張紅松　馮芳

PBL結合CBL教學法在重癥醫(yī)學科臨床教學中的應用研究

張紅松馮芳

目的 探討PBL結合CBL教學法在重癥醫(yī)學科臨床教學中的應用效果。方法 隨機選取 2010級和2011級在蘭州大學第二醫(yī)院重癥醫(yī)學科臨床醫(yī)學專業(yè)與麻醉醫(yī)學專業(yè)的實習生150人，隨機分為實驗組（75人） 和對照組（75人） 。實驗組采用以問題為中心（Problem Based Learning，PBL）和以案例為基礎（Case-Based Learning，CBL）的討論式教學模式。對照組采用傳統(tǒng)的以教師講授為中心（Lecture-Based Learning，LBL）的教學模式。實習結束后從試題庫隨機抽取試題對兩組學生均進行基礎知識、技能操作、病例分析和發(fā)放問卷調查，考察教學效果。結果 實驗組實習結束時問卷調查統(tǒng)計顯示：PBL結合CBL教學法可以提高學習的積極性、臨床思維能力、自學能力、文獻檢索查閱能力、團隊協(xié)作意識、促進溝通與表達，百分比分別是85.33%、93.33%、84.00%、92.00%、78.67%、77.33%，均高于對照組。實驗組學生基礎知識、技能操作、病例分析的成績分別是（86.7±10.3）分、（75.1±8.4）分、（87.9±7.3）分，也均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。結論 PBL結合CBL教學法受到學生的歡迎，教學實踐證明PBL結合CBL教學法確實可以提高實習生在重癥醫(yī)學科的實習效果。

問題為中心的教學；案例為基礎的教學；教師講授為中心的教學；臨床教學

重癥醫(yī)學是對各種原因導致的一個或多個器官與系統(tǒng)的功能障礙，或對具有潛在高危因素的患者及時提供全面、系統(tǒng)、持續(xù)、嚴密的醫(yī)學監(jiān)護和救治技術的新興學科。其理論性、實踐性和應用性都很強。傳統(tǒng)的以教師講授為中心（Lecture-based Learning，LBL）的教學模式中發(fā)現(xiàn)醫(yī)學生對重癥醫(yī)學基本知識理解不到位、臨床技能欠缺、學習積極性不高等問題較為突出。同時學生缺乏自我思考、主觀能動性及探索和創(chuàng)新精神［1］。故蘭州大學第二醫(yī)院重癥醫(yī)學教研室針對上述問題，積極引進以問題為中心（Problem-Based Learning，PBL）和以案例為基礎（Case-Based Learning，CBL）的討論式教學［2］，并與傳統(tǒng)教學法相比較，現(xiàn)將教改實驗匯報如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

本研究采用前瞻性隨機對照試驗。隨機抽取蘭州大學第二臨床醫(yī)學院2010級和2011級在重癥醫(yī)學科的臨床醫(yī)學專業(yè)及麻醉醫(yī)學專業(yè)本科實習生為教改對象，共150人，隨機分為實驗組（75人）與對照組（75人）。對照組進行傳統(tǒng)教學模式，實驗組給予PBL+CBL教學。二組學生的教學大綱、教學資料、教學準備、教學時數(shù)、任課教師資質均相同，按照蘭州大學第二臨床醫(yī)學院有關要求進行。兩組學生性別、年齡、臨床醫(yī)學專業(yè)與麻醉醫(yī)學專業(yè)所占百分比、入科時理論考試成績比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），說明兩組學生基線資料均衡，具有可比性。見表1。

1.2方法

對照組采用傳統(tǒng)教學法。教學模式為帶教醫(yī)師按照重癥醫(yī)學教研室制定的教學大綱和教學計劃全部講授完成。內容包括疾病的病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)及鑒別診斷與治療。知識流向模式主要由教師向學生單向傳授。

實驗組采用PBL 結合CBL教學法。具體步驟如下：（1）實習生進科后講解PBL與CBL教學法，使學生對此種教學法及其具體實施方法有所了解。（2）CBL階段以典型病例為載體，在教學方法上采用“病例設問-講授點撥-討論總結”的三段式教學法。（3）PBL階段 教學程序基本遵循“問題提出-查閱資料-小組討論-問題再提出-再查閱資料-班級交流與討論-總結與反饋”的周期進行［3］。實驗組教學帶教醫(yī)師應結合教學大綱的要求合理選擇難度適宜病例及問題，組織學生開展課堂討論，教師主要起啟發(fā)和引導的作用，最后由教師歸納總結。

實驗組與對照組在重癥醫(yī)學科實習結束后，填寫調查問卷，并進行基礎知識、技能操作、病例分析三方面的考核，試題由試題庫隨機抽取，卷面以百分制計算。技能操作由三位醫(yī)師打分，取平均值；基礎知識與病例分析按統(tǒng)一標準進行流水閱卷，以評價教學效果。

表1　兩組學生基線資料比較

表2　兩組學生對教學的評估比較（n，%）

1.3統(tǒng)計學方法

采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用（）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料兩樣本率的比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2.1兩組學生對教學的評估比較

出科考試時同時下發(fā)調查問卷，共6項內容，涉及到本人所在的教學組的教學模式是否有利于提高學習的積極性、提高臨床思維能力、促進溝通與表達、提高自學能力、提高文獻檢索查閱能力、提高團隊協(xié)作意識。結果顯示：實驗組評價均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。見表2。

2.2兩組學生出科考試成績

兩組學生在重癥醫(yī)學科實習結束時均進行出科考試，將成績進行統(tǒng)計分析顯示：對于基礎知識、技能操作、病例分析，實驗組成績均高于對照組，結果有統(tǒng)計學差異（P＜0.01）。見表3。

3　討論

“非典”后，重癥醫(yī)學這門新興邊緣學科日益展現(xiàn)出旺盛的生命力和廣闊的發(fā)展前景。然而，重癥醫(yī)學教育現(xiàn)狀卻與學科迅速發(fā)展極不相稱，已成為本學科發(fā)展過程中一個較為突出的問題。

蘭州大學第二醫(yī)院重癥醫(yī)學教研室自成立以來，承擔著臨床醫(yī)學專業(yè)及麻醉醫(yī)學專業(yè)本科生危重癥醫(yī)學理論課程及實踐能力的教學工作，但目前傳統(tǒng)的教學模式存在以下問題：（1）“填鴨式、灌輸式”的教學模式，學生始終處于一種被動的學習地位，學生覺得內容枯燥乏味，難以提高學生的學習興趣和積極性。本實驗顯示對照組學習的積極性僅為48.00%，明顯低于實驗組的85.33%。（2）學生理論基礎扎實，而實踐經驗不足。實習生在校期間學習的理論知識與臨床實際存在著一定差異，傳統(tǒng)教學模式，學生所學理論知識無法自主運用至臨床，實習生成為臨床的“旁觀者”，臨床學習和思維分析能力不足，缺乏獨立處理臨床事件的能力和信心。本實驗也顯示傳統(tǒng)教學不利于提高臨床思維能力，與對照組相比有顯著性差異（P＜0.01）。因此如何針對醫(yī)學本科生及重癥醫(yī)學的特點進行教學，建立完善的教學方案提高學生學習效果，已成為教師必須要思考的問題［4］。

表3　兩組學生出科考試成績統(tǒng)計表（）

表3　兩組學生出科考試成績統(tǒng)計表（）

組別　基礎知識（分）　技能操作（分）　病例分析（分）實驗組（n=75）　86.7±10.3＊　75.1±8.4＊　87.9±7.3＊對照組（n=75）　80.3±9.6　68.4±9.3　79.6±8.5 t　3.936　4.630　6.415 P?。?.01　＜0.01?。?.01注：＊與對照組比較， P＜0.01

CBL教學法是在一個可控制的環(huán)境中對現(xiàn)實世界的部分模擬，在案例提供的情境中，學生可充分利用所掌握的理論知識，自主地進行分析和決策［5］。通過對病案的分析，模擬醫(yī)生的身份，直接面對患者的過程。PBL教學法是基于現(xiàn)實世界的以學生為中心的教學方式，由美國的神經病學教授 Barrows 在加拿大的麥克馬斯特大學首創(chuàng)，PBL 強調以學生的主動學習為主，而不是傳統(tǒng)教學中的以教師講授為主［6］；PBL 將學習與更大的任務或問題掛鉤，使學習者投入于問題中；它設計真實性任務，強調把學習設置到復雜的、有意義的問題情景中，通過學習者的自主探究和合作來解決問題從而學習隱含在問題背后的科學知識，形成解決問題的技能和自主學習的能力［7］。將PBL教學法運用在臨床醫(yī)學教學中是以病例為先導，以問題為基礎，以學生為主體，以教師為導向的啟發(fā)式教學，以培養(yǎng)學生的能力為教學目標。PBL教學法的精髓在于發(fā)揮問題對學習過程的指導作用，調動學生的主動性和積極性［8］。以上兩種教學方法已得到國內外教育學專家的認可，也是未來我國醫(yī)學教育改革的熱點［9］。

本研究結果顯示，實驗組采用CBL與PBL教學法，充分發(fā)揮學生的主觀能動性，積極調動學習的積極性，通過分工合作、查閱文獻，促進了溝通與表達，提高了團體協(xié)作精神，與對照組相比，有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。實驗組是以學生為中心的教學模式，使學生做到自主學習、自主發(fā)展；培養(yǎng)學生理論聯(lián)系實際，加強課堂及臨床實際的溝通，從而提高學生理解問題、分析問題、解決問題的能力。在CBL與PBL教學過程中，教師要有扎實的專業(yè)知識和深刻理解 PBL 與 CBL 教學法精髓，并能靈活地將這種教學法應用到教學實踐中去。潛移默化地將知識點融入到案例分析與點評之中。出科考試結果顯示實驗組學生在基礎理論、臨床技能、病例分析三項成績均高于對照組（P＜0.01）。

本研究過程中也發(fā)現(xiàn)采用CBL與PBL教學法也存在不足之處，如知識講授的系統(tǒng)性不強；學生長期受到傳統(tǒng)教學的影響，對教師產生依賴性；學生知識水平不同，對教改的反應不同，尤其基礎薄弱的學生會產生抵觸情緒；對教師要求較高，必須把控課堂節(jié)奏，發(fā)揮引導控制作用。

綜上所述，我們的研究表明，CBL 與PBL 教學法兩者聯(lián)合應用可相互補充，對于重癥醫(yī)學實習階段的教學改革發(fā)揮了積極作用，深受學生們的歡迎，值得在今后的教學工作中加以推廣。對于教改過程中存在的不足之處，有必要在實踐中不斷探索，使之成為更加科學、高效、成熟的教學法。

［1］孫冬冬，王婷婷，張磊. 多媒體病例結合PBL教學法在心肌梗死教學中的探討［J］. 心臟雜志，2016，28（2）： 251-252.

［2］Gilkison A. Problem-based learning tutor expertise:the need for different questions ［J］. Medical Education，2004，389（2）：921-926.

［3］李稻，韓玉慧，蔣益，等. 醫(yī)學基礎教育中PBL和CBL2種教學模式的實踐與體會［J］. 中國病理生理雜志，2009，25（11）：2260.

［4］孫蓉，王勁松，孫峰. PBL教學模式在醫(yī)學統(tǒng)計學教學中應用效果評價［J］. 中國校外教育，2010，9（7）：95.

［5］Jane Jackson. Case-based learning and reticence in a bilingual context：perception of business students in Hong Kong ［J］. System，2003，31（4）：457-469.

［6］O'Neill PA. Problem-based learning alongside clinical experience：reform of the Manchester curriculum［J］. Eduction Health，1998，11（1）：37-48.

［7］王晶.PBL教學法在循環(huán)內科臨床護理教學中的應用［J］.中國衛(wèi)生標準管理，2014，5（21）：138-139.

［8］白小玲，張建華，龔麗莉. PBL教學法在兒科臨床實踐中的應用［J］.中國繼續(xù)醫(yī)學教育，2016，8（6）：8-9.

［9］程慧杰，孫昕，王麗美. PBL教學法在醫(yī)學院校計算機基礎教育中的實踐［J］. 中國校外教育，2011，10（6）：166.

Application Study on Teaching Method Combined PBL with CBL in Clinical Teaching of Intensive Care Unit

ZHANG HongsongFENG Fang Department of Critical Care Medicine， the Second Hospital of Lanzhou University， Gansu Province， Lanzhou Gansu 730030， China

Objective To explore the application effect of teaching method combined PBL with CBL in clinical teaching of intensive care unit. Methods 150 students were randomly selected from grades 2010 and 2011 of critical medicine clinical medicine specialty and anesthesia medicine interns in intensive care unit of the second hospital of lanzhou university， and were randomly divided into experimental group （75 cases） and control group （75 cases）. The teaching modes of problembased learning and case-based learning were used in experimental group. The traditional teaching mode of lecture-based learning was used in control group. In order to study the teaching effect， the both groups of students took the test about the basis of knowledge， the operation of skills and the analysis of cases after the internship. At the same time，students must filled in the questionnaire. Results At the end of internship statistics of the questionnaire survey had displayed PBL combined with CBL teaching method had improved the enthusiasm of learning，clinical thinking ability， self-study ability， literature retrieval ability，the team cooperation consciousness， and promoted communication and presentation. Percentages were respectively 85.33%， 93.33%，84.00%，92.00%，78.67%，77.33%. They are higher than these of the control group. For this reason，scores of experimental group were respectively （86.7±10.3）， （75.1±8.4）， （87.9±7.3）， which were higher than the control group. The difference was statistically significant（P＜0.01）.Conclusion Teaching methods of PBL and CBL are welcomed by students. Teaching practice has proved that teaching methods of PBL and CBL can improve the effect of interns in clinical teaching of intensive care unit.

Problem-based learning， Case-based learning， Lecture-based learning， Clinical teaching

G420

A

1674-9308（2016）14-0015-03

10.3969/j.issn.1674-9308.2016.14.009

蘭州大學教學研究項目（編號：201419）

蘭州大學第二醫(yī)院重癥醫(yī)學一科，甘肅 蘭州 730030

張紅松，E-mail：jijiuyish@163.com