徐瀚清　康煜文　吳奕軍

[摘 要] 目的：分析不同類型質(zhì)子泵抑制劑（Proton pump inhibitor，PPIs）預(yù)防應(yīng)激性潰瘍（Stress ulcer，SU）的臨床效果及藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)比較。方法：以我院2008年6月—2015年6月收治的652例接受PPIs預(yù)防SU的患者為研究對(duì)象，進(jìn)行回顧性分析。按照患者PPIs藥物類型，將其分為奧美拉唑組（n=271）、蘭索拉唑組（n=228）及泮托拉唑組（n=153），比較各組患者SU發(fā)生率及成本—效果比等指標(biāo)，探討最佳的SU預(yù)防藥物。結(jié)果：奧美拉唑組SU發(fā)生率、死亡率顯著高于蘭索拉唑組、泮托拉唑組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），蘭索拉唑組、泮托拉唑組SU發(fā)生率、死亡率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。各組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。奧美拉唑組成本—效果比（C/E）最低，蘭索拉唑組C/E最高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：PPIs在SU的預(yù)防中具有積極作用，其中，奧美拉唑預(yù)防SU成本最低，但效果有限，蘭索拉唑與泮托拉唑預(yù)防SU的效果相仿，而泮托拉唑成本更低，故建議將泮托拉唑作為SU的預(yù)防首選藥物。

[關(guān)鍵詞] 質(zhì)子泵抑制劑；應(yīng)激性潰瘍；預(yù)防

中圖分類號(hào)：R979.5 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B 文章編號(hào)：2095-5200（2016）05-095-03

DOI：10.11876/mimt201605035

應(yīng)激性潰瘍（Stress ulcer，SU）是機(jī)體因嚴(yán)重創(chuàng)傷、重癥疾病或心理障礙等應(yīng)激反應(yīng)引發(fā)的嚴(yán)重并發(fā)癥，以急性胃粘膜糜爛、潰瘍及出血為主要表現(xiàn)，并可造成原發(fā)疾病迅速加重[1]，SU的預(yù)防效果與原發(fā)病的預(yù)后具有密切關(guān)聯(lián)，故重癥患者的SU預(yù)防是臨床治療中不可忽略的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[2]。目前SU的預(yù)防藥物主要包括質(zhì)子泵抑制劑（Proton pump inhibitor，PPIs）、H2受體阻滯劑（H2RA）、硫糖鋁、M1受體阻滯劑等，其中，PPIs以其耐受性佳、安全性高的特點(diǎn)，已逐漸取代其他藥物，應(yīng)用于 SU預(yù)防 [3]。為進(jìn)一步明確不同PPIs對(duì)SU的預(yù)防效果，本研究以我院2008年6月—2015年6月收治的652例患者為研究對(duì)象，進(jìn)行了回顧性分析。

1 一般資料

1.1 病例資料

選取我院2008年6月—2015年6月收治的652例接受PPIs預(yù)防SU的患者為研究對(duì)象，進(jìn)行回顧性分析。按照患者PPIs藥物類型，將其分為奧美拉唑組（n=271）、蘭索拉唑組（n=228）及泮托拉唑組（n=153）。各組患者年齡、療程、性別、SU風(fēng)險(xiǎn)因素、科室分布比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），本臨床研究具有可比性。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

選取標(biāo)準(zhǔn)：1）存在高齡、高血壓、嚴(yán)重創(chuàng)傷、嚴(yán)重感染等SU風(fēng)險(xiǎn)因素，或符合PPIs預(yù)防應(yīng)用指征[4]；2）同種PPIs藥物用法用量相同，臨床病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）入院時(shí)即確診胃腸道出血或入院后24 h內(nèi)出血；2）入院時(shí)胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)消化性潰瘍，或有消化性潰瘍等消化道病史；3）合并胃食管反流病或食管炎；4）合并使用其他SU預(yù)防藥物。

2 研究方法

2.1 預(yù)防方案

在原發(fā)病治療方案的基礎(chǔ)上，奧美拉唑組患者使用注射用奧美拉唑鈉（常州四藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20056865，規(guī)格40 mg）靜脈注射預(yù)防SU，每日1次，每次40 mg；蘭索拉唑組患者使用注射用蘭索拉唑（山東羅欣藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20100055，規(guī)格30 mg）靜脈注射預(yù)防SU，每日1次，每次30 mg；泮托拉唑組患者使用注射用泮托拉唑鈉（商品名泰美尼克，沈陽(yáng)東宇藥業(yè)有限公司，規(guī)格40 mg）靜脈注射預(yù)防SU，每日1次，每次40 mg[5]。

2.2 觀察指標(biāo)

SU發(fā)生率：參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的SU判定標(biāo)準(zhǔn)，比較各組患者SU發(fā)生情況[6]：1）嘔吐物或胃管引流物中可見(jiàn)咖啡色或血性液體出現(xiàn)；2）嘔吐物或胃液隱血試驗(yàn)結(jié)果為陽(yáng)性；3）出現(xiàn)柏油樣便，大便隱血試驗(yàn)結(jié)果為陽(yáng)性。符合上述任一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)即可判定為SU發(fā)生。

不良反應(yīng)：觀察并記錄比較各組患者PPIs用藥期間不良反應(yīng)發(fā)生情況，比較不同PPIs藥物的安全性。

成本—效果分析：以藥品費(fèi)用為成本（C），以未發(fā)生潰瘍率為效果（E），計(jì)算成本—效果比（C/E），比較不同藥物的經(jīng)濟(jì)性[7]。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

統(tǒng)計(jì)軟件包分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以（n/%）表示，并采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（x±s）表示，并采用t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)設(shè)定為α=0.05，以P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 結(jié)果

4.1 各組患者SU發(fā)生率及不良反應(yīng)

奧美拉唑組SU發(fā)生率、死亡率顯著高于蘭索拉唑組、泮托拉唑組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），蘭索拉唑組、泮托拉唑組SU發(fā)生率、死亡率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

奧美拉唑組、蘭索拉唑組、泮托拉唑組不良反應(yīng)發(fā)生率分別為3.7%、2.6%、3.3%。各組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）?；颊卟涣挤磻?yīng)以頭痛、腹瀉為主，未經(jīng)特殊處理即自行緩解。

4.2 成本—效果分析

我院奧美拉唑價(jià)格為?58.0元/支，蘭索拉唑價(jià)格為?120.0元/支，泮托拉唑價(jià)格為?68.0元/支，據(jù)此計(jì)算，奧美拉唑組C/E最低，蘭索拉唑組C/E最高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

5 討論

SU是危重患者最常見(jiàn)、最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，其ICU發(fā)生率在60%以上，其中約有6%的患者會(huì)發(fā)生出血，而一旦發(fā)生大出血，患者死亡率可升至50%以上[8]。因此，SU是ICU患者最常見(jiàn)的死亡原因之一。國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究均顯示，PPIs對(duì)SU的預(yù)防效果顯著優(yōu)于H2RA、硫糖鋁等其他藥物，但目前臨床對(duì)于PPIs藥物的選擇尚不統(tǒng)一[9]。

奧美拉唑與蘭索拉唑均通過(guò)CYP3A4和CYP2C19代謝，分別生成5-羥基奧美拉唑及奧美拉唑砜、5-羥基蘭索拉唑及蘭索拉唑砜，其中，低濃度蘭索拉唑主要被CYP2C19羥基化，高濃度主要被CYP3A4羥基化，由于CYP2C19、CYP3A4代謝途徑、代謝強(qiáng)度存在差異，故奧美拉唑與蘭索拉唑的臨床療效有著一定區(qū)別[10-11]。本研究結(jié)果也顯示奧美拉唑組SU發(fā)生率、死亡率顯著高于蘭索拉唑組、泮托拉唑組。

機(jī)體在應(yīng)激狀態(tài)下，局部微循環(huán)障礙的發(fā)生、血供的下降、胃酸分泌的增加及黏膜防御能力的下降是導(dǎo)致SU的主要原因，PPIs可通過(guò)誘導(dǎo)壁細(xì)胞分泌終末步驟中的H+-K+-ATP關(guān)鍵酶失活，抑制胃酸分泌、促進(jìn)黏膜愈合，發(fā)揮預(yù)防SU作用[12]。本研究三組患者SU發(fā)生率均在5%以下，顯示出PPIs在SU預(yù)防中發(fā)揮的積極作用，與此同時(shí)，各組患者不良反應(yīng)發(fā)生率亦低于5%，說(shuō)明PPIs的安全性值得肯定。但有研究顯示 [13]由于PPIs可導(dǎo)致胃內(nèi)、口咽部pH環(huán)境變化，在一定程度上影響了呼吸道、消化道的細(xì)菌防御功能，故可能導(dǎo)致獲得性肺炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。本研究三組患者獲得性肺炎發(fā)生率均為0，說(shuō)明嚴(yán)格控制PPIs使用劑量與療程，能夠有效控制PPIs所致肺部感染風(fēng)險(xiǎn)。

在成本—效果分析中，我們發(fā)現(xiàn)，奧美拉唑組C/E最低，說(shuō)明奧美拉唑的經(jīng)濟(jì)性最佳，但鑒于奧美拉唑?qū)U的預(yù)防作用不及蘭索拉唑、泮托拉唑，而蘭索拉唑應(yīng)用成本偏高，故建議以泮托拉唑作為SU的預(yù)防首選藥物。Barletta等[14]指出，對(duì)于嚴(yán)重原發(fā)病的SU高危人群，可適當(dāng)增加泮托拉唑使用頻次至q12 h或q8 h，但Buckley等[15]研究發(fā)現(xiàn)，增加每日泮托拉唑給藥次數(shù)對(duì)于SU的預(yù)防和患者死亡率的影響并不明顯，反而大大增加了患者高脆性骨折發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，故以40 mg/d推薦用法即可取得滿意的臨床效果。

目前，臨床PPIs的預(yù)防應(yīng)用尚存在一定不足，以無(wú)指征預(yù)防性用藥、重復(fù)給藥、多途徑給藥、療程過(guò)長(zhǎng)為代表的不合理現(xiàn)象仍普遍存在[16-17]。因此，在今后的SU預(yù)防工作中，應(yīng)嚴(yán)格掌握預(yù)防用藥的適應(yīng)性，規(guī)范選藥、用法用量、溶媒、療程等環(huán)節(jié)，在確保PPIs藥物安全性的同時(shí)，最大限度保證SU的預(yù)防效果，避免患者生存質(zhì)量受到影響[18]。

概括而言，PPIs在SU的預(yù)防中扮演著重要角色，奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑等常用PPIs均可將SU發(fā)生率控制在較低水平，建議在規(guī)范PPIs使用的前提下，以泮托拉唑作為SU預(yù)防的首選藥物，以取得最理想的療效-安全性-成本平衡。

參 考 文 獻(xiàn)

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