蔚青松

[摘 要] 目的：分析一期后路病灶清除植骨內(nèi)固定治療腰椎結(jié)核的效果及安全性。方法：分析我院2010年3月—2014年3月收治的97例腰椎結(jié)核病例，按照治療方案， 49例納入后路組，48例前路病灶清除植骨、后路內(nèi)固定患者納入前后路組，比較2組患者手術(shù)情況、癥狀改善情況，評價一期后路病灶清除植骨內(nèi)固定治療腰椎結(jié)核的臨床療效及安全性。結(jié)果：后路組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、平均臥床時間顯著低于前后路組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），2組患者糾正角度、后凸角糾正率、糾正丟失角度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。2組患者術(shù)后7 d、術(shù)后1年ASIA分級均較術(shù)前顯著改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），2組患者脊髓功能改善率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。2組患者植骨均全部融合，后路組平均融合時間（5.7±1.4）個月，前后路組平均融合時間（5.9±1.0）個月，2組患者植骨融合時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。2組患者術(shù)后7 d、術(shù)后1年血沉、Cobb角均較術(shù)前顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），2組患者同時期組間術(shù)后血沉、Cobb角比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：一期后路病灶清除植骨內(nèi)固定可達(dá)到與前路病灶清除植骨、后路內(nèi)固定相同的治療效果，且手術(shù)時間更短、出血量更低、臥床時間更短，其確切的臨床及良好的安全性值得肯定。

[關(guān)鍵詞] 后路；病灶清除；植骨；內(nèi)固定；腰椎結(jié)核；微創(chuàng)

中圖分類號：R681.5 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B 文章編號：2095-5200（2016）05-030-03

DOI：10.11876/mimt201605012

脊柱結(jié)核約占骨結(jié)核的50%以上，是最危險的骨結(jié)核類型之一，其神經(jīng)損害并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險約為10%～40% [1]。作為脊柱結(jié)核中發(fā)病率最高的類型，腰椎結(jié)核患者往往處于多階段跳躍式受累狀態(tài)，常引發(fā)腰段脊柱失穩(wěn)、后凸畸形甚至脊髓神經(jīng)受壓，生活質(zhì)量受到明顯影響[2]。但作為腰椎結(jié)核治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”，前路病灶清除植骨、后路內(nèi)固定治療具有創(chuàng)傷明顯、手術(shù)耗時長等弊端，且結(jié)核感染擴(kuò)散風(fēng)險較高[3]，近年我院采取一期后路病灶清除植骨內(nèi)固定治療腰椎結(jié)核，現(xiàn)對其療效及安全性進(jìn)行總結(jié)。

1 一般資料

1.1 病例資料

以我院2010年3月—2014年3月收治的97例腰椎結(jié)核患者為研究對象，所有患者經(jīng)穿刺活檢確診腰椎結(jié)核[4]。排除：1）病變節(jié)段≥2個或合并明顯膿腫、竇道形成；2）合并活動性急性粟粒性肺結(jié)核及明顯中毒癥狀，經(jīng)化療2周后癥狀無明顯緩解；3）合并心肺功能障礙；4）神經(jīng)損害程度較輕，術(shù)前有≥2周標(biāo)準(zhǔn)化療史；5）合并嚴(yán)重椎體破壞塌陷或缺失；6）先天性脊柱畸形或不穩(wěn)。按照患者治療方案，將接受一期后路病灶清除植骨內(nèi)固定的49例患者納入后路組，將接受一期前路病灶清除植骨、后路內(nèi)固定的48例患者納入前后路組。2組患者年齡、病程、術(shù)前Cobb角、性別比例、病變節(jié)段、脊髓神經(jīng)功能ASIA分級等一般臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），本臨床研究具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 治療方案 2組術(shù)前接受常規(guī)四聯(lián)抗結(jié)核治

療[4]，癥狀明顯改善后，擇期手術(shù)。

術(shù)后繼續(xù)四聯(lián)抗結(jié)核治療方案；抗結(jié)核治療3個月后停用吡嗪酰胺，其余抗結(jié)核藥物持續(xù)1～1.5年[5-6]；術(shù)后每周復(fù)查血沉、血常規(guī)、肝腎功能，持續(xù)3周，而后每隔1～2個月復(fù)查上述指標(biāo)及X線。

1.2.2 觀察指標(biāo) 比較2組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、糾正角度、后凸角糾正率、糾正丟失角度、平均臥床時間等手術(shù)情況。采用美國脊髓損傷神經(jīng)學(xué)分類國際標(biāo)準(zhǔn)ASIA損傷分級，對2組患者術(shù)前、術(shù)后7 d、術(shù)后1年脊髓神經(jīng)功能變化進(jìn)行比較[7]，并計算其脊髓功能改善率，脊髓功能改善率=術(shù)后7 d ASIA分級改善1級以上例數(shù)/總例數(shù)×100%。

采用Moon植骨融合標(biāo)準(zhǔn)，對2組患者術(shù)后3個月、術(shù)后6個月、術(shù)后1年植骨融合情況進(jìn)行判定，并比較，植骨融合標(biāo)準(zhǔn)[8]：影像學(xué)檢查未見矯正角度丟失、植骨塊及植骨床吸收，可見明顯骨重塑與移植骨增生、肥大。

檢測2組患者術(shù)后3個月、術(shù)后6個月、術(shù)后1年血沉指標(biāo)，用于判斷結(jié)核病灶活動情況，并檢測其Cobb角變化，觀察脊柱畸形程度變化。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

對本臨床研究的所有數(shù)據(jù)采用SPSS18.0進(jìn)行分析，檢驗水準(zhǔn)設(shè)定為α=0.05，以P<0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

后路組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、平均臥床時間顯著低于前后路組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），2組患者糾正角度、后凸角糾正率、糾正丟失角度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

2.2 脊髓損傷情況

2組患者術(shù)后7 d、術(shù)后1年ASIA分級均較術(shù)前顯著改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），2組患者脊髓功能改善率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.3 植骨融合及Cobb角變化情況

2組患者植骨均全部融合，后路組平均融合時間（5.7±1.4）個月，前后路組平均融合時間（5.9±1.0）個月，2組患者植骨融合時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

2組患者術(shù)后7 d、術(shù)后1年血沉、Cobb角均較術(shù)前顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），2組患者同時期組間術(shù)后血沉、Cobb角比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

腰椎結(jié)核單純保守治療無法有效緩解脊髓受壓及脊柱畸形，亦不能有效改善神經(jīng)功能障礙，故采取外科術(shù)式徹底清除病灶、恢復(fù)椎體高度、曲度，是重建脊柱穩(wěn)定性、降低局部椎體間剪切應(yīng)力及軸向應(yīng)力的關(guān)鍵[9-10]。

前路病灶清除植骨、后路內(nèi)固定脊柱穩(wěn)定性重建效果不夠理想[11]。故有學(xué)者提出單純后路病灶清除植骨內(nèi)固定治療方案，但也有學(xué)者認(rèn)為，由于腰椎活動度大、脊柱應(yīng)力集中且三柱受力不均，后路手術(shù)對脊椎后柱造成的損傷可大大降低脊柱的穩(wěn)定性[12]。因此，臨床對于腰椎結(jié)核治療術(shù)式的選擇一直存在較大的爭議。

本研究通過對97例患者進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)2組患者脊髓神經(jīng)功能ASIA分級、血沉、Cobb角改善率相仿。說明單純后路病灶清除植骨內(nèi)固定有著良好的可行性，其原因為：1）單純后路病灶清除植骨內(nèi)固定主要經(jīng)椎弓根清除病灶及椎間盤，并于椎間盤實施植骨融合，其椎弓根釘棒系統(tǒng)三維內(nèi)固定效果已得到廣泛認(rèn)可[13]；2）經(jīng)后路行脊柱前柱椎體間植骨融合的同時，還可行后路椎板間、棘突間植骨融合，能夠有效保證脊柱的穩(wěn)定性；3）雖然前路手術(shù)具有直觀病灶清除的優(yōu)勢，但實際手術(shù)操作中往往難以徹底清除病灶，此時將螺釘置于病灶殘留的骨組織，易導(dǎo)致椎體釘把持力不足，并引發(fā)術(shù)后內(nèi)固定松動、植骨不融合甚至感染、復(fù)發(fā)等嚴(yán)重并發(fā)癥[14-15]，而后路病灶清除可避免病灶區(qū)暴露，并達(dá)到全角度脊柱融合效果，故在恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性、矯正脊柱后凸畸形方面優(yōu)勢更為明顯。本研究2組患者均未見術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，說明經(jīng)過臨床經(jīng)驗的總結(jié)及治療技術(shù)的成熟，兩種術(shù)式的安全性均得到了良好保證。

后路組患者手術(shù)時間更短、術(shù)中出血量更低且臥床時間更短，體現(xiàn)出后路手術(shù)在減少手術(shù)創(chuàng)傷方面的巨大優(yōu)勢。由于前路手術(shù)需避免對腹腔臟器及其他重要組織造成損傷，術(shù)中難免將切口增大，這是導(dǎo)致患者術(shù)中出血量較高的主要原因，同時，較大的切口、較多的組織分離也使得患者術(shù)后瘢痕組織遺留過多，美觀度受到明顯影響[16]。后路手術(shù)采用單一切口，能夠在較小創(chuàng)傷的同時，一次性完成病灶清除、植骨及脊柱穩(wěn)定性重建，大大縮短了手術(shù)時間，此外，單純后路手術(shù)過程中無須變換體位，進(jìn)一步降低了矯形過程中并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險[17]。需要注意的是，單純后路手術(shù)亦存在一定缺陷，如視野狹小、暴露局限等，對于病灶范圍較廣或合并較大椎旁膿腫患者而言，清除效果有所限制[18]。因此，應(yīng)根據(jù)患者實際情況選擇合適術(shù)式，對于病灶范圍局限的患者，可行單純后路病灶清除植骨內(nèi)固定治療，若患者病灶范圍較廣或合并大型椎旁、腰大肌膿腫，則不宜將該術(shù)式作為首選方案。

參 考 文 獻(xiàn)

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