文·李芹 （西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院感染科）

如何解決乙型肝炎疫苗使用前后面臨的問(wèn)題

文·李芹 （西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院感染科）

2006年全國(guó)乙型肝炎（乙肝）流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果表明，我國(guó)一般人群乙型肝炎病毒表面抗原(HBsAg)攜帶率為7.18%，較之前的10.09%有明顯下降。乙型肝炎病毒感染率較之前有下降，與我國(guó)進(jìn)行乙肝疫苗的接種有重大關(guān)系。但實(shí)踐操作中常常遇到接種乙肝疫苗的問(wèn)題，該如何解決呢？現(xiàn)就乙肝疫苗接種的相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行說(shuō)明。

1、哪些人需要接種乙型肝炎疫苗？

（1）新生兒：疫苗接種可預(yù)防或阻斷母嬰圍生期（生產(chǎn)后4周內(nèi)）傳播及以后的傳播，能在很大程度上防止乙肝病毒感染。

（2）兒童：在新生兒期沒有接種過(guò)乙肝疫苗或接種后未產(chǎn)生抗體的兒童，均應(yīng)接種。

（3）高危人群：接觸血液的醫(yī)務(wù)工作人員，入伍的新兵、幼兒園的老師、長(zhǎng)期從事飲食工作的同志、家中有乙肝病毒感染者或有乙肝病人而自己又未感染乙肝病毒者（乙肝標(biāo)志物全陰）。

（4）成年人：乙肝標(biāo)志物全陰性者可以接種。

2、怎樣打乙型肝炎預(yù)防針？

乙肝預(yù)防針包括乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白。剛出生的新生兒如母親乙肝表面抗原（HBsAg）陰性，則與一般表面抗原陰性的成人一樣只需打乙肝疫苗；如母親乙肝表面抗原（HBsAg）陽(yáng)性，應(yīng)在出生后24 h內(nèi)盡早（最好在出生后12 h內(nèi)）注射乙肝免疫球蛋白（劑量應(yīng)≥100 IU），同時(shí)在不同部位接種10 μg 重組酵母乙型肝炎疫苗。乙肝疫苗正確的打法是3針，按0、1、6月分別注射，即出生打第一針后，隔1個(gè)月打第二針，第一針打完后6個(gè)月打第三針。當(dāng)破損的皮膚或黏膜意外暴露乙肝病毒感染者的血液和體液后，如已接種過(guò)乙型肝炎疫苗，且已知乙肝表面抗體陽(yáng)性者，可不進(jìn)行特殊處理。如未接種過(guò)乙型肝炎疫苗，或雖接種過(guò)乙型肝炎疫苗，但乙肝表面抗體（抗-HBs）＜10 mIU/L 或其水平不詳者，應(yīng)立即注射乙肝免疫球蛋白200～400 IU，并同時(shí)在不同部位接種1針乙型肝炎疫苗（20 μg），于1個(gè)月和6個(gè)月后分別接種第2和第3針乙型肝炎疫苗（各20μg）。

3、乙肝疫苗接種的注意事項(xiàng)有哪些？

（1）乙型肝炎疫苗可以和其他疫苗合并使用，其免疫原性及免疫效果不會(huì)受到影響。

（2）目前國(guó)內(nèi)常用的乙型肝炎疫苗是重組酵母肝病疫苗，比較穩(wěn)定，可在2℃～8 ℃保存2年，免疫原性沒有明顯改變，故存放在4℃處。

（3）疫苗全程3針免疫，應(yīng)按規(guī)程及程序（0、1、6）進(jìn)行，否則影響免疫效果。

（4）上臂三角肌肌肉注射是最好的途徑，臂部脂肪太厚，妨礙人體對(duì)乙肝疫苗的吸收，不能誘生足夠的乙肝表面抗體，免疫效果差。新生兒三角肌太薄，疫苗易溢出，易深進(jìn)針，慢推入，是最佳的注射方法。

（5）50歲以上成年人可不作接種。

（6）在接種乙型肝炎疫苗前，需要檢測(cè)乙型標(biāo)志物，乙肝標(biāo)志物全陰性者需要接種。若未檢測(cè)又接種了乙肝疫苗，對(duì)于HBsAg陽(yáng)性者，如果接種了乙肝疫苗，對(duì)身體沒有害處，不會(huì)產(chǎn)生不利影響，對(duì)于乙肝表面抗體陽(yáng)性者，如果接種了，會(huì)使抗體滴度增高，但也不會(huì)對(duì)身體產(chǎn)生不利影響。

（7）HBsAg陽(yáng)性者或乙肝表面抗體效價(jià)達(dá)到保護(hù)作用者，不需要接種乙肝疫苗。

4、打乙肝疫苗后如何判斷有無(wú)保護(hù)作用？

一般認(rèn)為打乙肝疫苗后血清乙肝表面抗體維持在10 mIU/ml以上，保護(hù)作用強(qiáng)。當(dāng)乙肝表面抗體低于10 mIU/ml時(shí)，即應(yīng)加強(qiáng)免疫。

5、打乙肝疫苗后何時(shí)加強(qiáng)接種？

乙肝疫苗免疫后乙肝表面抗體水平及持久性，受多方面因素的影響，如接種年齡、接種劑量、機(jī)體的免疫狀況以及免疫后HBV自然感染的加強(qiáng)作用。接種乙型肝炎疫苗后有抗體應(yīng)答者的保護(hù)效果一般至少可持續(xù)12年，因此，一般人群不需要進(jìn)行表面抗體監(jiān)測(cè)或加強(qiáng)免疫。但對(duì)高危人群可進(jìn)行乙肝表面抗體監(jiān)測(cè)，如乙肝表面抗體 ＜10 mIU/ml，可給予加強(qiáng)免疫。

6、打乙肝疫苗加強(qiáng)接種幾針為好？

注射一、二、三針均可以，注射三針后，抗體水平會(huì)比一、二針者要高，保護(hù)效果會(huì)更好，但對(duì)乙肝表面抗體檢測(cè)陰性者建議要接種三針。

7、乙肝疫苗接種后有些人群不產(chǎn)生抗體，為什么？

乙肝疫苗接種后不產(chǎn)生抗體這叫無(wú)應(yīng)答和低應(yīng)答，其發(fā)生率隨接種對(duì)象的年齡、免疫程序、接種部位和劑量的不同而異。一般來(lái)說(shuō)，健康者比非健康者高，年幼者比年長(zhǎng)者高，新生兒中無(wú)應(yīng)答者占1%～2%，低應(yīng)答者為15%左右。無(wú)應(yīng)答和低應(yīng)答的原因，主要為：

（1）免疫反應(yīng)太弱。機(jī)體對(duì)疫苗的免疫反應(yīng)太弱，只產(chǎn)生微量抗體，以至用先進(jìn)的檢測(cè)方法仍未能發(fā)現(xiàn)表面抗體的蹤跡。這時(shí)可加大乙肝疫苗的劑量（每次10 μg），每月注射1次，共3次。注射乙肝疫苗的同時(shí)合用其他免疫刺激藥物，如豬苓多糖、胸腺肽、卡介苗等，可以提高免疫效果。

（2）免疫功能低下（水痘、傷寒等患者）、免疫缺陷者、有晚期腎病、器官移植、艾滋病感染等類似情況的人不易產(chǎn)生抗體。正使用免疫抑制藥物的病人接種乙肝疫苗也不易產(chǎn)生乙肝抗體。個(gè)別兒童免疫功能發(fā)育尚不健全，少數(shù)人在兒童期注射乙肝疫苗可能不產(chǎn)生抗體，或產(chǎn)生的抗體過(guò)少，無(wú)保護(hù)作用。

（3）乙肝病毒容易發(fā)生變異，變異后的病毒，生物特性有了新的變化，可使乙肝疫苗無(wú)法發(fā)揮作用。另外，一些乙肝病毒感染者，乙肝病毒表面抗原的亞型有所不同。乙肝疫苗是針對(duì)主要的病毒亞型而設(shè)，所以難免有顧及不到的亞型，如果是較為罕見的病毒亞型，乙肝疫苗也不會(huì)有保護(hù)作用。

（4）乙肝疫苗效價(jià)過(guò)低?，F(xiàn)在的乙肝疫苗就是通過(guò)基因工程制造的純度很高的重組乙肝表面抗原（HBsAg），是一種蛋白質(zhì)，同其他蛋白質(zhì)類藥物一樣，必須保存在2℃～8℃范圍內(nèi)才最穩(wěn)定。如果在存儲(chǔ)、運(yùn)輸和使用過(guò)程中所處溫度過(guò)低或過(guò)高，使疫苗凍結(jié)或凝結(jié)，其免疫效果就可能降低或喪失。所以乙肝疫苗最好在醫(yī)院或防疫站直接接種，不要取出帶回家或在另外地方注射。

（5）也有部分人可能在兒童期感染少量乙肝病毒，后來(lái)病毒雖被機(jī)體非特異免疫清除，但身體已對(duì)乙肝病毒產(chǎn)生免疫耐受，接種疫苗無(wú)法產(chǎn)生抗體。

（6）還有一種情況是，目前已經(jīng)感染乙肝病毒，正處于窗口期或者已經(jīng)成為慢性隱匿性乙肝病毒攜帶者。處于窗口期的人群在以后的半年至2年期間乙肝抗體會(huì)出現(xiàn)；而隱匿性乙肝攜帶者則可能逐漸出現(xiàn)表面抗原陽(yáng)性而成為慢性乙型肝炎。

（7）與接種年齡有關(guān)，年齡對(duì)乙肝疫苗的應(yīng)答率高低有明顯關(guān)系，新生兒應(yīng)答率較高，60歲以上血清陽(yáng)轉(zhuǎn)不到50%。

（8）與接種部位有關(guān)。

（9）與吸煙、腎透析有關(guān)，據(jù)認(rèn)為吸煙對(duì)免疫功能有損害，尼古丁引起慢性周圍血管收縮，延遲了疫苗的吸收。

8、乙肝疫苗接種后不產(chǎn)生抗體，怎么辦？

這種情況需要提高乙肝疫苗免疫的應(yīng)答率。方法有：（1）增加疫苗免疫次數(shù)和劑量，對(duì)免疫功能低下或無(wú)應(yīng)答者，可增加疫苗的接種劑量（如60 μg）和針次；對(duì)3針免疫程序無(wú)應(yīng)答者可再接種1針60 μg或3針20 μg乙型肝炎疫苗，并于第2次接種乙型肝炎疫苗后1～2個(gè)月檢測(cè)血清中抗－HBs，如仍無(wú)應(yīng)答，可再接種1針60 μg重組酵母乙型肝炎疫苗；（2）變更接種途徑；（3）與佐劑（免疫增強(qiáng)劑）同時(shí)使用：一種是疫苗注射后4小時(shí)，同一部位注射白細(xì)胞介素-2；或者注射胸腺肽100 mg，每月1次，連續(xù)3月，可顯著提高乙肝疫苗的應(yīng)答率。

9、哪些人不適宜接種乙肝疫苗？

乙肝疫苗雖提倡接種，但并不是所有的人都適宜接種，有如下人群不適宜接種乙肝疫苗：

（1）有血清病、支氣管哮喘、過(guò)敏性蕁麻疹及對(duì)青霉素、磺胺等一些藥物過(guò)敏者禁用。

（2）低體重、早產(chǎn)、剖腹產(chǎn)等非正常出生的新生兒，暫時(shí)不宜接種乙肝疫苗。雖然乙肝疫苗對(duì)這部分新生兒并無(wú)害處，但因其自身的體質(zhì)狀況易發(fā)生偶合事件，因此最好推遲接種時(shí)間。

我國(guó)乃人口大國(guó)，也是乙肝大國(guó)，隨著乙肝疫苗接種的普及，疫苗使用面臨的問(wèn)題也越來(lái)越多，上述的9個(gè)問(wèn)題，基本解決了臨床醫(yī)生及需要接種乙肝疫苗的普通人群的困惑。