江偉 稅春玲 楊建平 等

[摘要] 目的 比較丙泊酚與七氟醚全麻后老年患者術(shù)后早期不同時段認知功能障礙發(fā)生率的差異。 方法 系統(tǒng)檢索Pubmed、Cochrane library、EMbase、CBM、CNKI、維普、萬方等數(shù)據(jù)庫至2013年6月，中文檢索詞為：丙泊酚、異丙酚、術(shù)后認知、認知功能。收集相關(guān)丙泊酚與七氟醚麻醉后老年患者術(shù)后早期認知功能障礙發(fā)生率比較的文獻，仔細閱讀獲取的文獻摘要和全文后并對其參考文獻進行追蹤，對納入文獻進行數(shù)據(jù)提取并行質(zhì)量評價，采用RevMan 5.2軟件進行統(tǒng)計學分析。 結(jié)果 共納入9篇文獻，共包括467例患者。系統(tǒng)評價結(jié)果顯示：丙泊酚麻醉對比七氟醚麻醉后老年患者術(shù)后早期認知功能障礙發(fā)生率在術(shù)后6 h、24 h、48 h、72 h、7 d的OR值分別為0.56（95%CI：0.15～2.06，P = 0.38）、0.68（95%CI：0.31～1.48，P = 0.33）、0.85（95%CI：0.40～1.81，P = 0.67）、1.72（95%CI：0.08～37.10，P = 0.73）、1.00（95%CI：0.29～3.47，P = 1.00），差異均無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。 結(jié)論 丙泊酚麻醉與七氟醚吸入麻醉后老年患者術(shù)后早期認知功能障礙的發(fā)生率無明顯差異。

[關(guān)鍵詞] 丙泊酚；七氟醚；術(shù)后認知功能障礙；麻醉；系統(tǒng)評價

[中圖分類號] R749.2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2016）02（a）-0077-04

Meta-analysis of effect of Propofol and Sevoflurane anesthesia on postoperative cognitive function in elderly patients

JIANG Wei1 SHUI Chunling1 YANG Jianping1 LIAO Chao2

1.Department of Anesthesiology， Yongchuan Hospital Affiliated to Chongqing Medical University， Chongqing 402160， China； 2.Department of Teaching， Yongchuan Hospital Affiliated to Chongqing Medical University， Chongqing 402160， China

[Abstract] Objective To compare the effects of propofol and sevoflurane anesthesia on the incidence of early postoperative cognitive dysfunction （POCD） in elderly patients undergoing noncardiac surgeries. Methods Using the search terms “Propofol， Sevoflurane， postoperat*， cogniti*， dysfunction， disorder” in PubMed， Cochrane Library， EMbase， CBM， CNKI， Wanfang date and VIP Database （by June 2013） were searched for randomized controlled trials （RCTs） comparing Propofol and Sevoflurane anesthesia for their impact on the incidence of early POCD in elderly patients undergoing noncardiac surgeries. After data extraction and quality evaluation， RevMan 5.2 software was used for statistical data analysis. Results Nine RCTs， involving a total of 467 patients. The OR of early POCD incidence between patients with Propofol anesthesia and Sevoflurane anesthesia at 6 h， 24 h， 48 h， 72 h， 7 d postoperation were 0.56 （95%CI： 0.15-2.06， P = 0.38）， 0.68 （95%CI： 0.31～1.48， P = 0.33）， 0.85 （95%CI： 0.40～1.81， P = 0.67）， 1.72 （95%CI： 0.08～37.10， P = 0.73）， 1.00 （95%CI： 0.29～3.47， P = 1.00） respectively. The incidence of early POCD in elderly patients by Propofol anesthesia or Sevoflurane had no statistically significant difference （P > 0.05）. Conclusion There is no significant difference for the incidence of early POCD in elderly patients between Propofol anesthesia and Sevoflurane anesthesia.

[Key words] Propofol； Sevoflurane； Postoperative cognitive dysfunction； Anesthesia； Systematic review

術(shù)后認知功能障礙（postoperative cognitive dysfunction，POCD）是術(shù)后常見的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，其特征是記憶力和精神集中力等多方面的可逆性損害，持續(xù)數(shù)月或數(shù)年，少數(shù)可發(fā)展為永久性損害，臨床上以老年人發(fā)病率最高，可達88%[1-2]。目前研究認為麻醉藥會促進患者POCD的發(fā)生，有研究認為丙泊酚引起的POCD發(fā)生率較七氟醚低，但也有部分研究結(jié)論截然相反[3-11]。由于七氟醚是一種較新型的吸入麻醉藥，對大腦有較好的保護作用，因此，有必要對丙泊酚和七氟醚作一對比。為了明確丙泊酚與七氟醚麻醉對老年患者術(shù)后早期認知功能障礙發(fā)生率的差異，供臨床參考，本研究進行了Meta分析，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 納入標準

1.1.1 研究類型 所有比較非心臟手術(shù)老年患者丙泊酚麻醉與七氟醚麻醉后早期POCD發(fā)生率的隨機對照試驗，無論是否采用盲法。

1.1.2 研究對象 納入標準：年齡≥60歲；無嚴重心肝肺腎病變及內(nèi)分泌病，無神經(jīng)精神病史；術(shù)后1～7 d早期POCD發(fā)生率；隨機對照試驗。排除標準：術(shù)中靜吸復合全麻維持；心臟手術(shù)；神經(jīng)外科手術(shù)；非隨機對照試驗；無法獲取原文或提取數(shù)據(jù)的文獻。

1.1.3 干預措施 試驗組：丙泊酚靜脈麻醉維持；對照組：七氟醚麻醉維持。

1.1.4 測量指標 術(shù)后早期不同時段POCD發(fā)生率。

1.2 檢索策略

系統(tǒng)檢索Cochrane Library、PubMed、EMbase、CBM、CNKI、CQVIP、萬方等數(shù)據(jù)庫自建庫起至2013年6月。英文檢索詞為：Propofol、Sevoflurane、postoperat、cogniti、dysfunction、disorder。中文檢索詞為：丙泊酚、異丙酚、術(shù)后認知、認知功能。檢索無時間和語種限制，但限定文獻類型為“隨機對照試驗”。對檢索獲得文獻的參考文獻進行追蹤，符合標準的文獻予以納入。

1.3 資料提取與質(zhì)量評價

兩名評價員獨立篩選文獻，提取資料，進行質(zhì)量評價，然后核對結(jié)果，對有分歧的文獻通過討論或由第三方?jīng)Q定是否納入。按照Cochrane Reviewer's Handbook推薦的質(zhì)量評價標準來評價納入研究的方法學質(zhì)量，評價指標包括：隨機分配方法是否正確；分配方案是否隱藏；是否采用盲法；結(jié)果數(shù)據(jù)是否完整；是否選擇性報告研究結(jié)果；是否存在其它偏倚。每條標準按照“是”、“否”、“不明”來進行劃分。若全部指標為“是”，則文獻質(zhì)量等級為A；若有其中任意一項指標為“不明”，則文獻質(zhì)量等級為B；若存在任意一項指標為“否”，則文獻質(zhì)量等級為C。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)制定的RevMan 5.2軟件進行Meta分析。對納入資料進行亞組分析，計數(shù)資料采用計算OR值及其95%CI，使用P值和Ι2值衡量相同研究的統(tǒng)計量是否存在異質(zhì)性。以P > 0.1、I2 < 50% 為同質(zhì)性檢驗水準。如無異質(zhì)性，采用固定效應模型；如存在異質(zhì)性，分析原因，進行亞組分析或敏感性分析，并采用隨機效應模型分析。若無法進行Meta分析，則進行描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 納入研究的特征及質(zhì)量評價

初檢共獲得246篇 文獻，其中Cochrane library 23篇，PubMed 23篇，EMbase 131篇，CNKI 36篇，CQVIP 4篇，CBM22篇，萬方7篇。仔細閱讀摘要和全文后，最終納入9篇文獻，其中英文1篇，中文8篇。所有納入研究均報道了術(shù)后POCD的發(fā)生率，其中報道術(shù)后1 h POCD發(fā)生率的有1篇，術(shù)后6 h的有3篇，術(shù)后12 h的有1篇，術(shù)后24 h的有6篇，術(shù)后48 h的有3篇，術(shù)后72 h的有3篇，術(shù)后5 d的有1篇，術(shù)后7 d的有2篇。納入的8篇中文文獻中有2篇描述了隨機分配方法但未明確分配是否隱藏，其他6篇均未描述隨機分配方法及分配隱藏，同時所有中文文獻均未描述是否采用盲法，故文獻質(zhì)量等級均為B級。只有Rohan D的研究詳細描述了研究方法通過隨機數(shù)字，分配采用密封信封隱藏及采用雙盲，文獻等級為A級。納入研究的基本信息見表1，納入研究的方法學質(zhì)量評價結(jié)果見表2。

2.2 Meta分析結(jié)果

納入的9篇文獻按術(shù)后評測不同時間分為5個亞組。分別為術(shù)后6 h、24 h、48 h、72 h、7 d。術(shù)后6 h和術(shù)后72 h POCD發(fā)生率的情況分別有3篇研究報道，各研究結(jié)果間均有統(tǒng)計學異質(zhì)性（6 h：P = 0.08，I2 = 61%；72 h：P = 0.07，I2 = 69%），采用隨機效應模型。術(shù)后24 h、48 h、7 d的POCD發(fā)生率情況分別有6篇、3篇、2篇研究報道，各研究結(jié)果間均無統(tǒng)計學異質(zhì)性（24 h：P = 0.97，I2 = 0%；48 h：P = 0.31，I2 = 2%；7 d：P = 0.44，I2 = 0%），采用固定效應模型。Meta分析結(jié)果顯示，丙泊酚和七氟醚麻醉后，檢測患者POCD發(fā)生率情況，在術(shù)后6 h（OR = 0.56，95%CI：0.15～2.06，P = 0.38，見圖1）、術(shù)后24 h（OR = 0.68，95%CI：0.31～1.48，P = 0.33，見圖2）、術(shù)后48 h（OR = 0.85，95%CI：0.40～1.81），P = 0.67，見圖3）、術(shù)后72 h（OR = 1.72，95%CI：0.08～37.10，P = 0.73，見圖4）、術(shù)后7 d（OR = 1.00，95%CI：0.29～3.47，P = 1.00，見圖5）差異均無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。在術(shù)后1 h、12 h、5 d的時間點，納入的文獻分別只有1篇，其中術(shù)后1 h兩組POCD發(fā)生率均為100%；術(shù)后12 h丙泊酚組POCD發(fā)生率為30%，七氟醚組為10%；術(shù)后5 d兩組POCD發(fā)生率均為0%。

圖1 術(shù)后6 h丙泊酚與七氟醚麻醉后POCD發(fā)生率的Meta分析

圖2 術(shù)后24 h丙泊酚與七氟醚麻醉后POCD發(fā)生率的Meta分析

圖3 術(shù)后48 h丙泊酚與七氟醚麻醉后POCD發(fā)生率的Meta分析

圖4 術(shù)后72 h丙泊酚與七氟醚麻醉后POCD發(fā)生率的Meta分析

圖5 術(shù)后7 d丙泊酚與七氟醚麻醉后POCD發(fā)生率的Meta分析

3 討論

本研究評價的結(jié)果顯示丙泊酚麻醉與七氟醚吸入麻醉引起術(shù)后POCD發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），兩組術(shù)后POCD的發(fā)生率隨著術(shù)后時間的推移逐漸下降，提示丙泊酚和七氟醚用于全身麻醉在引起術(shù)后POCD方面并無明顯優(yōu)劣。術(shù)后早期POCD的發(fā)生可能主要與麻醉藥體內(nèi)殘留有關(guān)。由于術(shù)后7 d仍有少量發(fā)生POCD，而當時麻醉藥作用已代謝完畢，因此，除POCD的發(fā)生與麻醉藥代謝因素有關(guān)外，還有其它原因。目前POCD的病因及機制尚不明確，可能影響因素有麻醉藥、麻醉方式[12]、手術(shù)、年齡、酗酒、合并癥、受教育程度[13]等。丙泊酚進入血腦屏障后直接或間接激活GABA受體，從而抵制興奮性氨基酸的突觸傳遞，進而促進POCD的發(fā)生；此外，丙泊酚可引起5-羥色胺（5-hydroxy tryptamine，5-HT）的釋放[14]，5-HT在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的濃度過多時會引起認知功能的改變及其自主神經(jīng)功能的不穩(wěn)定，因此丙泊酚導致的學習和認知功能下降可能與此有關(guān)。七氟醚可能通過抵制NMDA受體發(fā)揮麻醉效應，阻斷突觸后膽堿能神經(jīng)元的突觸傳遞及抵制海馬突觸的長時間增強（long term potentiation，LTP），影響學習和記憶[15]；也可能通過誘發(fā)突觸前膜去極化進而促進谷氨酸的釋放來加重腦細胞的損傷；此外，七氟醚可促進海馬M受體的激活，進而增強GABA能神經(jīng)元的活性[16]，促進POCD的發(fā)生。

丙泊酚和七氟醚均會引起POCD，兩者在引起POCD發(fā)生率方面無差異，除上述原因外，其中神經(jīng)炎性反應起著重要的作用[17-18]，而引起炎性反應的因素除麻醉藥外還有手術(shù)類型及方式、手術(shù)操作時間長短、創(chuàng)傷大小及患者自身個體差異等多種因素。

由于本系統(tǒng)評價納入研究的文獻總體質(zhì)量較低，多數(shù)未描述隨機方法、分配隱藏及盲法，樣本量偏少，術(shù)后監(jiān)測時間段不固定，較為分散，加之POCD診斷尚無統(tǒng)一標準，應用于POCD的臨床評估工具較多，且目前尚無專門應用于POCD的評估工具[19]。另外，研究中麻醉深度并未統(tǒng)一，不同的麻醉深度下，對術(shù)后認知功能的影響也不相同[20]。因此，對于丙泊酚與七氟醚麻醉后老年人POCD的發(fā)生率相比無明顯差異的研究結(jié)果持保守態(tài)度，仍然有待納入更多的高質(zhì)量、大樣品的隨機對照試驗進一步驗證。

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（收稿日期：2015-09-08 本文編輯：蘇 暢）