袁茜　李紹華　孫巖

[摘 要] 目的：探討B(tài)超引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈置管在尿毒癥血液透析患者中應(yīng)用。方法：選擇本院2014年5月—2015年12月收治的200例需行頸內(nèi)靜脈置管血液透析的尿毒癥患者，隨機(jī)分為A組（超聲引導(dǎo)下，98例）和B組（盲探下，102例）行頸內(nèi)靜脈置管，比較穿刺置管成功率、穿刺時(shí)間、患者滿意度、并發(fā)癥以及導(dǎo)管首次透析血流量、尿素氮下降率（URR）、整體尿素氮清除率（Kt/v）。結(jié)果：兩組患者一般情況相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性；A組患者穿刺置管時(shí)間明顯短于B組，穿刺置管一次成功率、總成功率以及患者滿意度明顯高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05；A組患者的總并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于B組，其中頸動(dòng)脈損傷、神經(jīng)損傷、局部血腫的發(fā)生率相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05，血?dú)庑氐陌l(fā)生率相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；A組患者首次血液透析血流量、URR和Kt/v均高于B組，但兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：超聲引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈置管不僅可以縮短穿刺時(shí)間、提高穿刺成功率和患者的滿意度并且能提高尿毒癥血液透析患者的透析效果、降低并發(fā)癥發(fā)生率。

[關(guān)鍵詞] 超聲引導(dǎo)；頸內(nèi)靜脈置管；尿毒癥；血液透析

中圖分類號(hào)：R459.5 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B 文章編號(hào)：2095-5200（2016）05-100-04

[Abstract] Objective： To investigate the application of B-ultrasound guided internal jugular venous catheterization in hemodialysis patients with uremia. Methods： A total of 200 hemodialysis patients with uremia， who underwent internal jugular vein catheterization in our hospital from May 2014 to December 2015， were randomly divided into group A （under ultrasound guidance， 98 cases） and group B （blind detection， 102 cases） underwent internal jugular vein catheterization， compared the success rate of puncture， puncture time， the satisfaction of patients， complications and blood-flow amount of the first hemodialysis， urea reduction rate （URR）， urea nitrogen （Kt/v） removal rate. Results： Two groups of patients were compared generally， there was no significant difference； catheterization time of patients in group A was significantly shorter than that of group B， first puncture success rate， total success rate and patient satisfaction of group A were all significantly higher than those of group B， the difference were statistically significant between the two groups （P<0.05）； total complications occurring rate of group A was significantly lower than that of group B， and their incidence rates of carotid artery injury， nerve injury， local hematoma had significant difference （P<0.05）， there was no significant difference in the incidence of pneumothorax； blood-flow amount of the first hemodialysis， URR and Kt/v in patients of group A were higher than those of group B， but there were no significant differences between two groups. Conclusions： Ultrasound guided internal jugular vein catheterization can not only shorten the puncture time， improve the success rate of puncture and patients satisfaction， but also can improve the dialysis effect and reduce the incidence of complications in hemodialysis patients with uremia.

[Key words] ultrasound guided internal jugular vein catheterization uremia hemodialysis

透析是尿毒癥患者腎臟替代治療的重要手段[1]，血液透析是不能進(jìn)行腹膜透析尿毒癥患者維持生命的主要方法[2-3]。維持和建立具有良好功能的血管通路是保證患者順利充分透析的關(guān)鍵[4]。自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是尿毒癥患者長(zhǎng)期血液透析的首選血管通路，而對(duì)于患有糖尿病、血管炎、動(dòng)脈粥樣硬化等血管疾病以及伴有心功能不全患者，常無(wú)法順利建立自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，需深靜脈留置血液透析導(dǎo)管[5-6]。頸內(nèi)靜脈穿刺置管受其解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)的影響，盲探操作不僅可能會(huì)導(dǎo)致穿刺失敗而且操作不當(dāng)及反復(fù)操作會(huì)增加并發(fā)癥的發(fā)生率，嚴(yán)重者甚至威脅患者的生命安全[7-8]。超聲的應(yīng)用使深靜脈穿刺得以順利完成，本研究將探討B(tài)超引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈置管在尿毒癥血液透析患者中應(yīng)用，為尿毒癥血液透析患者頸內(nèi)靜脈置管操作提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2014年5月—2015年12月收治的200例需行頸內(nèi)靜脈置管血液透析的尿毒癥患者，29～75歲，隨機(jī)分為研究組（A組，98例）和對(duì)照組（B組，102例）。A組患者在超聲引導(dǎo)下穿刺置管，B組患者給予傳統(tǒng)體表解剖標(biāo)記定位盲探下行頸內(nèi)靜脈置管。所有患者均無(wú)頸內(nèi)靜脈穿刺置管禁忌癥，且本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法

兩組患者均去枕平臥，右側(cè)肩下墊一小枕頭，頭部向左側(cè)偏斜，充分暴露頸部。A組患者消毒前使用彩色多普勒超聲診斷儀（GE Voluson E8、PHILIOS Envisor C HD）探頭頻率8～12MHz于右側(cè)頸部進(jìn)行多切面的掃描探查，明確頸內(nèi)靜脈和頸動(dòng)脈的位置，并找出頸內(nèi)靜脈，將超聲探頭的位置調(diào)整到可以從屏幕中央的位置顯示頸內(nèi)靜脈，此時(shí)頸內(nèi)靜脈處于探頭正下方。采用龍膽紫溶液標(biāo)記出患者右側(cè)頸內(nèi)靜脈橫斷面中點(diǎn)位置以及走形方向。選擇甲狀軟骨水平進(jìn)行穿刺，常規(guī)消毒鋪巾，局部浸潤(rùn)麻醉，將無(wú)菌保護(hù)套套住超聲探頭并將其放置于穿刺點(diǎn)上，穿刺針與皮膚呈35～45度角進(jìn)行穿刺，確保通過(guò)針尖清晰顯示穿刺路徑，當(dāng)穿刺針到達(dá)頸靜脈壁時(shí)可以看到血管壁被壓陷，輕輕用力針尖即可刺入頸內(nèi)靜脈中，回抽有血?jiǎng)t表示穿刺成功，保持穿刺針的位置固定不動(dòng)，緩慢向血管中置入導(dǎo)絲，小心退出穿刺針，沿穿刺方向使用擴(kuò)皮器擴(kuò)皮，待擴(kuò)到合適程度后沿著導(dǎo)絲放置導(dǎo)管，深度為12～15cm，并再次使用超聲確定導(dǎo)管的位置（導(dǎo)管末端位于上腔靜脈接近右心房的開口處）后退出導(dǎo)絲，連接上含有肝素鹽水的注射器回抽血流通暢，沖洗管腔封管，縫合皮膚固定導(dǎo)管并采用無(wú)菌紗布覆蓋。B組患者選擇中路進(jìn)行穿刺，穿此前識(shí)別并標(biāo)記患者胸鎖乳突肌的胸骨頭、鎖骨頭和鎖骨上緣，三者形成的胸鎖乳突肌三角的頂點(diǎn)即為穿刺進(jìn)針點(diǎn)。常規(guī)消毒鋪巾，局部浸潤(rùn)麻醉，先采用小針進(jìn)行試穿，與患者皮膚呈30度角進(jìn)針，針尖與中線平行朝向足端，邊進(jìn)針邊進(jìn)行回抽，回抽到血且血流通暢則表明試探成功，若試穿未成功則退針至皮下后調(diào)整針尖方向向外偏斜5～10度穿刺，成功后換穿刺針沿著小針試探的方向和角度進(jìn)針，回抽血流通常后固定穿刺針，小心置入導(dǎo)絲，退出穿刺針，沿著穿刺方向擴(kuò)皮至合適深度后放置導(dǎo)管，并使用肝素鹽水沖洗管腔封管，縫皮固定導(dǎo)管、采用無(wú)菌紗布覆蓋。兩組患者所有操作均由相同的醫(yī)生進(jìn)行。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察患者穿刺置管成功率（一次成功率和總成功率）、穿刺時(shí)間、患者滿意度、并發(fā)癥（動(dòng)脈損傷、神經(jīng)損傷、局部血腫、血?dú)庑兀┮约皩?dǎo)管首次透析血流量、尿素氮下降率（URR）、整體尿素氮清除率（Kt/v）。一次成功率是指小針和穿刺針均一次成功到達(dá)頸內(nèi)靜脈。若試穿出現(xiàn)誤穿動(dòng)脈、神經(jīng)損傷、血?dú)庑氐炔l(fā)癥或3次仍未成功則為穿刺失敗，停止操作，改換其它穿刺部位。URR=1-（Ct/Co），Ct和Co分別指透析后和透析前的尿素氮的值。Kt/v=-ln（R-0.008t）+（4-3.5R）UF/W，ln指自然對(duì)數(shù)，R指尿素氮透析后與透析前的比值，t指透析時(shí)間，UF指透析超濾量，W指透析后干體重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)或方差分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者穿刺成功率、穿刺時(shí)間及患者滿意度比較

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

A組患者的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于B組，其中頸動(dòng)脈損傷、神經(jīng)損傷、局部血腫的發(fā)生率相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05，血?dú)庑氐陌l(fā)生率相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

2.3 兩組患者首次血液透析血流量、URR和Kt/v比較

A組患者首次血液透析血流量、URR和Kt/v均高于B組，但兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

3 討論

建立合適的血管通路是血液透析的基礎(chǔ)[9]。理想的血管通路應(yīng)操作簡(jiǎn)單安全、可以反復(fù)使用且不易發(fā)生感染、出血、血栓等并發(fā)癥[10-11]。中心靜脈穿刺置管則常被血液透析患者使用，可供選擇的中心靜脈有頸內(nèi)靜脈、頸外靜脈、鎖骨下靜脈和股靜脈。鎖骨下靜脈穿刺難度高，發(fā)生氣胸并發(fā)癥高且誤穿動(dòng)脈后不易壓迫止血；股靜脈穿刺操作雖簡(jiǎn)單但病人活動(dòng)受限且感染發(fā)生率高，因此，這兩種穿刺途徑不作為首選[12-13]。因?yàn)樽髠?cè)頸部有胸導(dǎo)管，左側(cè)胸膜頂明顯高于右側(cè)且右側(cè)頸內(nèi)靜脈與無(wú)名靜脈和上腔靜脈角度小、幾乎呈一條直線，所以右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺為首選通路[14]。

傳統(tǒng)的頸內(nèi)靜脈穿刺主要通過(guò)識(shí)別體表解剖標(biāo)志來(lái)定位，其成功率和操作者的臨床經(jīng)驗(yàn)相關(guān)，一次成功率較低，常需要反復(fù)穿刺，發(fā)生誤穿動(dòng)脈、局部血腫、氣胸、血胸等并發(fā)癥高。而不同患者頸內(nèi)靜脈解剖結(jié)構(gòu)可能存在不同程度的變異，也可能存在肥胖、頸短等情況，且危重患者常伴有全身水腫、全身肌肉關(guān)節(jié)僵直等情況而無(wú)法清楚識(shí)別體表標(biāo)志進(jìn)而增加了穿刺的難度和誤穿動(dòng)脈、血腫等并發(fā)癥的發(fā)生率，嚴(yán)重者甚至威脅患者的生命[15]。隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，超聲引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈穿刺在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用，改變了傳統(tǒng)盲探穿刺方式。超聲下操作者可以清楚分辨頸內(nèi)靜脈和頸動(dòng)脈的關(guān)系以及頸內(nèi)靜脈走行、管腔情況及與患者皮膚表面的距離[16]。超聲引導(dǎo)下操作者可以在可視下進(jìn)行操作，通過(guò)顯示圖上針尖的位置調(diào)整進(jìn)針的方向和深度，減少了盲目試探對(duì)患者周圍血管神經(jīng)組織造成的損傷，確保穿刺針進(jìn)入頸內(nèi)靜脈，提高穿刺的安全性和成功率。

本研究中兩組患者血液透析血流量、URR和Kt/v相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明兩種穿刺方法均可以使患者得到充分的血液透析效果，但A組稍高于B組可能是由于超聲引導(dǎo)下置管導(dǎo)管可以更好的放置于良好的位置，避免了打折、位置不良等情況的發(fā)生。A組患者穿刺置管時(shí)間明顯短于B組，穿刺置管一次成功率、總成功率以及患者滿意度明顯高于B組且并發(fā)癥明顯低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，充分表明超聲引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈穿刺減少穿刺時(shí)間、提高了穿刺成功率、減少了患者的痛苦，是一種快速安全有效的方法。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈置管不僅可以縮短穿刺時(shí)間、提高穿刺成功率和患者的滿意度并且能提高尿毒癥血液透析患者透析效果、降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

參 考 文 獻(xiàn)

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