王海隆 姜泉 馮興華 等

[摘要] 目的 觀察冬病夏治穴位貼敷治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）的效果。 方法 采用前瞻性、隨機(jī)、盲法、安慰劑對照的方法，將2012年7月～2013年8月在中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院接受三伏貼治療的70例RA患者隨機(jī)分為治療組和對照組，在中西醫(yī)常規(guī)治療的同時，治療組給予冬病夏治穴位貼敷，對照組采用安慰劑貼敷，兩組均于夏季三伏天貼敷治療3次，共貼敷治療2年，貼敷治療前后觀察中醫(yī)證候及癥狀的改善。 結(jié)果 兩組治療后第1年、第2年中醫(yī)證候療效比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。兩組治療后第1年、第2年對畏寒肢冷的改善效果比較差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01）。兩組治療后第1年、第2年關(guān)節(jié)痛視覺模擬評分（VAS）及晨僵VAS評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）；兩組治療后第1年疲乏VAS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），治療后第2年疲乏VAS評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。與本組治療前比較，兩組關(guān)節(jié)痛、疲乏、晨僵VAS評分的改善差異均有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01）。本組內(nèi)第2年與第1年比較，關(guān)節(jié)痛VAS評分和疲乏VAS評分的改善差異均有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01），晨僵VAS評分的改善差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。 結(jié)論 冬病夏治穴位貼敷治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎可有效改善畏寒肢冷、疲乏、關(guān)節(jié)痛、晨僵等癥狀。

[關(guān)鍵詞] 冬病夏治；穴位貼敷；中醫(yī)藥；類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

[中圖分類號] R593.22 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2016）02（a）-0097-04

A randomized blind placebo-controlled trial of winter diseases treated in summer acupoint application therapy in the treatment of rheumatoid arthritis

WANG Hailong JIANG Quan FENG Xinghua ZHANG Huadong HE Xiaxiu LIU Hongxiao TANG Xiaopo GE Lin

Department of Rheumatology， Guang'anmen Hospital， China Academy of Chinese Medical Sciences， Beijing 100053， China

[Abstract] Objective To observe the efficacy of winter diseases treated in summer acupoint application therapy in the treatment of rheumatoid arthritis （RA）. Methods By using a randomized blinded placebo-controlled design， 70 patients with RA receiving acupoint application therapy in Guang'anmen Hospital， China Academy of Chinese Medical Sciences from July 2012 to August 2013 were randomly divided into treatment group and control group. On basis of conventional therapy of traditional Chinese and Western medicine， the treatment group was given winter diseases treated in summer acupoint application therapy， the control group was given placebo application， both groups were treated for 3 times at summer canicular days， total 2 years. The improvement of syndrome and symptom of Chinese medicine before and after treatment was observed. Results The efficacy of Chinese medicine syndrome after treatment for 1， 2 years between the two groups had no significant differences （P > 0.05）. The cold extremities after treatment for 1， 2 years between the two groups had highly significant differences （P < 0.01）. There were no significant differences of joint pain visual analogue scale （VAS） and morning stiffness VAS score after treatment for 1， 2 years between the two groups （P > 0.05）. There was no significant difference of fatigue VAS score after treatment for 1 year between the two groups （P > 0.05）， while there was significant difference of fatigue VAS score after treatment for 2 years between the two groups （P < 0.05）. The VAS scores of joint pain， fatigue， and morning stiffness in the two groups were improved significantly compared with those before treatment （P < 0.01）. The VAS scores of joint pain and morning stiffness after treatment for 2 years were improved significantly compared with those after treatment for 1 year （P < 0.01）. There was no significant difference of morning stiffness VAS score after treatment for 2 years compared with those after treatment for 1 year （P > 0.05）. Conclusion Winter diseases treated in summer acupoint application therapy in the treatment of rheumatoid arthritis can significantly improve cold extremities， fatigue， joint pain and morning stiffness and other symptoms.

[Key words] Winter diseases treated in summer； Acupoint application therapy； Traditional Chinese medicine； Rheumatoid arthritis

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是以對稱性多關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)的慢性、進(jìn)行性、侵蝕性疾病[1]。目前，世界的患病率為1%，我國的患病率為0.42%[2]。我國RA患病基數(shù)大，患病人群構(gòu)成復(fù)雜，邊遠(yuǎn)地區(qū)和貧困人群因醫(yī)療水平或經(jīng)濟(jì)原因，很多RA患者沒有接受規(guī)范治療，嚴(yán)重影響患者預(yù)后。本病可造成多關(guān)節(jié)腫脹疼痛，晚期可致關(guān)節(jié)畸形，功能喪失，患病10年的患者中至少50%不能堅持工作。本病患者需長期使用非甾體抗炎藥、免疫抑制劑、激素等藥物治療，但是這些種類藥物的不良反應(yīng)使患者難以長期堅持服用，患者的長期依從性不佳，故多數(shù)患者亦同時尋求中醫(yī)治療。伴隨著科技的發(fā)展，皮膚給藥已成為第三大給藥途徑，中藥外治已由局部體表病變治療向全身性疾病治療發(fā)展[3-4]。中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院（以下簡稱“我院”）開展冬病夏治穴位貼敷多年[5-6]，近年來，冬病夏治貼敷療法在全國廣泛開展[7-8]。基于中醫(yī)“冬病夏治”理論指導(dǎo)下的中藥穴位貼敷療法對RA的防治作用日漸得到重視[9]，但尚缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。本研究采用前瞻性、隨機(jī)、盲法、安慰劑對照設(shè)計方法，觀察冬病夏治穴位貼敷療法對RA的療效。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

70例患者均來自2012年7月～2013年8月在我院風(fēng)濕病科就醫(yī)的RA患者，將其按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，治療組35例，對照組35例。

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) RA診斷標(biāo)準(zhǔn)符合美國風(fēng)濕病學(xué)學(xué)會（ACR）和歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（EULAR）2009年關(guān)于RA分類標(biāo)準(zhǔn)和評分系統(tǒng)[10-12]。中醫(yī)證型評定標(biāo)準(zhǔn)參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[13]的標(biāo)準(zhǔn)。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡18～75歲；患者處于穩(wěn)定期或非急性發(fā)作期（DAS28評分≤5.1分[14]）；既往無冬病夏治穴位貼敷治療史；簽署知情同意書。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并有其他嚴(yán)重的心肺系統(tǒng)疾病、其他自身免疫病或者慢性消耗性疾病的患者；處在妊娠及哺乳期的婦女；既往曾有皮膚對膠布嚴(yán)重過敏的患者。

1.2 方法

1.2.1 給藥方法 依據(jù)《凱利風(fēng)濕病學(xué)》及《實用中醫(yī)風(fēng)濕病學(xué)》指導(dǎo)的RA治療用藥作為基礎(chǔ)治療，同時加用貼敷治療。治療組采用穴位貼敷治療（藥物包括蓽茇、白芥子、生姜等，由我院制劑室提供）。對照組選用外觀和治療藥物一致的安慰劑（淀粉+食用色素），按照雙盲試驗方法兩組包裝一致。

1.2.2 貼敷方法 每年農(nóng)歷夏季三伏天每10天貼敷1次。選穴部位：背部雙側(cè)肝俞（BL 18）、脾俞（BL 20）、腎俞（BL 23），命門（DU 4）總計7個穴位，用膠布將藥物固定于局部皮膚，貼藥6 h后去除，溫水清洗局部并保持潔凈。

1.2.3 療程 1個療程貼敷3次，每年貼敷1個療程，連續(xù)貼敷2年。

1.3 觀察指標(biāo)及療效評價標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分的變化（主要包括關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、屈伸不利、晨僵等的發(fā)作次數(shù)、癥狀持續(xù)時間等）。①臨床痊愈：中醫(yī)臨床癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少≥95%。②顯效：中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%。③有效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥30%。④無效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均無明顯改善，甚或加重，證候積分減少不足30%[13]。畏寒肢冷癥狀積分參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[13]。正常：無畏寒肢冷，0分；輕度：偶有畏寒肢冷，1分；中度：經(jīng)常畏寒肢冷，2分；重度：經(jīng)常畏寒肢冷，需加衣服，3分。中醫(yī)癥狀療效評價：臨床緩解：臨床癥狀消失；顯效：癥狀明顯改善，癥狀分由3分減至1分；有效：癥狀有所改善，癥狀分由3分減至2分；無效：未達(dá)到上述有效指標(biāo)或病情加重。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 12.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，計數(shù)資料的描述采用例數(shù)及百分?jǐn)?shù)，采用χ2檢驗，等級資料的比較采用秩和檢驗。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，計量資料符合正態(tài)分布采用獨立樣本t檢驗或方差分析。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

試驗中因不良事件退出試驗者1例，脫落3例，其中失訪1例，自覺缺乏療效退出者2例。

2.2 兩組一般資料比較

兩組之間性別、年齡、DAS28評分、類風(fēng)濕因子（RF）比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。

2.3 兩組中醫(yī)證候療效比較

患者中醫(yī)證候療效顯示：第1年時，治療組與對照組經(jīng)秩和檢驗，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（u = -0.250，P > 0.05）；第2年時，治療組與對照組經(jīng)秩和檢驗，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（u = -0.439，P > 0.05）。見表2。

表2 兩組中醫(yī)證候療效比較[n（%）]

2.4 兩組癥狀療效比較

2.4.1 畏寒肢冷評分改善情況 兩組患者畏寒肢冷療效顯示：第1年治療組和對照組經(jīng)秩和檢驗差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（u = 2.023，P < 0.01）；第2年治療組和對照組經(jīng)秩和檢驗，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（u = -2.605，P < 0.01）。見表3。

表3 兩組畏寒肢冷評分改善情況比較[n（%）]

2.4.2 關(guān)節(jié)痛視覺模擬評分（VAS）改善情況 兩組患者關(guān)節(jié)痛VAS評分顯示：兩組治療前、治療第1年、治療第2年組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）；與本組治療前比較，兩組治療第1年、治療第2年關(guān)節(jié)痛VAS評分改善差異均有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01）。與本組治療第1年比較，兩組治療第2年關(guān)節(jié)痛VAS評分改善差異均有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01）。見表4。

2.4.3 疲乏VAS評分改善情況 兩組患者疲乏VAS評分如表4所示：兩組治療前、治療第1年組間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）；兩組治療第2年比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。與本組治療前比較，兩組疲乏VAS評分改善差異均有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01）。本組內(nèi)第2年與第1年比較，兩組疲乏VAS評分改善差異均有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01）。

2.4.4 晨僵VAS評分改善情況 兩組患者晨僵VAS評分如表4所示：兩組治療前、治療第1年、治療第2年組間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。與本組治療前比較，兩組晨僵VAS評分改善差異均有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01）。本組內(nèi)第2年與第1年比較，兩組晨僵VAS評分改善差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。

3 討論

本研究首次采用前瞻性、隨機(jī)、盲法、安慰劑對照的方法，客觀研究和評價冬病夏治穴位貼敷治療RA的效果。三伏貼治療是氣候、藥物及經(jīng)絡(luò)腧穴共同發(fā)揮作用的結(jié)果[15-16]。許多呼吸系統(tǒng)、風(fēng)濕性疾病患者多在冬季時病情復(fù)發(fā)加重，具有冬重夏輕的特點，夏季是一年中陽氣最旺盛的時期，氣血趨于體表，皮膚松弛，毛孔開張，有利于藥物滲透，有助于邪氣的外驅(qū)，借此時機(jī)通過特定的部位、途徑，配合特定的藥物，一舉消除體內(nèi)虛寒、陰霾之邪，使身體陰陽達(dá)到新平衡，可取得事半功倍的效果[17-19]。

冬病夏治穴位治療組方為我院在臨床應(yīng)用多年的貼敷處方，其主要成分包括蓽茇、白芥子、生姜等。蓽茇味辛性溫，具有溫中散寒止痛、補(bǔ)腰腳的作用，為止痛要藥。白芥子辛溫走散，通絡(luò)止痛，其善治“皮里膜外之痰”，又能消腫散結(jié)。《本草綱目》指出，本藥能“利氣豁痰，除寒暖中，散腫止痛。治痹木腳氣，筋骨腰節(jié)諸痛”。生姜味辛性溫，能溫陽散寒。諸藥共用，能達(dá)到散寒止痛、振奮陽氣的功效。

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病程日久多易累及肝、脾、腎臟，腎為先天之本，主骨生髓，腎氣充沛，則骨堅齒固。命門內(nèi)藏真火，是人身陽氣之根本、生命活動的原動力，其具有溫煦四肢百骸、充養(yǎng)皮肉筋脈的作用。肝主筋，與肢體運(yùn)動有關(guān)，肝之氣血充足，筋膜得其所養(yǎng)，則筋力強(qiáng)健，運(yùn)動靈活。脾胃能運(yùn)化產(chǎn)生水谷精微，生營衛(wèi)，充養(yǎng)四肢。痹病生多責(zé)之于此三藏。據(jù)此本研究選擇肝俞、脾俞、腎俞及命門作為痹病冬病夏治穴位貼敷的治療穴位，以起到扶正培本、溫散體內(nèi)陰寒之氣的作用[20]。

但也需要注意到，因為穴位貼敷法具有藥物和穴位的雙重治療作用，以不加干預(yù)的RA患者作為對照組更能說明問題，但從倫理學(xué)角度以及長期隨訪的需要，本研究采用了安慰劑穴位敷貼作為對照組，貼敷穴位與治療組一致，因此，不能排除安慰劑穴位貼敷通過穴位起到一定的干預(yù)作用。另外，由于樣本量較小，觀察期僅為2年，局限了對遠(yuǎn)期療效的評價，下一步可擴(kuò)大樣本量、延長觀察時間，以期進(jìn)一步全面評價冬病夏治穴位貼敷對RA患者的療效。

本課題組前期研究發(fā)現(xiàn)，本療法可明顯減輕RA患者的關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等局部癥狀[20]，本次研究發(fā)現(xiàn)三伏貼治療RA對畏寒肢冷、疲乏等全身正氣不足癥狀也有明顯的緩解作用，貼藥后可使全身防御功能增強(qiáng)。本療法在“天人相應(yīng)”“治未病”的思想指導(dǎo)下，發(fā)揮中醫(yī)藥傳統(tǒng)治療優(yōu)勢，內(nèi)外合治、減毒增效，為臨床RA中醫(yī)治療學(xué)提供了一條新思路。

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（收稿日期：2015-10-16 本文編輯：張瑜杰）