張偉

[摘要] 目的 探討以分段分離外切內(nèi)扎急癥手術(shù)治療環(huán)狀混合痔嵌頓的臨床應(yīng)用價(jià)值。 方法 整群選取2012年2月—2014年8月間初次住院手術(shù)的84例環(huán)狀混合痔嵌頓患者，連續(xù)進(jìn)入觀察。隨機(jī)分成兩組：治療組（分段分離外切內(nèi)扎急癥手術(shù)組）42例，對(duì)照組（保守治療1～2周后擇期手術(shù)組）42例，根據(jù)療效、術(shù)后癥狀積分、術(shù)后不良反應(yīng)、住院時(shí)間、治療費(fèi)用及安全性等方面的結(jié)果做出評(píng)價(jià)。 結(jié)果 治療組治愈率為97.62%，對(duì)照組治愈率為95.24%，二者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在術(shù)后癥狀積分上，治療組的便血發(fā)生較對(duì)照組減少，術(shù)后疼痛較對(duì)照組有所減輕，水腫、墜脹、痔核脫落時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但治療組因無(wú)需前期治療，總住院時(shí)間及治療費(fèi)用大大減少。 結(jié)論 環(huán)狀混合痔嵌頓施行急癥手術(shù)切實(shí)可行，安全可靠。且可縮短療程，使患者盡快恢復(fù)工作、生活，減少醫(yī)療費(fèi)用，對(duì)人體無(wú)不良影響，不影響肛門功能。

[關(guān)鍵詞] 環(huán)狀混合痔嵌頓；分段分離外切內(nèi)扎術(shù)；急癥手術(shù)

[中圖分類號(hào)] R657.18 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2016）02（a）-0010-04

Clinical Observation of the Effect of Segmented Resection of the External and Separated Ligation of the Internal Hemorrhoids in the Treatment of Incarcerated Circumferential Mixed Hemorrhoids

ZHANG Wei

Department of Hemorrhoid， TCM Section， Branch of Shanghai General Hospital Affiliated to Shanghai Jiaotong University， Shanghai， 200031 China

[Abstract] Objective To discuss the clinical application effect of segmented resection of the external and separated ligation of the internal hemorrhoids in the treatment of incarcerated circumferential mixed hemorrhoids. Methods We executed a continuous observation for 84 incarcerated circumferential mixed hemorrhoids patients who hospitalized and underwent surgery as the first time from February 2012 to August 2014. We split them to 2 groups randomly， the curing group（42 patients） treated by segmented resection of the external and separated ligation of the internal hemorrhoids as the emergency operation and the control group（42 patients） treated by elective operation after the conservative treatment of 1-2 weeks. We evaluated the results based on the therapeutic efficacy， the grading of postsurgical symptoms， the postsurgical side effects， the cure period， medical expense and the margin of safety. Results The curing ratio of the curing group is 97.62%， there is no statistical significance from 95.24%， which is the curing ratio of the control group. In terms of the grading of postsurgical symptoms： Comparing with the control group， the curing group has a lower incidence of hematochezia， and less pain. But there is no statistical significance on edema， anus bugles and haemorrhoids dropping off time between the two groups. The wound surface fusing periods are not obviously differences yet. And the overall length of stay and medical expense of the curing group was much less because of no prophrase treatment. Conclusion Its executable and safe to use segmented resection of the external and separated ligation of the internal hemorrhoids as the emergency operation for incarcerated circumferential mixed hemorrhoids. It will decrease the duration of therapy， reduce the medical expense and help the patients to go back to normal life and workplace as soon as possible. This method has no negative effects on the human body， also has no negative effects on the function of anus.

[Key words] Incarcerated circumferential mixed hemorrhoids； Segmented resection of the external and separated ligation of the internal hemorrhoids； Emergency operation

混合痔嵌頓是肛腸科急癥常見(jiàn)病，多好發(fā)于暴飲暴食或大便努責(zé)后。因痔核腫脹，疼痛劇烈，給患者帶來(lái)較大痛苦。一般傳統(tǒng)意見(jiàn)認(rèn)為：因痔核嵌頓，體積過(guò)大，早期手術(shù)易造成創(chuàng)面較大，出血、感染、術(shù)后肛管狹窄等風(fēng)險(xiǎn)亦較大。而保守治療等待嵌頓痔消退則需要較長(zhǎng)時(shí)間，且有壞死、感染等并發(fā)癥出現(xiàn)。該研究旨在通過(guò)對(duì)2012年2月—2014年8月該科收治的84例嵌頓痔急癥手術(shù)的研究，探討其可行性及風(fēng)險(xiǎn)，為盡早減輕和解除患者痛苦提供一種思路和方法，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 病例來(lái)源 整群選取上海市第一人民醫(yī)院分院中痔科初次住院手術(shù)患者，連續(xù)進(jìn)入觀察。觀察病例總數(shù)為84例，其中治療組為42例，對(duì)照組為42例，時(shí)間跨度從2012年2月—2014年8月，平均年齡（42.35±11.87）歲。病例編以序號(hào)001～084，隨機(jī)分成治療組和對(duì)照組，每個(gè)病例在治療過(guò)程中以不變的序號(hào)觀察。全部病例臨床發(fā)病時(shí)間平均（1.16±0.83） d，既往多有痔核脫出史，病程平均為（3.07±2.38）年?；颊咄话l(fā)內(nèi)痔脫出嵌頓，部分有血栓形成，并有肛緣水腫無(wú)法復(fù)位至肛內(nèi)，排便困難、疼痛明顯等癥狀。其中合并有肛裂者2例，合并有肛乳頭肥大者3例。

治療組中男性26例，女性16例；對(duì)照組中男性27例，女性15例。經(jīng)χ2檢驗(yàn)，兩組患者性別差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.16，P>0.05），具有可比性。治療組中年齡為21～60歲，平均為（41.56±10.54）歲；對(duì)照組中年齡為25～63歲，平均為（43.14±12.13）歲。經(jīng)t檢驗(yàn)，兩組患者年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.79，P>0.05），具有可比性。

1.1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照1994年中國(guó)中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》及2006年7月（珠海）由中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)直腸外科學(xué)組、中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肛腸分會(huì)和中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)大腸肛門病專業(yè)委員會(huì)聯(lián)合修訂的《痔臨床診治指南》。

1.1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合環(huán)狀混合痔嵌頓診斷標(biāo)準(zhǔn)；全部患者均有便后環(huán)狀內(nèi)痔脫出嵌頓，不能回納，劇痛；按嵌頓時(shí)間的程度及長(zhǎng)短分別出現(xiàn)內(nèi)痔水腫，充血，液體滲出，點(diǎn)狀粘膜壞死；外痔區(qū)明顯水腫伴有觸痛；肛門較緊，手指插入肛門劇痛，且不能用手復(fù)位；年齡在18～65歲；性別不限。

1.2 治療方案

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)式 兩組觀察對(duì)象相同，進(jìn)行必要的體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查，術(shù)前排空大小便，囑清淡飲食，皮膚準(zhǔn)備，圍手術(shù)期抗生素靜滴。術(shù)式均采用側(cè)臥位，屈膝，暴露臀部，常規(guī)消毒鋪巾，以0.75%～1.00%利多卡因做肛門周圍神經(jīng)阻滯麻醉。

1.2.2 手術(shù)操作方法 治療組為分段分離外切內(nèi)扎急癥手術(shù)組。

治療組患者均在2 d內(nèi)施行手術(shù)。根據(jù)嵌頓痔核形態(tài)分布，對(duì)內(nèi)痔及外痔做不同處理。分離結(jié)扎內(nèi)痔：麻醉后充分暴露內(nèi)痔核，以某一區(qū)域連續(xù)的內(nèi)痔粘膜最薄弱處為界，先將環(huán)狀內(nèi)痔分成若干區(qū)域，以兩把止血鉗夾住該薄弱處，將此間隙剪開。再以另一止血鉗沿直腸縱軸方向鉗夾分離后的內(nèi)痔基底部，夾持深度為痔體的1/2～2/3，再將夾持部沿止血鉗下方剪開，以10號(hào)縫線將痔核根部做圍繞結(jié)扎，扎畢剪去游離痔體大部。同法處理其它部位。

分段切除外痔：因外痔腫大成片，在切除外痔的同時(shí)需兼顧到保留足夠的肛管皮橋。可將外痔部分成若干段，根據(jù)外痔組織性質(zhì)不同，采取不同的方法。如以靜脈曲張或血栓為主者采用剝離切除術(shù)，以結(jié)締組織為主者可采用單純切除術(shù)。切除后修剪創(chuàng)緣兩側(cè)皮瓣，并在各個(gè)創(chuàng)面向外做放射狀梭形切口，適當(dāng)延長(zhǎng)切口使最外端到達(dá)肛緣外1～2 cm處，使之呈“V”形開放，以利于引流，同時(shí)減輕肛管壓力。術(shù)畢，以生肌散藥棉填迫創(chuàng)面，紗布蓋貼，膠布固定。

對(duì)照組為保守治療1～2周后擇期手術(shù)組。

對(duì)照組患者先行抗菌消炎、消腫保守治療，待局部癥狀緩解后，擇期行混合痔分段分離外切內(nèi)扎術(shù)。手術(shù)操作基本同治療組。

1.2.3 術(shù)后處理

術(shù)后16 h拔除填塞物。兩組術(shù)后均以自制生肌散、紅玉膏每日換藥2次，換藥前及便后以痔疾洗液（貴州拜特制藥，批號(hào)20111103-20140605）局部熏洗坐浴5～10分鐘。并同時(shí)服用潤(rùn)腸止血之中藥痔寧片（三九制藥，批號(hào)1109002N-1310003H），消脫止口服消腫。根據(jù)創(chuàng)面情況，若創(chuàng)面肉芽水腫，予九一丹藥棉填入創(chuàng)面；若發(fā)現(xiàn)肉芽異常增生，及時(shí)予以修剪；其它術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥則對(duì)癥處理，換藥直至創(chuàng)面痊愈。

1.3 觀察指標(biāo)

分別觀察術(shù)前、術(shù)后及治療中（第3、7、10、14天）的癥狀，項(xiàng)目包括：出血、痔脫垂、疼痛、肛門墜脹、肛門狹窄、排便、潮濕等體征；術(shù)后創(chuàng)面愈合情況，以及愈合后觀察評(píng)定是否有近期手術(shù)不良反應(yīng)。統(tǒng)計(jì)患者總的住院時(shí)間及總治療費(fèi)用。

隨訪觀察：統(tǒng)計(jì)復(fù)發(fā)病例數(shù)，包括部分癥狀的加重；創(chuàng)面愈合情況，有否不良反應(yīng)；有否肛管狹窄、肛門畸形等后遺癥，后遺癥的內(nèi)容、性質(zhì)、程度。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

資料統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，并采用 t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以 P <0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療后癥狀、體征比較

出院時(shí)兩組作癥狀積分比較，除殘留皮贅有差異外，其它各項(xiàng)均無(wú)明顯差異。分別于術(shù)后2月、4月、6月隨訪，均未發(fā)現(xiàn)后遺癥或不良反應(yīng)。

2.2 痔核脫落時(shí)間與創(chuàng)面愈合時(shí)間比較

通過(guò)對(duì)兩組痔核脫落時(shí)間及創(chuàng)面愈合時(shí)間的比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，二者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 痔核脫落時(shí)間/創(chuàng)面愈合時(shí)間比較[（x±s），d]

2.3 出血情況比較

治療組術(shù)后3 d、7 d的出血明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。而第10、第14天，因痔核已脫落，故兩組出血差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療中出血情況比較[（x±s），mL]

2.4 疼痛情況比較

術(shù)后第3、第7天，因及時(shí)去除了嵌頓之痔核，治療組的疼痛積分明顯小于對(duì)照組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。而第10、第14天兩組積分經(jīng)t檢驗(yàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表3。

表3 兩組治療中疼痛情況比較（x±s）

2.5 水腫情況比較

經(jīng)t檢驗(yàn)，兩組的統(tǒng)計(jì)數(shù)字差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明嵌頓痔的早期手術(shù)和擇期手術(shù)對(duì)于術(shù)后水腫的產(chǎn)生無(wú)明顯區(qū)別。見(jiàn)表4。

表4 兩組治療中水腫情況比較（x±s）

2.6 相關(guān)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)比較

統(tǒng)計(jì)兩組患者住院天數(shù)、治療費(fèi)用等，經(jīng)t檢驗(yàn)，治療組的住院天數(shù)、藥品費(fèi)用、住院總費(fèi)用均低于對(duì)照組，二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表5。

表5 相關(guān)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)比較（x±s）

3 討論

環(huán)狀混合痔嵌頓屬肛腸科急癥，傳統(tǒng)意見(jiàn)認(rèn)為：早期手術(shù)易損傷肛管上皮和增加手術(shù)難度，術(shù)后傷口愈合慢。因痔核發(fā)炎，手術(shù)亦可能加重炎癥反應(yīng)[1]。故一般主張暫時(shí)保守治療。近年有學(xué)者提出：患者因脫出的痔塊被痙攣的括約肌嵌頓，痛苦較大，盡早手術(shù)治療，解除痔嵌頓減輕因括約肌痙攣和炎癥水腫造成的疼痛，防止痔核進(jìn)一步壞死[2]。亦有學(xué)者進(jìn)行急診手術(shù)48例，效果滿意[3]。現(xiàn)針對(duì)并發(fā)癥產(chǎn)生的原因分析如下：

①感染：易加重感染是傳統(tǒng)意見(jiàn)認(rèn)為嵌頓痔不宜手術(shù)的最主要的觀點(diǎn)。但Elanrene對(duì)切除的嵌頓痔作組織學(xué)觀察發(fā)現(xiàn)，無(wú)顯著的炎癥改變或炎癥輕微[4]。魯兵等[5]進(jìn)行的病理學(xué)研究也表明：嵌頓痔病理變化與混合痔大致相仿，早期并無(wú)感染的存在。因而痔核嵌頓時(shí)，并不影響手術(shù)，不增加手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)及困難程度。該研究中無(wú)論治療組還是對(duì)照組，均無(wú)一例術(shù)后感染的發(fā)生，說(shuō)明以前所擔(dān)心的創(chuàng)面感染，形成膿腫，甚至門靜脈炎等，可能僅僅是理論上的，是一種“假設(shè)”的合并癥[6]。有研究表明，痔圍手術(shù)期不應(yīng)用抗生素也并不會(huì)增加感染發(fā)生的幾率[7]。這也支持了嵌頓痔腫痛并非是細(xì)菌感染，而是由于局部循環(huán)障礙導(dǎo)致的血管無(wú)菌性炎癥反應(yīng)。因此，該研究的治療方法有其病理基礎(chǔ)理論為指導(dǎo)。

②便血：內(nèi)痔術(shù)后出血可以通過(guò)嚴(yán)格遵循操作原則加以避免。采用分段并分離結(jié)扎內(nèi)痔，將腫大的痔核分離成2～3個(gè)單獨(dú)的小痔核，再行以圍繞結(jié)扎，可使結(jié)扎點(diǎn)縮小，結(jié)扎的血管相對(duì)增多，從而有效降低術(shù)后繼發(fā)出血的發(fā)生[8]。根據(jù)上文表3內(nèi)容可見(jiàn)，治療組和對(duì)照組出血情況無(wú)顯著差異。

③疼痛：由于齒線以下的肛管組織由脊神經(jīng)支配，感覺(jué)十分敏銳，術(shù)后可產(chǎn)生劇烈疼痛，并引起肛門括約肌的痙攣[9]。從表4可見(jiàn)，嵌頓痔的早期手術(shù)不僅沒(méi)有加劇患者的痛苦，反而由于及時(shí)減輕了腫脹的痔核的壓力，解除了肛門括約肌的痙攣，治療組患者的主觀疼痛感覺(jué)較對(duì)照組更輕。

④水腫：混合痔術(shù)后水腫多由于術(shù)后創(chuàng)緣局部原有的靜脈、淋巴循環(huán)被破壞，造成局部血液、淋巴循環(huán)障礙，水分在組織間隙滯留過(guò)多所致[10]。所以此時(shí)行以急癥手術(shù)，將受阻的靜脈予以結(jié)扎、切除，血栓予以剝離，不會(huì)對(duì)創(chuàng)緣有很明顯的循環(huán)影響。關(guān)于此點(diǎn)，從表5可以看出，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），說(shuō)明嵌頓痔的早期手術(shù)和擇期手術(shù)對(duì)于術(shù)后水腫的產(chǎn)生無(wú)明顯區(qū)別。

所以筆者認(rèn)為：環(huán)狀混合痔嵌頓急癥早期手術(shù)切實(shí)可行，與擇期手術(shù)相比術(shù)后感染、肛門狹窄等并發(fā)癥并無(wú)增加，便血、疼痛的發(fā)生反而減少。在安全性評(píng)價(jià)方面，通過(guò)臨床觀察及隨訪，發(fā)現(xiàn)分段分離外切內(nèi)扎術(shù)治療環(huán)狀混合痔嵌頓是安全可靠的，不損害肛門功能，對(duì)人體無(wú)不良影響。采用改進(jìn)后的分段分離外切內(nèi)扎術(shù)治療環(huán)狀混合痔嵌頓，與傳統(tǒng)急癥手術(shù)相比，不僅縮短了療程，而且減少了醫(yī)療費(fèi)用，使患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)減輕，盡快恢復(fù)工作、生活；同時(shí)減少醫(yī)保支出，具有一定的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)效益。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 黃乃健.中國(guó)肛腸病學(xué)[M].濟(jì)南：山東科技出版社，1996：969.

[2] 魯海燕，李正興.聯(lián)合術(shù)式治療急性嵌頓性環(huán)狀混合痔30例總結(jié)[J].湖南中醫(yī)雜志，2014，30（3）：51-52.

[3] 楊軍嬌.急診手術(shù)治療嵌頓痔48例體會(huì)[J].臨床外科雜志，2014（7）：540.

[4] Sohn N，Weinstein MA，Robbins RD.Anorectal disorders[J]. Current Problems in Surgery，1983，20（1）：22-23.

[5] 魯兵，劉玉祥，陳勇，等. 急性嵌頓性混合痔的病理形態(tài)特征[J].軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院報(bào)，2010，31（3）：252-255.

[6] 高野正博.嵌頓痔核の外科的治療[J].日本大腸肛門雜志，1991，45（11）：1441-1443.

[7] 史傳昌.痔圍手術(shù)期不應(yīng)用抗生素的可行性研究[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2014，52（23）：138-139.

[8] 黃晨容，梁林江.分段分離剪切結(jié)扎治療環(huán)狀混合痔臨床研究[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2012，21（22）：2420-2421.

[9] 李宇飛，何孝康，王曉峰，等.痔術(shù)后肛緣水腫的防治策略[J]. 結(jié)直腸肛門外科，2014，20（1）：72.

[10] 史兆岐.中國(guó)大腸肛門病學(xué)[M].鄭州：河南科學(xué)技術(shù)出版社，1985：293.

（收稿日期：2015-11-05）