馬凌 蔡建平

[摘要] Rockwood Ⅲ型及其以上分型的肩鎖關節(jié)脫位，大多采用手術治療，喙鎖韌帶修復與重建是重要的手術方法，其中Endobutton技術因其相對穩(wěn)定性、無肩峰下占位、生物相容性、較小的手術創(chuàng)傷、避免肌腱轉(zhuǎn)移、無內(nèi)固定斷裂或者松動等諸多優(yōu)點，是目前運用較為廣泛的一種。但是由于Endobutton技術運用于臨床時間較短，還有一些手術細節(jié)諸如鋼板的擺放位置、韌帶修補或重建等問題有待討論。

[關鍵詞] 解剖及生物力學；紐扣鋼板；肩鎖關節(jié)脫位

[中圖分類號] R687.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2016）02（a）-0041-04

General situation of Endobutton technology treating Rockwood Ⅲ acromio-clavicular joint dislocation

MA Ling1 CAI Jianping2

1.First Clinical College of Nanjing University of Chinese Medicine， Jiangsu Province， Nanjing 210000， China； 2.Wuxi Hospital of Traditional Chinese Medicine， Jiangsu Province， Wuxi 214071， China

[Abstract] Rockwood Ⅲ and above this other types of acromioclavicular joint dislocation mostly need operation， more than 60 methods can be used to repair and reconstruct coracoclavicular ligament. Among these， Endobutton technology is now more widely used because of its relative stability， subacromial space-free， better biocompatibility， lesser surgical incision along with its avoiding tendon transfer， no internal fixation for fracture or loosening and many other advantages. But Endobutton technology has been used in clinic just for a short time， therefore some surgery details such as placement of steel and repair or reconstruction of ligament are open to question.

[Key words] Anatomy and biomechanics； Endobutton； Acromioclavicular joint dislocation

肩鎖關節(jié)脫位目前臨床已經(jīng)較為常見，占全身骨折脫位的4.4%～5.89%[1]，約占肩部損傷的12%[2]。但隨著現(xiàn)代交通事業(yè)的不斷發(fā)展，這一比率還在不斷提高。就Rockwood Ⅲ型及其以上分型的肩鎖關節(jié)脫位而言，現(xiàn)在大多采用手術治療。其中喙鎖韌帶的重建與修復，成為手術方法中不可或缺的組成部分，而Endobutton技術作為現(xiàn)在較為理想的喙鎖韌帶靜力學重建[3]的手術方法，已經(jīng)被廣大醫(yī)務工作者所接受。由于Endobutton鋼板應用于臨床的時間較短，不同術者對其理解也不盡相同。不僅如此，不同術者的手術細節(jié)也有區(qū)別，本文著重從肩鎖關節(jié)的生物力學、常規(guī)手術方法、Endobutton鋼板的優(yōu)點及不同術者的手術區(qū)別做出一些概括。

1 肩鎖關節(jié)的解剖及生物力學

肩鎖關節(jié)的主要由鎖骨肩峰端以及肩峰構成，其穩(wěn)定性主要依靠靜態(tài)穩(wěn)定結構以及動穩(wěn)定結構，靜態(tài)穩(wěn)定結構主要是喙鎖韌帶（包括錐狀韌帶和斜方韌帶）、關節(jié)囊及肩鎖韌帶；動力穩(wěn)定結構，主要是三角肌及斜方肌的腱性附著部分[4]。當肩峰受到直接暴力時，暴力推動、擠壓肩峰，使其向下方移位。累積次序為：肩鎖韌帶、喙鎖韌帶、三角肌-斜方肌筋膜和周圍肌肉[5]。肩鎖韌帶可分為四束，包括上、下、前、后束，而其中上束最為強大，可以限制肩鎖關節(jié)水平方向的運動。喙鎖韌帶起自喙突，向后上部伸展，止于鎖骨外端下緣，分為斜方韌帶和錐狀韌帶，其中錐狀韌帶的強度和剛度要高于斜方韌帶[6]。其主要是限制肩鎖關節(jié)上下方向的運動，然而喙鎖韌帶并不直接包繞肩鎖關節(jié)，懸吊鎖骨和肩胛骨才是真正的生物力學作用，這在肩胛帶靜態(tài)結構的維持和運動力學平衡中，都起著十分重要的作用。一旦喙鎖韌帶發(fā)生斷裂，基于鎖骨內(nèi)側(cè)的胸鎖乳突肌持續(xù)向上的牽拉作用得不到對抗，會使得鎖骨向后上方移位，并且使得肩鎖關節(jié)分離。而附著于喙突的喙肱肌、肱二頭肌和胸小肌，會將肩胛骨拉向前下方，加大肩鎖關節(jié)的分離，并且可能會使得肩胛骨向前下方移位，甚至壓迫相應的血管以及神經(jīng)。生物力學研究證實喙鎖韌帶在維持肩鎖關節(jié)的穩(wěn)定性中起重要作用[7]：如果單純切斷肩鎖韌帶僅出現(xiàn)半脫位；同時切斷肩鎖及喙鎖韌帶則可引起全脫位；切斷關節(jié)囊的同時切斷斜方韌帶或錐狀韌帶也可引起全脫位[8]。Costic等[9]證實當喙鎖韌帶斷裂時鎖骨強度會降低40%，喙突也會受到損傷，但鎖骨和喙突損傷在體內(nèi)可自行愈合從而恢復其強度。根據(jù)于鵬等[10]的研究，就肩鎖韌帶和喙鎖韌帶而言，二者同時存在要較緊存在肩鎖韌帶時，所承受能力要增加50 N以上。

2 常規(guī)手術方法

在臂叢加頸叢麻醉或者全身麻醉，患者取仰臥沙灘椅位，將患側(cè)肩胛骨及肩峰端均墊高，防止術中C臂透視時肩鎖關節(jié)被其他骨性部分遮擋，方便術中透視。順著鎖骨遠端向肩鎖關節(jié)做一長度1～8 cm切口，暴露肩鎖關節(jié)，根據(jù)術者要求，選擇是否暴露喙突。復位，可先用克氏針或者螺釘臨時固定，行C臂透視。在喙突與鎖骨上找出合適位置或者術者要求，打入克氏針，確定克氏針位置正確以后，然后用長度為4.5 mm的Endobutton空心鉆過鎖骨與喙突，測量其深度，選用合適長度的帶袢鋼板。先置入喙突處帶牽引線的Endobutton鋼板，并拉緊使其橫向緊貼喙突。然后再從鎖骨鉆孔處引出Endobutton鎖骨鋼板，拉實收緊鋼板，亦盡量使鋼板橫放于鎖骨上，打結收緊線袢，拔出臨時固定克氏針或者螺釘，根據(jù)術者需要選擇是否過度復位。最后再次行C臂透視，復位滿意后沖洗，逐層縫合，引流。

3 Endobutton治療肩鎖關節(jié)的優(yōu)點

3.1 相對穩(wěn)定，保持一定的可活動性

采用Endobutton技術基本恢復了肩鎖關節(jié)的解剖關系，使得肩鎖關節(jié)在水平方向與垂直方向都具有一定穩(wěn)定性，同時也迎合肩鎖關節(jié)的生物力學要求[11]。因肩鎖關節(jié)在正常活動時尚有一定活動，當上肢完全上舉時，鎖骨遠端有輕微的軸向40°～50°轉(zhuǎn)動[12]，若上肢內(nèi)收或伸展，將有前后位移約35°[13]。采用帶袢鋼板固定肩鎖關節(jié)，屬于非剛性內(nèi)固定，可以保持肩鎖關節(jié)固有的微動活動。減少后期因堅強固定而導致的活動時疼痛。

3.2 無明顯肩峰下占位

肩峰下占位主要是運用了鎖骨鉤鋼板之后產(chǎn)生的現(xiàn)象，主要表現(xiàn)為肩關節(jié)疼痛不適，在上舉或外展活動時癥狀加重。朱義用等[14]認為是由于鋼板過分靠外，使得尖鉤轉(zhuǎn)折處與肩峰內(nèi)側(cè)緣間隙消失，兩者相互磨損，擠壓造成鉤鋼板撞擊肩峰，再者是因為尖鉤撞擊肱骨大結節(jié)，亦會引起疼痛，造成撞擊綜合征。因其一直是鉤鋼板技術時的容易出現(xiàn)的并發(fā)癥，而且導致患者需要進行內(nèi)固定取出術。

3.3 具有良好的生物相容性

Endobutton內(nèi)固定一般不需要取出，避免了二次手術。采用了鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關節(jié)脫位，患者大多要求取出鉤鋼板，而一部分患者在取出鋼板后又會出現(xiàn)肩鎖關節(jié)脫位或者是半脫位的情況。但是Endobutton技術恰好避免此并發(fā)癥。

3.4 手術創(chuàng)傷小，可以及早進行功能鍛煉

熟練的術者，可以采用1 cm小切口或者是關節(jié)鏡技術甚至是閉合復位，對人體傷害較小，為術后早期活動提供了可能。采用Endobutton技術治療肩鎖關節(jié)脫位，雖然需上肢懸吊1～2周，但是在術后第1天除了可以進行肩關節(jié)“鐘擺樣”擺臂鍛煉[15]以外，也可以進行外展、上舉鍛煉。減少了后期的肩關節(jié)僵硬。

3.5 避免肌腱轉(zhuǎn)移及其并發(fā)癥

Dewar于1965年首次將用帶肱二頭肌短頭腱和喙肱肌聯(lián)合肌鍵的喙突骨塊[16]，向上移植固定于鎖骨前外方來治療肩鎖關節(jié)脫位，自此之后很多學者采用人體自身肌腱或異體肌腱以及錨釘、縫線來復位肩鎖關節(jié)，諸如龐軍等[17]采用半腱肌腱繞過喙突，并固定于鎖骨鉆孔內(nèi)，來治療肩鎖關節(jié)脫位。印飛等[18]學者采用跖肌腱穿過預先準備的喙突骨隧道內(nèi)來重建喙鎖及肩鎖韌帶，并將另一端固定于鎖骨之上以達到復位肩鎖關節(jié)的目的。肌腱轉(zhuǎn)移大多能符合患者要求，但是肌腱轉(zhuǎn)移的同時，也存在一定并發(fā)癥。因為肌腱本身就有一定延展性，存在蠕變，術中需對肌腱進行預牽張?zhí)幚恚绻幚聿粔?，單純肌腱轉(zhuǎn)移時，會存在肩鎖關節(jié)半脫位。所以往往配合相應的錨釘以及縫線來減少肌腱的早期應力；再者，為了能促進腱骨的愈合，一般都需對喙突或者肌腱進行打磨或者搓毛，但是如果打磨過多，會導致肌腱或者喙突的斷裂。若將肌腱穿過喙突或者鎖骨骨隧道，那隧道邊緣也要打磨平整，否則會對肌腱、縫線進行切割，也會使得肌腱或者喙突的斷裂。

3.6 避免內(nèi)固定斷裂或者松動、移位

采用斯氏針、雙克氏針交叉內(nèi)固定或者Bosworth螺釘內(nèi)固定，又或者鎖骨鉤鋼板，除了會導致肩鎖關節(jié)的剛性固定之外，還存在內(nèi)固定物松動、滑脫、骨塊劈裂、內(nèi)固定物斷裂的移位風險。根據(jù)報道，移位的地方包括：肺臟、頸部、椎管、鎖骨下動脈和主動脈[19]，鉤鋼板雖然不會存在明顯移位，但是會存在近端翹起的情況，而Endobutton鋼板較為牢靠，不會輕易松動或者移位。

4 不同術者手術差異

Endobutton治療肩鎖關節(jié)脫位，其手術方法也是在不斷改進的，從最初的雙重Endobutton鋼板，到后來的三重、四重Endobutton鋼板；手術切口從最早的完全暴露到現(xiàn)在的微創(chuàng)閉合復位，關節(jié)鏡下手術治療，都標志著術者對這一手術方法的熟練程度也在不斷提高。但是在不同術者手術的同時，也存在一些差異：

4.1 采用Endobutton鋼板時，鎖骨鋼板與喙突鋼板位置未明確固定，存在一定差異

喙突鋼板位置，舒武斌等[21]將鋼板放置在喙突的基底部，朱建煒等[22]將鋼板放置在喙突頭部的中央。但是Ferreira等[23]認為喙突隧道位置應避免定位于喙突基底中1/3、內(nèi)1/3的中心位置，因為他們認為此位置建立隧道發(fā)生骨折概率較高。鎖骨鋼板位置，胡曉波等[24]認為應該放置于距鎖骨遠端3 cm處。詹和龍等[25]認為，鋼板應放置于鎖骨中外1/3處。李大鵬等[26]認為，鎖骨鋼板位置，應根據(jù)喙突鋼板位置而放置，基本位于喙突基底部直上鎖骨所對應位置。而董啟榕等[27]認為理想的位置是喙鎖韌帶在鎖骨的止點，而不是距離鎖骨遠端的某一固定位置。根據(jù)鹿楠[28]的研究報道，中國人鎖骨的解剖結構而言，男性和女性錐狀韌帶至鎖骨外端長度與鎖骨全長的比例平均為0.33，斜方韌帶至鎖骨外端長度與鎖骨全長的比例平均為0.14。至于不同位置是否對手術效果有影響，對于療效是否具有差異，目前沒有文獻報道。

4.2 對于肩鎖韌帶以及喙鎖韌帶的修補，不同術者也是不盡相同

勞錕等[29]認為內(nèi)固定只是短期恢復功能的手段，喙鎖韌帶的修復或重建對關節(jié)遠期功能的恢復和穩(wěn)定有重要意義。管廷進等[30]認為只要肩鎖上韌帶、關節(jié)囊及其腱性加強組織保持完整，肩鎖關節(jié)就不會發(fā)生位；一旦關節(jié)復位并得到持久可靠的固定，這些損傷的組織可通過血腫機化而形成的瘢痕韌帶化組織來達到關節(jié)的重新穩(wěn)定。而有些學者認為對于陳舊性的肩鎖關節(jié)脫位，韌帶修補意義較大。新鮮的肩鎖關節(jié)脫位，可不修補。有些學者認為，肩鎖韌帶的修補的，主要關系到鎖骨是否會發(fā)生前后移位。

4.3 對于雙重Endobutton鋼板或者三重乃至四重Endobutton鋼板，其療效差異沒有完全體現(xiàn)

目前尚沒有學者報道雙重Endobutton鋼板和三重或者四重Endobutton鋼板的遠期療效以及其差異。除此之外，如果在喙突上放置2塊鋼板，對于喙突的穩(wěn)定性是否有影響，目前沒有詳細報道。

4.4 有部分患者采用了Endobutton鋼板治療后，出現(xiàn)了半脫位的現(xiàn)象

有些學者將其解釋為雨刮器效應[31]，即引線對鉆孔的磨損、切割導致的內(nèi)固定松動。Lereos[32]認為那是袢線長度過長導致，應該過度復位5 mm左右，而有些學者[33]采用了過度復位后，并不能完全做到解決半脫位的問題。有些學者將鎖骨進針點放置在前中1/3處，Baker等[34]甚至放置于鎖骨前邊緣2 mm內(nèi)，但依然存在半脫位現(xiàn)象。那是否存在某種術式或者方法，可以使得雨刮器效應減少到最低，或者使得半脫位影響減少到最低，目前尚未有明確報道。

4.5 對于喙鎖韌帶的重建存在一定差異

有的學者強調(diào)斜方韌帶與錐狀韌帶同時重建。而有的學者只重建錐狀韌帶。二者在療效上有無差異，目前尚未有文章報道。

Endobutton鋼板因Struhl[35]在2007年開始運用于肩鎖關節(jié)脫位治療，雖然我們不知其袢強度是否能一直滿足需求，其袢的生物理化性質(zhì)在人體內(nèi)是否穩(wěn)定，是否會被人體改變，并且其遠期療效還沒有得到充分證明。雖然Endobutton鋼板擁有眾多優(yōu)點，但是它也有它自身的局限性，例如Endobutton鋼板并不適用于嚴重骨質(zhì)疏松的患者，因為它會增加喙突骨折以及鎖骨骨折的風險。除此之外，本身就具有鎖骨近端骨折或喙突基底部骨折的患者以及先天性喙突狹窄畸形的患者也不能使用Endobutton鋼板。雖然具有一定局限性，但是它已經(jīng)被廣大術者所接受，一方面源于其有效的微動內(nèi)固定效果，另一方面，其目前尚未有明確的并發(fā)癥。不僅如此，根據(jù)王雨辰等[36]學者的文章，新型導向器的應用更為Endobutton鋼板技術提供了便捷，然而更能吸引廣大醫(yī)務工作者的是，它為肩鎖關節(jié)的治療，提供了各種思路，還有更多改進以及提高的空間。

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（收稿日期：2015-10-18 本文編輯：蘇 暢）