劉育慧　李紅月　張淑蘭　耿清峰　楊永利　宋春秋

【摘要】目的 探討達(dá)比加群酯對非瓣膜病房顫患者抗凝治療的效果。方法 選擇CHADS2評分≥1分的140例非瓣膜病房顫患者作為觀察對象，隨機(jī)分為觀察組76例（達(dá)比加群酯治療）和對照組64例（華法林治療），觀察1年中腦栓塞、TIA（短暫性腦缺血發(fā)作）、其他部位動(dòng)脈栓塞及各種出血的發(fā)生率。結(jié)果 觀察組發(fā)生缺血性卒中1例，對照組發(fā)生缺血性卒中和TIA各1例，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（1.32%比3.13%，P=0.46）；觀察組各種出血的發(fā)生率低于較對照組，但未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（1.32%比6.25%，P=0.12）。結(jié)論 達(dá)比加群酯預(yù)防非瓣膜病房顫患者血栓栓塞事件的效果不劣于華法林。

【關(guān)鍵詞】達(dá)比加群酯；非瓣膜病房顫；抗凝治療

【中圖分類號】R541.7+5 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號】ISSN.2095-6681.2016.12..02

非瓣膜病房顫（Nonvalvular atrial fibrillation，NVAF）指經(jīng)臨床及超聲證實(shí)沒有風(fēng)濕性心臟病、人工瓣膜置換或瓣膜修補(bǔ)的患者發(fā)生的房顫，占房顫的絕大部分。缺血性卒中是房顫最為嚴(yán)重的并發(fā)癥，與無房顫患者相比，房顫患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)升高約5倍，且房顫相關(guān)卒中致殘和致死率更高[1-2]。預(yù)防卒中是房顫綜合管理的重要內(nèi)容?？鼓委熓欠款澲委煹幕ＨA法林是臨床證據(jù)最充分、使用最普遍的口服抗凝藥物，但由于劑量個(gè)體差異大、受很多藥物、食物影響，需頻繁監(jiān)測INR（國際標(biāo)準(zhǔn)化比值），加上醫(yī)生對華法林所致出血的過度擔(dān)心，影響了其在臨床的廣泛應(yīng)用[3]。達(dá)比加群酯是一種直接凝血酶抑制劑，口服后轉(zhuǎn)化為活性代謝產(chǎn)物—達(dá)比加群，達(dá)比加群不僅與游離型IIa因子結(jié)合，還可以與血栓結(jié)合型IIa因子結(jié)合，阻斷了凝血瀑布的最后步驟，達(dá)到抗凝治療的目的，并且具有較高的安全性。本研究通過對達(dá)比加群酯和華法林在非瓣膜病房顫治療中的對比，觀察達(dá)比加群酯的抗凝治療的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2014年1月-2015年1月以“非瓣膜病房顫”為診斷的門診及住院患者140例作為觀察對象，隨機(jī)分為觀察組和對照組，觀察組76例中男性40例，女性36例，年齡最小43歲，最大78歲，平均年齡（65±3.22）歲；對照組64例中男性36例，女性28例，年齡最小40歲，最大77歲，平均年齡（64±3.51）歲。病例入選標(biāo)準(zhǔn)：所有患者符合WHO規(guī)定的NVAF診斷標(biāo)準(zhǔn)；CHADS2評分≥1分；肝、腎功能正常；無應(yīng)用抗凝藥物治療史；無華法林及達(dá)比加群酯禁忌癥；患者和家屬知情同意，自愿參與。兩組患者在性別、年齡、合并疾病、CHADS2評分等基線資料上無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。

1.2 治療方法

兩組患者在心內(nèi)科常規(guī)治療及控制心室率的基礎(chǔ)上，給予口服抗凝藥物治療。觀察組給予達(dá)比加群酯110 mg/次、每日2次，整個(gè)膠囊口服，禁咀嚼、壓碎或掰開服用，若漏服，應(yīng)于當(dāng)天補(bǔ)服，兩次用藥間隔不低于6小時(shí)；對照組給予華法林口服，根據(jù)INR（控制在2-3）調(diào)整藥物劑量。

1.3 評定指標(biāo)

跟蹤隨訪1年，詳細(xì)記錄腦栓塞、TIA、其他部位動(dòng)脈栓塞及各種出血事件的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，對數(shù)據(jù)進(jìn)行x2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 血栓栓塞事件的比較

達(dá)比加群酯組發(fā)生缺血性卒中1例，華法林組發(fā)生缺血性卒中和TIA各1例，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（1.32%比3.13%，P=0.46）。

2.2 兩組出血事件發(fā)生情況比較

達(dá)比加群酯組未發(fā)生嚴(yán)重出血，發(fā)生血尿1例，華法林組發(fā)生腦出血1例，輕微出血3例，達(dá)比加群酯組出血事件發(fā)生率有降低的趨勢，但未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（1.32%比6.25%，P=0.46）。

3 討 論

為降低NAVF所致的栓塞事件，抗凝治療是重要的藥物治療之一。華法林抗凝治療效果肯定，但在臨床抗凝治療中應(yīng)用嚴(yán)重不足，我國部分地區(qū)回顧性調(diào)查顯示住院房顫患者中僅有6.6%服用華法林，在應(yīng)用華法林抗凝者中近1/4未監(jiān)測INR，或INR保持在無效的低水平（1.3～1.5）[1-4]。達(dá)比加群酯作為新型人工合成的抗凝藥物，屬于非肽類凝血酶抑制劑，能夠轉(zhuǎn)化為達(dá)比加群，轉(zhuǎn)化水解過程不受細(xì)胞色素P450同工酶或其他氧化酶還原酶影響。另外，體外研究發(fā)現(xiàn)，達(dá)比加群也不抑制細(xì)胞色素P450同工酶活性，因此，達(dá)比加群酯與經(jīng)肝臟P450同工酶代謝的藥物很少有相互作用[5]。達(dá)比加群酯的安全有效劑量范圍比較寬，而且其主要以原型由腎臟排泄，少部分由肝臟排出，因此，在應(yīng)用過程中無需監(jiān)測INR，患者的依從性較高[6]。RE-LY研究[7]共入選平均CHADS2評分為2.2分的NAVF患者18113例，其中中國入選了541例。結(jié)果顯示：達(dá)比加群酯110 mg組療效與華法林相當(dāng)（1.54%比1.71%，P=0.30），大出血風(fēng)險(xiǎn)顯著低于華法林（2.87%比3.57%，P=0.003）；達(dá)比加群酯150 mg組療效優(yōu)于華法林，相對風(fēng)險(xiǎn)降低34%（1.11%比1.71%，P<0.001），大出血風(fēng)險(xiǎn)相當(dāng)（3.32%比3.57%，P=0.32）。本研究發(fā)現(xiàn)，達(dá)比加群酯在預(yù)防缺血性卒中及外周動(dòng)脈栓塞的年發(fā)生率上與華法林相當(dāng)（1.32%比3.13%，P=0.46），各種出血事件的發(fā)生率較華法林有降低趨勢，但未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（1.32%比6.25%，P=0.12），可能與樣本量較小有關(guān)。達(dá)比加群酯為眾多非瓣膜病心房顫動(dòng)患者提供了一個(gè)新的選擇，目前在我國人群中使用經(jīng)驗(yàn)尚少，需要在臨床應(yīng)用中積累更多的數(shù)據(jù)，使更多非瓣膜病房顫患者獲益。

參考文獻(xiàn)

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