yán)重的不良反應(yīng)少，常用于兒童術(shù)后中重度疼痛的控制［6，9］。有文獻(xiàn)報(bào)道，口服曲馬多后10～20 min起效，25～35 min達(dá)峰值，作用可維持4～8 h［14］。Eva等［7］將曲馬多歸為弱阿片類鎮(zhèn)痛藥物，建議：對乙酰氨基酚用于兒童術(shù)后長期鎮(zhèn)痛治療的口服劑量為15 mg/kg，4次/d，曲馬多用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的靜滴或口服劑量為1～2 mg/kg，3次/d，但單一使用上述兩種藥物的鎮(zhèn)痛效果均較弱；同時(shí)認(rèn)為，在腹部外科、胸外科、矯形外科和泌尿外科手術(shù)后，聯(lián)合使用對乙酰氨基酚等非甾體類消炎藥可以減少阿片類藥物使用劑量，亦可使術(shù)后疼痛管理更加安全有效。另有研究顯示，對乙酰氨基酚與曲馬多具有協(xié)同效應(yīng)［15］。因此研究選擇小兒百服寧聯(lián)合曲馬多的聯(lián)合鎮(zhèn)痛模式，探討不同給藥時(shí)間及給藥方式對于緩解患兒術(shù)后疼痛的效果。

3.2 不同鎮(zhèn)痛模式鎮(zhèn)痛效果比較 結(jié)果顯示，兩組患兒術(shù)后24 h內(nèi)主訴疼痛的例次及曲馬多使用的例次均無明顯差異（P均＞0.05）。提示在術(shù)后第1天的患兒疼痛管理中，按時(shí)+按需鎮(zhèn)痛模式在減少中度以上疼痛發(fā)生頻次方面的作用并不比傳統(tǒng)按需鎮(zhèn)痛模式有明顯優(yōu)勢。而從鎮(zhèn)痛藥物使用數(shù)量上看，前者反而比后者用量大，短時(shí)間內(nèi)產(chǎn)生藥物依賴、藥品耐受及不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)更大。但研究亦顯示，兩組患兒術(shù)后24 h的疼痛程度均低于術(shù)后6 h，且觀察組術(shù)后24 h的 VAS評(píng)分明顯低于對照組，兩組術(shù)后6 h與24 h的VAS評(píng)分差值存在顯著差異（P＜0.05）。提示按時(shí)+按需鎮(zhèn)痛模式在術(shù)后24 h內(nèi)對患兒疼痛程度的減輕作用明顯強(qiáng)于按需鎮(zhèn)痛模式。綜合以上結(jié)果可認(rèn)為，在術(shù)后第1天的患兒疼痛管理中，按時(shí)+按需鎮(zhèn)痛模式在減輕疼痛程度方面較常規(guī)的按需鎮(zhèn)痛模式效果更好，有利于減輕患兒痛苦、緩解患兒及家長精神壓力。其更長期的鎮(zhèn)痛效果有待進(jìn)一步研究證實(shí)。此外，研究還結(jié)合了非藥物的護(hù)理干預(yù)措施緩解疼痛，取得良好效果。有研究表明，護(hù)理干預(yù)能幫助患兒正確認(rèn)識(shí)疼痛，克服畏懼心理，增加對醫(yī)護(hù)人員的信任感，是一種無創(chuàng)傷、輕松、愉快的護(hù)理方法［8］。

3.3 不同鎮(zhèn)痛模式不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 對乙酰氨基酚和曲馬多由于安全劑量范圍較大，用于兒童時(shí)可優(yōu)先考慮。其常見不良反應(yīng)為惡心、嘔吐、便秘、腹脹、口干、出汗、胃腸道反應(yīng)等，增加劑量可使不良反應(yīng)出現(xiàn)率升高。因目前臨床對上述反應(yīng)均有嚴(yán)密的觀察和護(hù)理措施，少有嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。Ronsequist等［16］指出，采用兩種或兩種以上的不同藥物用于兒童疼痛的多模式鎮(zhèn)痛治療，比單一用藥效果好且不良反應(yīng)未增加。秦秦［17］的研究亦證實(shí)，不同藥理類型的鎮(zhèn)痛藥聯(lián)合應(yīng)用，可減少每種藥物的用量且增加其鎮(zhèn)痛效果、減少不良反應(yīng)。但該研究尚未得出類似結(jié)論。結(jié)果顯示，兩組患兒惡心嘔吐及腹脹的發(fā)生情況均無顯著差異。分析原因，由于此次研究觀察時(shí)間僅限于術(shù)后24 h內(nèi)，如延長觀察時(shí)間后，組間差異可能會(huì)顯現(xiàn)，觀察組可能出現(xiàn)曲馬多使用量減少以及不良反應(yīng)發(fā)生率的降低，產(chǎn)生藥物依賴及耐受的風(fēng)險(xiǎn)將得到有效控制。

4 小結(jié)

與常規(guī)按需鎮(zhèn)痛模式相比，按時(shí)+按需鎮(zhèn)痛模式可更加迅速地降低學(xué)齡期兒童骨科矯形術(shù)后的疼痛程度，為其早期功能鍛煉的開展奠定良好基礎(chǔ)。

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R473.72

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1009-8399（2016）05-0050-04

2015-09-21

王 楠（1980—），女，護(hù)師，大專，主要從事兒科護(hù)理。

覃 倩（1982—），女，護(hù)師，碩士，主要從事兒童骨科臨床護(hù)理。