宋楊君

[摘要] 目的 探討雙聯(lián)抗血小板治療輕型腦卒中的療效。 方法 選取2015年3月～2016年6月來我院神經(jīng)內(nèi)科住院確診為腦卒中的患者78例為試驗組，隨機選取2014年住院的腦卒中患者為對照組。試驗組予阿司匹林及氯吡格雷聯(lián)合抗血小板治療，對照組予阿司匹林抗血小板治療，兩組均予常規(guī)他汀類藥物治療。入院時及出院時分別行NIHSS評分，并對比總有效率和不良反應(yīng)。 結(jié)果 試驗組入院時NIHSS評分為（4.05±0.68）分，出院時NIHSS評分為（3.63±0.76）分，總有效率為93.59%。對照組入院時NIHSS評分為（3.85±0.52）分，出院時NIHSS評分為（4.06±0.34）分，總有效率為34.62%。試驗組入院和出院時的NIHSS評分差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組的總有效率差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組均無不良反應(yīng)發(fā)生。 結(jié)論 雙聯(lián)抗血小板治療對于治療輕型（NIHSS≤5分）腦卒中有明確的療效，且有良好的安全性。

[關(guān)鍵詞] 雙聯(lián)抗血小板；輕型腦卒中；NIHSS評分；安全性

[中圖分類號] R743.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）25-0077-03

Observation of clinical curative effects of dual anti-platelet therapy in the treatment of mild cerebral apoplexy

SONG Yangjun

Fushun Second Hospital in Liaoning Province， Fushun 113001， China

[Abstract] Objective To explore the curative effects of dual anti-platelet therapy in the treatment of mild cerebral apoplexy. Methods 78 patients diagnosed with minor stroke who were hospitalized in the department of neurology in the hospital from March 2015 to June 2016 were selected as experiment group. Patients with minor stoke hospitalized in our hospital for the whole year in 2014 were randomly selected as the control group. The experiment group was given aspirin combined with clopidogrel for anti-platelet therapy. The control group was given aspirin for anti-platelet therapy. Both groups were given regular treatment with statins. NIHSS scores were calculated upon admission and discharge， and total effective rate and adverse reactions were compared. Results NIHSS score was（4.05±0.68） upon admission in the experiment group， and the score was （3.63±0.76） upon discharge. The total effective rate was 93.59%. NIHSS score was（3.85±0.52） upon admission in the control group， and the score was（4.06±0.34） upon discharge. The total effective rate was 34.62%. The difference of NIHSS score in the experiment group upon admission and discharge was statistically significant（P<0.05）， and the difference of total effective rates between the two groups was statistically significant（P<0.05）. No adverse reactions were observed in the two groups. Conclusion Dual anti-platelet therapy in the treatment of mild cerebral apoplexy （NIHSS score≤5） has exact curative effects， and the safety is favorable.

[Key words] Dual anti-platelet therapy； Mild cerebral apoplexy； NIHSS scores； Safety

短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）和腦梗死是嚴重危害中老年人身心健康的常見病、多發(fā)病。在二級預防上，非心源性TIA唯一推薦抗血小板治療，阿司匹林的地位由來已久，由于聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和氯吡格雷明顯增加出血風險而不被推薦，在2014年美國心臟協(xié)會和美國卒中協(xié)會（AHA/ASA）指南中將氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療急性輕型卒中或短暫性腦缺血發(fā)作（clopidogrel with aspirin in acute minor stroke or transientischemic attack，CHANCE）實驗的[1，2]結(jié)果納入用藥推薦，即輕型非心源性卒中及TIA的患者應(yīng)用阿司匹林及氯吡格雷雙聯(lián)口服對防止卒中復發(fā)具有一定的治療效果。以此為依據(jù)，最新的中國專家共識建議[3，4]：具有高卒中復發(fā)風險（NIHSS評分≤3分）的急性非心源性卒中患者，應(yīng)盡早給予阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療21 d，此后，氯吡格雷、阿司匹林均可長期作為二級預防一線用藥。本研究旨在探討雙抗治療輕型卒中臨床過程中的療效和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年3月～2016年6月來我院神經(jīng)內(nèi)科住院確診為非心源性腦卒中的患者78例為試驗組，年齡45～72歲。隨機選取2014年住院的患者78例為對照組，年齡46～74歲，兩組性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。入院時及出院時分別行NIHSS評分。所有患者均簽署知情同意書和經(jīng)倫理委員會批準。

1.2 納入及排除標準

納入標準：①參照中華神經(jīng)科學會2010年腦梗死診斷標準[5]；②既往無器質(zhì)性腦病或精神病史；③未服用抗精神病藥或精神活動藥物；④非心源性卒中；⑤NIHSS評分≤5分。對照組為2014年住院患者。排除標準：有嚴重心肺腎肝的疾病患者。

1.3 方法

試驗組入院時予氯吡格雷（賽諾菲制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準字J20080090，75 mg/片）300 mg，次日予拜阿司匹林（拜耳醫(yī)藥保健有限公司生產(chǎn)，國藥準字J20080078，100 mg/片）100 mg和氯吡格雷75 mg每日1次口服；對照組常規(guī)予拜阿司匹林200 mg每日1次口服；兩組均常規(guī)予瑞舒伐他汀10 mg晚一次口服，并常規(guī)給予改善腦供血藥物，療程7～10 d。治療過程中密切觀察用藥過程中的反應(yīng)，如過敏反應(yīng)及有無腦和消化道或泌尿系出血等并發(fā)癥。如出血立即停用所有抗血小板藥物。

1.4 評價指標

兩組分別在入院時、出院時行美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分。療效評定標準[6]：基本治愈：NIHSS降低≥90%；顯著進步：NIHSS降低46%～89%；進步：NIHSS降低18%～45%；無變化：NIHSS降低或增加<18%；惡化：NIHSS增加≥18%?；局斡?顯著進步+進步=總有效。

1.5統(tǒng)計學方法

采用SPSS16.0統(tǒng)計學軟件進行分析，等級資料比較采用秩和檢驗；計數(shù)資料以率表示，兩組間比較采用χ2檢驗；計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 試驗組和對照組患者入院前后NIHSS評分比較

兩組入院時NIHSS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。而出院時NIHSS評分比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），試驗組入院前后神經(jīng)功能缺損明顯改善，對照組入院前后神經(jīng)功能缺損改善不明顯。

2.2 試驗組和對照組患者臨床療效比較

試驗組總有效率為93.59%，對照組總有效率34.62%，試驗組的臨床總有效率顯著高于對照組。見表2。

2.3 不良反應(yīng)

兩組患者均無不良反應(yīng)發(fā)生，無腦出血、牙齦出血、胃腸道出血及泌尿系出血等不良反應(yīng)。

3 討論

缺血性腦卒中發(fā)病率逐年上升，容易導致殘疾甚至死亡[7]。如不早期積極診斷及治療，會給社會和家庭造成沉重的負擔[8]。在我們身邊，不乏因腦梗死而致殘甚至死亡的親屬和朋友，腦梗死的預防已經(jīng)上升至全民預防的范圍。根據(jù)2010年中國急性缺血性腦卒中診治指南推薦，采用抗血小板聚集治療是最有效和可行的方法[9]。阿司匹林在預防缺血性腦卒中方面的應(yīng)用非常廣泛，其抗血小板聚集的機制是抑制血小板環(huán)氧化酶，從而抑制血栓的合成，但對ADP受體介導的血小板效應(yīng)卻無作用[10]。阿司匹林有時還會存在阿司匹林抵抗，服用阿司匹林的患者還會再次腦梗死或者反復腦梗死，二級預防工作陷入非常被動，無計可施；同時很多患者會引起胃、十二指腸潰瘍甚至出現(xiàn)消化大出血等。因此，阿司匹林有一定的局限性[11]。一些研究表明，阿司匹林抵抗的風險高達5.8%[12]。

氯吡格雷的問世開辟了一個新的腦梗死二級預防時代。氯吡格雷是新型的抗血小板聚集藥物，能夠阻斷ADP誘導的Ⅱb/Ⅲa受體的構(gòu)型變化，從而抑制血栓的形成。另外，氯吡格雷還可以抑制凝血酶、膠原等參與的血小板活化途徑[13]。除此之外，氯吡格雷還具有抗炎、穩(wěn)定斑塊的作用[14]，因而較阿司匹林療效更好。由于新的國際及中國的腦梗死的二級預防指南均指出，阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷抗血小板聚集對于治療輕型卒中有著良好的療效和安全性，故可應(yīng)用于臨床實踐。在本研究中，通過對入出院患者的NIHSS評分進行對比，得出雙抗治療明顯優(yōu)于單抗治療，且有良好的安全性，無不良反應(yīng)發(fā)生，值得臨床推廣。

阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療存在腦出血的風險，如果出現(xiàn)腦出血，一方面易產(chǎn)生糾紛，一方面會加重神經(jīng)功能缺損，增加致殘率和死亡率[15]。臨床中在進行雙抗前要認真了解患者既往病史，權(quán)衡風險和獲益。如果出現(xiàn)腦出血的情況，要立即停用一切抗血小板藥物，并且積極按照顱內(nèi)出血的指南治療，如果出現(xiàn)消化道出血的情況，也要立即停用一切抗血小板藥物，按照消化道出血的診療常規(guī)進行治療。NIHSS評分存在一定局限性，如對后循環(huán)卒中的評估病情嚴重程度的敏感性不如前循環(huán)，評分受主觀影響等，故本試驗在此環(huán)節(jié)上可能產(chǎn)生一定的偏倚。對于輕型卒中而言，雙聯(lián)抗血小板治療是安全和有效的，所以在臨床上一定要嚴格根據(jù)NIHSS評分進行篩選是否可以進行雙抗，如果NIHSS>5分，甚至達到10分及10分以上，是不可以進行雙抗治療的，因為會使副作用及不良反應(yīng)的發(fā)生高于治療的效果。

著名的CHANCE研究中，入組患者的NIHSS評分為≤3分，而臨床中NIHSS評分為≤3分的患者很少，本研究納入的患者NIHSS評分為≤5分，結(jié)果顯示，雙聯(lián)抗血小板治療腦梗死的臨床效果顯著，并未增加出血的風險。但在應(yīng)用過程中，應(yīng)嚴格遵循個體化，掌握雙抗治療的用藥適應(yīng)證與禁忌證，認真評估出血風險，最大限度地減少腦出血的發(fā)生。本研究的不足之處在于樣本量較小，需要進一步的臨床研究。

[參考文獻]

[1] Wang Y，Wang Y，Zhao X，et al. Clopidogrel with aspirin in acute minor stroke or transient ischemic attack[J]. N Engl J Med，2013，369（1）：11-19.

[2] 呂爽. 國內(nèi)首發(fā)未治抑郁癥患者認知功能P300特征的Meta分析[J]. 神經(jīng)疾病與精神衛(wèi)生，2014，14（15）：477-481.

[3] 中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會，中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會腦血管病學組. 中國急性缺血性腦卒中診治指南2014[J]. 中華神經(jīng)科雜志，2015，48（4）：246-257.

[4] Powers WJ，Derdeyn CP，Biller J，et al. 2015 American Heart Association/American Stroke Association focused update of the 2013 guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke regarding endovascular treatment：A guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association[J]. Stroke，2015，46（10）：3020-3035.

[5] 劉滕飛，張效林，蔡文芝，等. PON1基因rs854572單核苷酸多態(tài)性與氯吡格雷抵抗的相關(guān)性研究[J]. 解放軍醫(yī)學雜志，2012，37（10）：982-983.

[6] 許雪清. 疏血通治療腦梗塞合并糖尿病的研究[J]. 中國中醫(yī)藥資訊，2010，11（2）：195.

[7] 胡政國. 聯(lián)合用藥早期治療缺血性腦卒中102例[J]. 中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育，2011，9（1）：32-33.

[8] 解彥斌. 雙重抗血小板治療急性腦梗死86例臨床療效觀察[J]. 山西醫(yī)藥雜志，2012，41（12）：1290-1291.

[9] 邱錦華. 阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療急性非致殘性缺血性腦卒中的臨床觀察[J]. 贛南醫(yī)學院學報，2014，34（1）：101-102.

[10] 梁曉華，檀心廣，孫慧. 老年心腦血管病變患者服用抗血小板藥物致消化道出血23例分析[J]. 疑難病雜志，2012，11（6）：463.

[11] 畢偉，孫元林，曾志芬，等. 氯毗格雷在非心源性缺血性卒中二級預防中的療效觀察[J]. 中國卒中雜志，2011， 6（4）：207-209.

[12] Song，TJ，Suh SH，Min PK，et，al. The influence of antiplatelet resistance on the development of cerebral ischemic lesion after coronary anery stenting[J]. Yonsei Med J，2013，54（2）：288-294.

[13] 郝冬琳，吳波娜，毛倫林，等. 強化抗血小板治療在缺血性腦卒中復發(fā)高危患者二級預防中的臨床研究[J]. 中國臨床神經(jīng)科學，2013，21（6）：637-641.

[14] 王志曄，張作念，顧偉，等. 氯吡格雷對急性腦梗死患者血漿溶血磷脂酸水平的影響[J]. 中國醫(yī)藥，2010，4（4）：253-254.

[15] 蘇暢. 雙聯(lián)抗血小板聯(lián)合降脂治療急性腔隙性腦梗死的安全性與療效觀察[J]. 中國處方藥，2014，8（14）：53.

（收稿日期：2016-07-12）