李 彤

（上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院，上海 200080）

信息化急診預(yù)檢分診流程的構(gòu)建及效果評(píng)價(jià)

李 彤

（上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院，上海 200080）

急診預(yù)檢；分診；信息化；流程構(gòu)建

急診分診是指急診醫(yī)護(hù)人員（常常是護(hù)士）對(duì)每一位來(lái)急診就診的患者或傷者進(jìn)行簡(jiǎn)單、迅速的評(píng)估，根據(jù)病情或傷情的種類和嚴(yán)重程度，對(duì)患者或傷者進(jìn)行分類，使其得到最恰當(dāng)?shù)闹委熀妥o(hù)理。急診分診的目的在于識(shí)別病情危急者或潛在危險(xiǎn)者，以優(yōu)先安排急診資源進(jìn)行急診處理［1-2］。分診質(zhì)量直接關(guān)系到患者就診效果和對(duì)醫(yī)院的滿意度。目前我國(guó)急診分診缺乏相應(yīng)的管理制度與技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，急診分診主要依賴常規(guī)的手工記錄模式，在分診技術(shù)上大多停留在預(yù)檢護(hù)士的主觀判斷上，這個(gè)過(guò)程容易受護(hù)士的專業(yè)水平、臨床經(jīng)驗(yàn)、評(píng)估工具掌握程度等因素的影響。同時(shí)，分診與掛號(hào)流程的繁雜和手工記錄資料不可避免的缺陷與急診工作量的快速增長(zhǎng)不相匹配，難以為急診工作計(jì)劃、工作量統(tǒng)計(jì)及科學(xué)研究提供數(shù)據(jù)資料［3］。因此，提升急診分診的水平和科學(xué)性，提高急診分診的效率，成為當(dāng)前急診工作十分重要的任務(wù)。而利用信息技術(shù)，優(yōu)化急診工作流程，可以有助于實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)。醫(yī)院急診科自2015年1月構(gòu)建并實(shí)施了以信息技術(shù)輔助急診護(hù)士分診的流程，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 隨機(jī)選擇2015年1—3月間來(lái)院急診患者500例作為觀察組，就診患者均使用信息化的分診系統(tǒng)進(jìn)行分診鑒別。對(duì)照組為2014年10—12月的急診患者500例，使用傳統(tǒng)預(yù)檢分診方法。兩組患者性別、年齡比較，差異無(wú)顯著意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

1.2 方法

1.2.1 急診分診標(biāo)準(zhǔn)的制定 以國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)制定的四級(jí)分診標(biāo)準(zhǔn)為參考，由急診科主任2名、副主任4名和急診護(hù)士長(zhǎng)4名共同參與分診標(biāo)準(zhǔn)的制定。參考改良早期預(yù)警評(píng)分量表（modified early warning score，MEWS），結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際情況，制定信息化分診量表，經(jīng)過(guò)討論和實(shí)踐制定出科室的急診分診標(biāo)準(zhǔn)。通過(guò)咨詢相關(guān)上海市專家進(jìn)行修訂，進(jìn)而在臨床初步驗(yàn)證，再次修訂并應(yīng)用，以符合臨床要求，見(jiàn)表2。同時(shí)請(qǐng)醫(yī)院信息科協(xié)助將分診標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行信息化處理。

表1 兩組患者的一般資料

1.2.2 急診分診標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)施

1.2.2.1 信息化預(yù)檢分診的設(shè)備配置 急診預(yù)檢臺(tái)配置了生命體征監(jiān)測(cè)儀、電子血壓計(jì)、電子耳溫儀、在線式紅外熱像儀，以及用于分診信息輸入的觸摸屏式電子計(jì)算機(jī)和自粘式信息打印機(jī)。通過(guò)LED屏實(shí)時(shí)公布就診人數(shù)，滾動(dòng)播出緊急情況下患者及家屬如何尋求醫(yī)護(hù)人員幫助的提示，異常情況下不間斷地重新評(píng)估病情，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果改變分診級(jí)別，使患者公正地享有緊急情況下優(yōu)先就診的權(quán)利。

1.2.2.2 預(yù)檢分診護(hù)士資質(zhì) 按照質(zhì)控要求，急診預(yù)檢護(hù)士有較高的準(zhǔn)入條件，特選派急診工作5年以上的護(hù)士帶領(lǐng)1名青年護(hù)士來(lái)完成，需具有良好的溝通能力，上崗前均經(jīng)過(guò)預(yù)檢分診的培訓(xùn)和考核，熟悉急診預(yù)檢的分診標(biāo)準(zhǔn)，掌握分診技巧和緊急救治的技能，同時(shí)配備一名熟練掌握電腦信息輸入技術(shù)的客服工作人員配合，進(jìn)行患者信息輸入。

表2 病情分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

1.2.2.3 預(yù)檢分診的流程和記錄 急診就診患者先至急診預(yù)檢處進(jìn)行信息采集和分診鑒別，由客服人員建立基本信息，護(hù)理人員測(cè)量生命體征并輸入數(shù)據(jù)。先請(qǐng)患者就坐進(jìn)行血壓檢測(cè)，同時(shí)使用定制的根據(jù)氣候變化實(shí)時(shí)調(diào)控的紅外線熱像儀對(duì)患者進(jìn)行體溫初步檢測(cè)篩選，檢測(cè)到的血壓、心率及體溫?cái)?shù)據(jù)可自動(dòng)導(dǎo)入電子計(jì)算機(jī)中儲(chǔ)存。當(dāng)患者的體溫檢測(cè)值如果高于熱像儀的設(shè)定值（34±2）℃，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)提示，預(yù)檢護(hù)士再予以耳溫儀復(fù)測(cè)體溫并記錄。如接診救護(hù)車等送至醫(yī)院的臥床危重患者，預(yù)檢護(hù)士則直接使用生命體征監(jiān)測(cè)儀進(jìn)行床旁數(shù)據(jù)采集，所有采集到的數(shù)據(jù)集中到電子計(jì)算機(jī)中進(jìn)行自動(dòng)分級(jí)分診，并打印出包含患者基本資料（姓名、年齡、就診卡號(hào)、分級(jí)級(jí)別、等候編號(hào)）的不干膠標(biāo)簽，直接粘貼于患者就診卡上。急診采取先就診后付費(fèi)的模式，患者無(wú)需掛號(hào)可直接先就診。所采集的數(shù)據(jù)在接診醫(yī)師的HIS系統(tǒng)中也會(huì)同步顯示患者的分診信息資料。在信息平臺(tái)上，急診分診護(hù)士對(duì)患者就診情況及步驟一目了然，可以充分掌握病情，并進(jìn)行全程關(guān)注。對(duì)于心跳、呼吸驟停等危及患者生命的情形，依據(jù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)判斷為Ⅰ級(jí)，立即開(kāi)啟綠色通道，由護(hù)士護(hù)送進(jìn)入復(fù)蘇室搶救，同時(shí)進(jìn)行數(shù)據(jù)的采集；MEWS評(píng)分5～9分，并且有急性意識(shí)障礙、持續(xù)胸痛或大出血等判斷為Ⅱ級(jí)，由護(hù)士護(hù)送進(jìn)入搶救室搶救；MEWS分值為3～5分，患者有急診情況但病情穩(wěn)定者判定為Ⅲ級(jí)，在醫(yī)師叫號(hào)屏上會(huì)有優(yōu)先就診顯示，優(yōu)先叫號(hào)就診；MEWS＜3分者判定為Ⅳ級(jí)，請(qǐng)患者在候診區(qū)排隊(duì)等候就診。候診區(qū)護(hù)士定時(shí)巡視，發(fā)現(xiàn)患者情況異常及時(shí)再次予以病情評(píng)估，動(dòng)態(tài)調(diào)整疾病分級(jí)，防止患者在候診期間病情惡化而發(fā)生意外。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)及方法

1.3.1 分診效果 以分診時(shí)間、候診時(shí)間及分診準(zhǔn)確率來(lái)評(píng)價(jià)分診效果。分診時(shí)間指從患者進(jìn)入急診分診區(qū)到完成患者或家屬主訴疾病情況、生命體征測(cè)量、分診結(jié)果顯示的一段時(shí)間，以分鐘計(jì)。候診時(shí)間指從掛號(hào)到就診的等候時(shí)間，以分鐘計(jì)。分診準(zhǔn)確率則根據(jù)醫(yī)師后續(xù)的診斷和治療來(lái)判斷，與相關(guān)的急診醫(yī)師共同評(píng)估。

1.3.2 患者滿意度 每月采用科室自行設(shè)計(jì)的滿意度調(diào)查表結(jié)合醫(yī)院統(tǒng)一的門(mén)急診患者滿意度調(diào)查表進(jìn)行調(diào)查，內(nèi)容包括對(duì)分診流程、候診時(shí)間、就診秩序的滿意度3個(gè)方面，采用4級(jí)評(píng)分法：非常滿意4分、滿意3分、不滿意2分和非常不滿意1分。以選擇非常滿意和滿意的人數(shù)統(tǒng)計(jì)滿意度情況。觀察組和對(duì)照組每月各選取患者或家屬發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷50份，共發(fā)放和回收有效問(wèn)卷各150份，有效回收率100%。

1.3.3 急診醫(yī)護(hù)人員滿意度 采用自行設(shè)計(jì)的問(wèn)卷對(duì)急診診區(qū)醫(yī)師以及急診預(yù)檢、急救護(hù)士進(jìn)行測(cè)評(píng)，內(nèi)容包括對(duì)操作流程、就診環(huán)境、患者依從性的滿意度3個(gè)方面，采用4級(jí)評(píng)分法：非常滿意4分、滿意3分、不滿意2分和非常不滿意1分；以選擇滿意及非常滿意的人數(shù)統(tǒng)計(jì)滿意率。于信息化分診實(shí)施前后各發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷30份，共收回有效問(wèn)卷60份，有效回收率100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有資料輸入Excel數(shù)據(jù)庫(kù)，使用SPSS 13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料的比較，呈正態(tài)分布者使用t檢驗(yàn)；呈非正態(tài)分布者使用非參數(shù)檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料進(jìn)行卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同分診方法分診效果比較 見(jiàn)表3。

2.2 患者及家屬對(duì)不同分診方法滿意度的比較 見(jiàn)表4。

2.3 急診醫(yī)護(hù)人員對(duì)不同分診方法滿意度的比較見(jiàn)表5。

表3 不同分診方法分診效果比較

表4 患者及家屬對(duì)不同分診方法滿意度的比較

表5 急診醫(yī)護(hù)人員對(duì)不同分診方法滿意度的比較

3 討論

3.1 信息化分診系統(tǒng)的使用提高了分診效率，使危重患者得到及時(shí)有效的救治 目前國(guó)內(nèi)急診門(mén)檻較低，許多非急診患者占用了急診的資源，延長(zhǎng)了真正急診患者的候診時(shí)間。同時(shí)由于患者的數(shù)量多、所患疾病程度不一、原有的急診分診等級(jí)不明確等，導(dǎo)致輕重病情患者混雜，造成急診等候時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。使用傳統(tǒng)分診時(shí)，急診分診護(hù)士主要依據(jù)患者主訴或家屬代訴，并結(jié)合簡(jiǎn)要病史和體格檢查來(lái)判定就診科室和區(qū)域，患者要先掛號(hào)并進(jìn)行信息輸入，再至各診室排隊(duì)等候就診。各醫(yī)院雖對(duì)急危重患者已采取了入搶救室先搶救后付費(fèi)原則，但一些非重癥但需優(yōu)先就診的患者往往不能得到及時(shí)救治而導(dǎo)致病情加重，這種情況也加劇了醫(yī)療糾紛的發(fā)生。低水平的預(yù)檢系統(tǒng)難以快速有效地判斷患者病情，降低了急診科的運(yùn)行效率并潛在地威脅著患者的安全，促使醫(yī)護(hù)人員不斷尋找普遍通用、易于實(shí)施的新方法，以確保準(zhǔn)確而快速地對(duì)急診患者實(shí)施分診。高效的急診預(yù)檢分診系統(tǒng)是整個(gè)預(yù)檢工作有效運(yùn)行的重要保障［4］。Subbe等［5］于2001年提出的MEWS評(píng)分量表能夠有效識(shí)別急診“潛在危重患者”，消除分診護(hù)士的主觀判斷或憑經(jīng)驗(yàn)分診導(dǎo)致的分診過(guò)度和分診不足的情況［6］。我院在此基礎(chǔ)上采用信息化分診系統(tǒng)，進(jìn)一步規(guī)范了急診分診標(biāo)準(zhǔn)，使危重患者能在最短的時(shí)間內(nèi)得到有效的救治，提高了患者安全及搶救成功率，使得醫(yī)療護(hù)理安全得到有效保障。同時(shí)，對(duì)分診困難、有疑問(wèn)的患者輔以急診科醫(yī)師參與的人工鑒別分診方法，避免了機(jī)械化分診引起的誤診情況。

3.2 信息化分診系統(tǒng)的使用縮短了患者分診掛號(hào)時(shí)間并簡(jiǎn)化了流程 傳統(tǒng)的急診分診方法耗時(shí)較多、誤差大，且在分診時(shí)容易受分診護(hù)士的工作經(jīng)驗(yàn)和能力等影響，而患者也需在護(hù)士分診后掛號(hào)再就診。傳統(tǒng)模式下患者或家屬需要在急診分診付費(fèi)及候診區(qū)多次往返排隊(duì)，耗時(shí)又耗體力。通過(guò)采用信息化分診模式，可以在最快的時(shí)間內(nèi)為患者進(jìn)行電子化分診，而且在分診的同時(shí)完成了掛號(hào)流程，減少了患者排隊(duì)付費(fèi)的麻煩，簡(jiǎn)化了分診掛號(hào)流程。在分診區(qū)，增加急診分診的宣傳展示資料，介紹急診分診的意義，讓患者和家屬了解急診分診的意義，加強(qiáng)了醫(yī)患溝通，使得該工作能順利進(jìn)行。同時(shí)，在急診分診區(qū)設(shè)置了候診患者人數(shù)顯示屏，使就診患者能及時(shí)了解等候時(shí)間，讓患者享受到了透明、公正的服務(wù)，增加了就醫(yī)體驗(yàn)舒適度。在就診患者數(shù)量增長(zhǎng)的情況下，通過(guò)信息化管理措施有效提高了患者滿意度，減少了糾紛矛盾。

3.3 電子分診標(biāo)簽的使用提高了分診效率和安全性使用信息化分診輔以電子分診標(biāo)簽的打印，可以杜絕急診患者不經(jīng)過(guò)急診預(yù)檢而直接掛號(hào)就診的情況，同時(shí)避免了急診預(yù)檢護(hù)士書(shū)寫(xiě)分診記錄時(shí)過(guò)于簡(jiǎn)單潦草或書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤。電子分診標(biāo)簽的使用使預(yù)檢護(hù)士對(duì)急診患者的信息登記從掛號(hào)后提前到了掛號(hào)前，便于對(duì)所有急診患者就診前的狀態(tài)實(shí)施閉環(huán)式監(jiān)控［6］。在信息輸入時(shí)選用了觸摸屏式計(jì)算機(jī)，分診護(hù)士可以快速輸入分診信息并打印分診標(biāo)簽貼于患者病歷上，取代了傳統(tǒng)的蓋章、手工登記等方法，操作簡(jiǎn)單便捷。信息化的分診數(shù)據(jù)輸入后，接診醫(yī)師也能及時(shí)讀取所需要的信息，方便診療。

3.4 在線式紅外熱像儀輔以耳溫儀的使用，可有效檢測(cè)發(fā)熱患者 在線式紅外線熱像儀采用非接觸式測(cè)溫方法，其原理主要是通過(guò)紅外線輻射迅速測(cè)出人體表面溫度，可用于人群體溫的初篩，具有不接觸患者、減少交叉感染的優(yōu)點(diǎn)［7］。但紅外線測(cè)溫儀也容易受體表血液循環(huán)及周圍環(huán)境導(dǎo)熱狀況的影響［8］。因此在測(cè)溫時(shí)，注意讓患者端坐在固定的測(cè)量位置，既可同時(shí)測(cè)量血壓，又保證了患者紅外線影像的數(shù)據(jù)分析。同時(shí)，可根據(jù)外界溫度的不同對(duì)紅外線測(cè)量值進(jìn)行修正，這方面的數(shù)據(jù)今后還需隨著臨床的使用來(lái)不斷進(jìn)行更新。對(duì)初篩出的高熱患者再次進(jìn)行耳溫儀測(cè)溫，可快速有效地分診出發(fā)熱患者，使分診的數(shù)據(jù)更為及時(shí)、準(zhǔn)確和有效。

4 小結(jié)

如何合理地應(yīng)用急診有限的人力資源、空間資源，為患者提供最快捷、最有效的服務(wù)，已成為醫(yī)學(xué)界乃至全社會(huì)研究的熱門(mén)課題［9］?，F(xiàn)階段各醫(yī)院都越來(lái)越重視急診預(yù)檢護(hù)士的培訓(xùn)，均選派急診工作5年以上的護(hù)士擔(dān)任急診預(yù)檢的分診工作，但由于急診患者多、病情復(fù)雜且變化快，當(dāng)預(yù)檢護(hù)士能力不強(qiáng)、經(jīng)驗(yàn)不足時(shí)，會(huì)導(dǎo)致簡(jiǎn)單問(wèn)題復(fù)雜化，也會(huì)導(dǎo)致一些危重患者未能在第一時(shí)間得到及時(shí)的急救處理從而引起糾紛矛盾。信息化分診流程打破了傳統(tǒng)方法，以信息化的數(shù)據(jù)分析輔以醫(yī)護(hù)人員專業(yè)知識(shí)的鑒別，通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)公示上墻、LED屏滾動(dòng)播出等大力宣傳分診標(biāo)準(zhǔn)；同時(shí)，完善人員配備及分診設(shè)備，強(qiáng)化管理職能，通過(guò)不間斷多次評(píng)估的舉措，給予患者及時(shí)的評(píng)估和救治。信息化分診方法使分診時(shí)間縮短而準(zhǔn)確率提高，節(jié)省了患者候診時(shí)間，就診秩序也得到改善，急診醫(yī)護(hù)人員及患者滿意度均有所提高。

［1］Dus G.Triage［J］.Science，1957，125（3244）：381.

［2］Iserson KV，Moskop JC.Triage in medicine，part I：Concept，history，and types［J］.Ann Emery Med，2007，49（3）：275-281.

［3］張小紅，程寶診，林文鳳，等.急診分診管理軟件的設(shè)計(jì)及應(yīng)用效果［J］.中華護(hù)理雜志，2015，50（3）：328-331.

［4］范穎，袁秀群.急診預(yù)檢分診系統(tǒng)的應(yīng)用及效果評(píng)價(jià)［J］.中國(guó)護(hù)理管理，2015，15（1）：92-95.

［5］Subbe CP，Kruger M，Rutherford P，et al.Validation of a modified Early Warning Score in medical admissions［J］.QJM，2001，94（10）：521-526.

［6］王颯，陳水紅，曹巧丹，等.電子分診標(biāo)簽在急診預(yù)檢中的應(yīng)用［J］.中華護(hù)理雜志，2014，49（2）：241-243.

［7］黃新艷，胡三蓮，侯衛(wèi)華，等.紅外線測(cè)溫儀測(cè)量皮瓣術(shù)后皮膚溫度的應(yīng)用［J］.上海護(hù)理，2014，3 14（2）：47-49.

［8］鄭文瑤，孟慶義.體溫測(cè)量的研究進(jìn)展［J］.河北醫(yī)學(xué)，2008，14）（1）：103-106.

［9］陳蘭.急診預(yù)檢分診的研究現(xiàn)狀［J］.護(hù)理研究，2011，25（25）：2259-2261.

R47

B

1009-8399（2016）05-0087-04

2015-11-25

李 彤（1968—），女，主管護(hù)師，本科，主要從事急診護(hù)理管理工作。