李振海

【摘要】目的：探討賁門周圍血管離斷、脾切除術(shù)后門靜脈血栓形成的機制、診斷及治療方法。方法：我科收治46例肝硬化門脈高壓癥患者，行賁門周圍血管離斷、脾切除術(shù)，對其臨床資料進行回顧性分析。結(jié)果：本組6例患者于術(shù)后并發(fā)門靜脈血栓，經(jīng)抗凝血、溶栓保守治療好轉(zhuǎn)。結(jié)論：肝硬化門脈高壓癥術(shù)后血小板的異常升高和門靜脈血流的改變是導致門靜脈血栓形成的主要因素，術(shù)后嚴密監(jiān)測病情，早期診斷和治療對患者順利康復有重要意義。

【關(guān)鍵詞】肝硬化門脈高壓癥；賁門周圍血管離斷術(shù)；脾切除；門靜脈血栓；

【中圖分類號】R4 【文獻標識碼】B 【文章編號】1671-8801（2016）04-0039-02

食管、胃底曲張靜脈破裂大出血是肝硬化門靜脈高壓的常見并發(fā)癥，具有發(fā)病突然、出血兇猛等特點，若處理不當，不能有效控制出血，則會引起肝臟功能的進一步惡化，從而喪失手術(shù)的機會。肝硬化門脈高壓癥的手術(shù)治療臨床有分流術(shù)和斷流術(shù)兩種，臨床手術(shù)多采用斷流術(shù)，認為其更加合理[1]，術(shù)后易出現(xiàn)門靜脈血栓形成（PVT），PVT及時的診斷和治療關(guān)系患者病情的康復，現(xiàn)將2015年1月～2016年3月收治46例肝硬化門脈高壓癥術(shù)后并發(fā)PVT 報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者46例，男33例，女13例；年齡46～73歲，平均58.6歲；其中乙型肝炎肝硬化40例、丙型肝炎肝硬化6例；肝功能分級采用Child分級標準：A級28例、B級17例、C級1例；其中39例為擇期手術(shù)7例為急診手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 所有患者采取全身麻醉，于左肋緣下或上腹部正中切口處行切口，常規(guī)進腹后在胃網(wǎng)膜左、右靜脈交界無血管區(qū)切開，找到脾動脈后行結(jié)扎，而后常規(guī)切除腫大脾臟，并妥善處理脾蒂及脾床出血點，而后依次切斷并結(jié)扎肝胃韌帶直至賁門部位，繼續(xù)離斷上半胃左右兩側(cè)漿膜面和食管下段6～8 cm的全部血供和分支，縫扎周圍所有穿支血管，使異位高位食管分支和胃后靜脈支完全游離，行創(chuàng)面漿膜化。

2 結(jié)果

46例患者行賁門周圍血管離斷、脾切除術(shù)，術(shù)后6例并發(fā)PVT，經(jīng)保守治療均好轉(zhuǎn)出院。

3討論

門靜脈血栓（PVT）是指發(fā)生于門靜脈主干、腸系膜上靜脈、腸系膜下靜脈或脾靜脈的血栓，是脾切除術(shù)后嚴重的并發(fā)癥之一，尤其是肝硬化門脈高壓癥患者。盡管脾切除術(shù)后PVT的前期臨床表現(xiàn)往往并不嚴重，并且缺乏特異性，但后期仍可能導致缺血性腸壞死、消化道出血、肝衰竭等嚴重后果。國內(nèi)外研究報道稱，脾切除術(shù)后PVT發(fā)生率為0.6%～15.8%[2]。脾切除、賁門周圍血管離斷術(shù)后門靜脈血栓形成的原因較復雜，大多認為與凝血狀態(tài)、門靜脈系統(tǒng)血流動力學變化、門靜脈系統(tǒng)局部血管的病理變化、手術(shù)對局部血管機械損傷、手術(shù)結(jié)扎時形成血管盲端、不合理使用凝血藥物及局部區(qū)域炎癥有關(guān)[3-4]。生理狀態(tài)下全身30%血小板"扣押"于脾臟，肝硬化門靜脈高壓患者血液系統(tǒng)引發(fā)脾功能亢進，脾臟產(chǎn)生骨髓抑制體液因子過多，抑制了骨髓造血細胞的成熟及血細胞的釋放，脾臟內(nèi)淋巴細胞發(fā)生異常的免疫性變化，產(chǎn)生自身抗體，具有破壞自身細胞的作用。血液系統(tǒng)引發(fā)脾功能亢進脾，有50%～90%血小板"扣押"于脾臟，并且血小板破壞增加，生成受阻。脾臟切除后，失去了脾臟生成血小板抑制因子，進而抑制血小板生成的作用，致使血小板數(shù)量大量增加。不少學者認為門靜脈高壓脾切除術(shù)后PVT形成與血小板數(shù)量有密切關(guān)系，而一些研究稱與術(shù)前、術(shù)后血小板變化率有關(guān)，而與術(shù)前及術(shù)后血小板絕對值無明顯相關(guān)性[5-6]。另外，肝硬化門靜脈高壓癥患者實施賁門周圍的血管離斷術(shù)、脾切除手術(shù)后，患者體內(nèi)的門靜脈血流壓力明顯變化。切除脾之后，門靜脈血流速度降低20%～40%，同時血液流至脾靜脈盲端容易形成湍流。門靜脈壓力大幅降低也會使流速減緩。調(diào)查研究表明：當門靜脈流速小于15cm/s時，門靜脈血栓發(fā)生率明顯升高。門靜脈血液改變肝硬化門脈高壓患者術(shù)前肝靜脈回流受阻，內(nèi)臟發(fā)生淤血，最終導致門靜脈血流減慢、淤滯甚至逆流。門靜脈中前列環(huán)素、胰高血糖素等含量增加，使內(nèi)臟血流量增加，門靜脈壓力更加升高。持續(xù)的門脈系統(tǒng)高壓會損傷血管內(nèi)壁，并呈"動脈粥樣硬化樣"改變，致使部分內(nèi)皮細胞脫離，膠原暴露，加之血流緩慢，易在血管壁上形成血栓。肝硬化脾功能亢進時，與深靜脈血栓形成相關(guān)的指標，如D-二聚體、內(nèi)毒素、黏附物質(zhì)P-selectin等含量均明顯增高，而與抗凝有關(guān)的指標，如組織因子旁路抑制物的含量明顯降低。提示門靜脈內(nèi)血液呈高度前凝血狀態(tài)，為PVT創(chuàng)造另一個有利條件。

PVT的臨床表現(xiàn)，在門靜脈高壓患者做脾切除手術(shù)后的2～3w甚至數(shù)月內(nèi)都可能誘發(fā)門靜脈血栓?；颊叱Ｒ姷陌Y狀有不規(guī)則發(fā)熱，體溫37.6～39.7℃，持續(xù)5～15天。PVT患者均有腹脹，納差，食欲明顯減退，腹水明顯增加，黑便。行腹部彩超及腹部增強CT檢查明確診斷。治療措施采用抗凝、溶栓、活血化瘀改善循環(huán)?？鼓芩ㄆ陂g定期監(jiān)測血小板計數(shù)、出凝血時間。給予保肝治療、常規(guī)預防性應(yīng)用抗生素、退熱治療。腹脹、惡心、食欲減退者，給與承氣湯胃管注入或口服。促進胃腸道蠕動，恢復腸功能。給予奧美拉唑40靜脈注射2次/日，防治上消化道出血，慎用止血藥物。

臨床醫(yī)生應(yīng)對脾切除、賁門周圍血管離斷術(shù)后發(fā)生門靜脈血栓提高認識和警惕，當患者術(shù)后出現(xiàn)不規(guī)則或持續(xù)不明原因的發(fā)熱及腹水增加且消退較慢等癥狀時，臨床醫(yī)生要警惕此癥的可能，并進行影像學確診。B超檢查方法簡便、結(jié)果可靠、無創(chuàng)傷，可作為常規(guī)術(shù)后復查。術(shù)后及時復查血常規(guī)、PT 及凝血功能等對診斷也有重要意義。一旦血栓形成應(yīng)及早使用低分子肝素、尿激酶等進行溶栓抗凝治療。

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