李洪法

[摘要] 目的 探討鎖定鋼板治療老年人肱骨近端脆性骨折的療效及技術(shù)關(guān)鍵，提高老年人肱骨近端脆性骨折的康復(fù)率。 方法 隨機(jī)選取2013年3月—2015年6月該院收治的50例肱骨近端脆性骨折的老年患者，這50例患者術(shù)中進(jìn)行肱骨復(fù)位之后進(jìn)行鎖定鋼板，采用Neer評分系統(tǒng)對老年患者的療效進(jìn)行評分，并回顧性分析這50例案例的相關(guān)技術(shù)關(guān)鍵。 結(jié)果 50例患者的康復(fù)率為92.5%，其中Neer評分中優(yōu)24例、良14例、中7例、差5例，功能康復(fù)良好效果為90%（45/50），沒有其他并發(fā)癥發(fā)生。 結(jié)論 鎖定鋼板治療老年人肱骨近端脆性骨折的治療效果優(yōu)良，在臨床上值得推廣和應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 鎖定鋼板；肱骨；近端脆性骨折；技術(shù)關(guān)鍵

[中圖分類號] R683.41 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2016）02（a）-0032-03

The Curative Effect and Key Technology of Locking Plate in the Treatment of Proximal Humeral Brittle Fractures in the Elderly

LI Hong-fa

Department of Traumatic Orthopaedics， Jiangsu Danyang Chinese Hospital， Danyang， Jiangsu Province， 212300 China

[Abstract] Objective To study the curative effect and key technology of locking plate in the treatment of proximal humeral brittle fractures in the elderly so as to improve the chances for recovery from the disease. Methods 50 elderly patients with proximal humeral brittle fractures admitted in our hospital from March 2013 to June 2015 were selected. All the patients were treated by locking plate after intraoperative humeral reduction. The effect was evaluated by Neer scoring system. And the key technology in the treatment of the 50 cases was analyzed retrospectively. Results The recovery rate of the 50 cases was 92.5%. Neer scores showed that the treatment effect was excellent in 24 cases， good in 14 cases， moderate in 7 cases， and poor in 5 cases， the good effective rate was 90% （45/50）. No other complications occurred in the patients. Conclusion The effect of locking plate in the treatment of proximal humeral brittle fractures in the elderly is good， which is worth popularization and application in clinic.

[Key words] Locking plate； Humerus； Proximal brittle fracture； Key technology

肱骨近端骨折主要包括肱骨外科頸極其以上部分的骨折，老年人肱骨近端脆性骨折是指患者在不高于站立位的地方跌落造成的肱骨脆性骨折，是骨質(zhì)疏松癥最嚴(yán)重的類型，肱骨近端骨折約占全身骨折的3%-5%，而其中肩關(guān)節(jié)的骨折約占20%左右，其中≥60周歲以上的老年人最為多見[1]。脆性骨折由于有明顯的骨質(zhì)疏松所以給一般的治療帶來了很大的困難。肱骨鎖定鋼板是一種自帶鎖定螺孔的骨科輔助治療儀器，螺釘通過螺孔與鋼板成為一體，同時鎖定鋼板還具有外固定的特點(diǎn)，即鋼板與骨骼不直接完全接觸，適合骨質(zhì)疏松的治療，實(shí)行微創(chuàng)治療[2]。為探討鎖定鋼板治療老年人肱骨近端脆性骨折的療效及技術(shù)關(guān)鍵，于2013年3月—2015年6月，隨機(jī)選取該院收治的50例肱骨近端脆性骨折的老年患者進(jìn)行研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取該院收治的50例肱骨近端脆性骨折患者，對該50例患者進(jìn)行基本資料的收集，發(fā)現(xiàn)這50例患者中男性患者27例，女性患者為23例，年齡在60～83歲，平均年齡在（73.1±6.4）歲。所有患者均為肱骨輕微損傷引起的閉合性肱骨脆性骨折，這些患者中合并橈骨遠(yuǎn)端骨折7例、髖部合并骨折為3例，其中Neer分型，二部分骨折人數(shù)為12例，三部分為21例，四部分骨折為7例。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前處理 避免患者進(jìn)院之后肩關(guān)節(jié)損傷部位出現(xiàn)移位和病情惡化等現(xiàn)象，需要對患者進(jìn)行超肩石膏固定或者貼胸固定，對患者進(jìn)行三維CT重建掃描，確定患者的分型，控制內(nèi)科并存病，達(dá)到手術(shù)圍術(shù)期標(biāo)準(zhǔn)。并對患者進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療，補(bǔ)充鈣劑和維生素D幫助鈣劑的吸收，或者進(jìn)行抑制骨吸收治療。

1.2.2 手術(shù)方法 給予患者進(jìn)行臂叢麻醉，然后護(hù)士幫助患者采取“沙灘椅”的體位[3]，便于麻醉監(jiān)護(hù)以及順利進(jìn)行手術(shù)。待患者沒有意識，肌肉松弛時開始進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)入路采取三角肌和胸大肌間隙進(jìn)行，頭靜脈等重要血管神經(jīng)等牽拉至一側(cè)予以保護(hù)，清除血腫和碎骨片，顯露大結(jié)節(jié)和骨折端，以節(jié)間溝作為肱骨復(fù)位的標(biāo)志，先牽引骨折遠(yuǎn)端，骨折內(nèi)側(cè)骨膜稍稍剝離，在X光機(jī)透視下使用手指推壓骨折塊或者關(guān)節(jié)囊外撬拔的方法進(jìn)行骨折的初步復(fù)位，復(fù)位的標(biāo)志是節(jié)間溝恢復(fù)解剖學(xué)標(biāo)志，如果出現(xiàn)合并大結(jié)節(jié)骨折的，使用克氏針臨時固定，在三角肌和肱骨骨膜之間的縫隙做潛在的隧道，在大結(jié)節(jié)0.5 cm下面用適當(dāng)長度的鎖定鋼板通過三角肌切口插入，近端頂端與大結(jié)節(jié)平齊，皮膚1.5 cm的切口以暴露遠(yuǎn)端，為了讓肱骨頭處于正常的解剖位置上，在肱骨頭的近端用克氏針將接骨板近端固定在大結(jié)節(jié)處，保證肘關(guān)節(jié)有30°～40°的外旋，接骨板貼服良好之后，利用鉆頭導(dǎo)向器進(jìn)行引導(dǎo)，測量螺絲孔的深度選擇合適長度的螺絲釘在肱骨頭近端轉(zhuǎn)入并鎖定4～6顆自攻型鎖定螺釘，遠(yuǎn)端為2～3枚[4]。在確保肱骨頭復(fù)位佳，內(nèi)固定可靠，肩關(guān)節(jié)活動無障礙時，沖血止血之后，逐層縫合切口。

1.2.3 術(shù)后處理 手術(shù)后采用常規(guī)的抗炎藥物48～72 h，48 h后拔出置流管，根據(jù)患者的情況進(jìn)行相關(guān)的肩關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練，并進(jìn)行常規(guī)隨訪，3周、6周、6個月、1年，出院以后1個月后進(jìn)行拍片復(fù)查，愈合良好開始全面恢復(fù)訓(xùn)練，定期進(jìn)行相關(guān)檢查，3個月以前進(jìn)行X片的拍攝，直到患者完全康復(fù)。

1.3 影像學(xué)檢查標(biāo)準(zhǔn)

骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)為：大量的骨小梁通過骨折線，并且骨折線變得模糊。骨折恢復(fù)不良者為：置入鎖定鋼板6個月之后仍然沒有骨小梁通過。

1.4 評價標(biāo)準(zhǔn)

影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：愈合，大量骨小梁通過骨折線，骨折線模糊；沒有愈合，術(shù)后6個月之后無骨小梁通過，骨折線明顯。采用Neer評分標(biāo)準(zhǔn)對患者肩關(guān)節(jié)的治療效果進(jìn)行評價，分為優(yōu)、良、中、差4個等級，評分為100分制，對患者的疼痛30分，功能35分，活動度為20分，解剖位置15分，其中<70分為差，70～79為中，80～89為良，90～100為優(yōu)，患者肌肉的恢復(fù)情況采用美國肩肘外科醫(yī)生的ASES評分。

2 結(jié)果

這50例患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時間為75～120 min，平均時間為（87.3±6.7） min，手術(shù)出血量為120～227 mL，平均為（160.9±8.1） mL，所有傷口均為一期愈合。均對這50例患者進(jìn)行出院后隨訪，平均隨訪時間為（8±2.3）個月，沒有肱骨頭缺血壞死等現(xiàn)象，有3例出現(xiàn)輕微疼痛，完全康復(fù)率為92.5%，其中Neer評分中優(yōu)24例、良14例、中7例、差5例，功能康復(fù)良好效果為90%（45/50），患者主觀滿意率為95%，患者的肩關(guān)節(jié)活動情況良好，所有患者均能完成日常生活動作，無并發(fā)癥發(fā)生。見表1，表2。

表1 40例患者Neer評分結(jié)果（例）

表2 40例患者肌肉恢復(fù)情況以及ASES評分（x±s）

3 討論

采用鎖定鋼板治療肱骨近端脆性骨折有著很多的優(yōu)勢，鎖定鋼板治療，采用的是解剖行設(shè)計，從而有效地減少手術(shù)的時間和患者的傷害，鎖定鋼板治療能夠有效減少對肱二頭肌長頭腱的損傷。其中鎖定螺釘互相形成角度，這樣的結(jié)構(gòu)能夠有效提高抗拉力，增加了對骨質(zhì)疏松骨骼的抓持力，防止內(nèi)部疏松、脫落，所以鎖定鋼板治療特別適用于近端骨折以及骨質(zhì)疏松的患者[5]。

鎖定鋼板治療老年人肱骨近端脆性骨折的技術(shù)關(guān)鍵主要為以下幾點(diǎn)：①通過胸三角肌入路可以安全有效地進(jìn)行手術(shù)：首先胸三角肌入路是肩關(guān)節(jié)手術(shù)的“標(biāo)志”入路，是很多外科醫(yī)生比較熟悉的手術(shù)路徑，具有較多的優(yōu)勢，首先這個入路不需要處理過多的血管，因此對血供的破壞不是很大，同時對神經(jīng)的影響也是非常小的[6]。②固定鋼板之前需要完成骨折處的復(fù)位：因?yàn)殒i定鋼板沒有復(fù)位的作用，所以在進(jìn)行固定鋼板之前需要進(jìn)行骨折的復(fù)位，在使用鎖定鋼板的時候需要單獨(dú)使用一根加壓螺釘，在完成鎖定鋼板與肱骨近端的固定之后，需要借助鋼板在置入一枚加壓螺釘，給肱骨干和肱骨近端加壓，還有就是置入鋼板之前必須對所有的骨折快，包括大的、小的進(jìn)行固定，主要采用杠桿、糾正旋轉(zhuǎn)進(jìn)行[7]。③注意肱骨內(nèi)側(cè)骨距粉碎和內(nèi)側(cè)畸形：內(nèi)翻塌陷是鎖定鋼板治療肱骨近端骨折最常見的并發(fā)癥。所以在治療中為了減少肩軸的壓力，需要使用不可吸收編織縫紉線，將肌腱和肱骨近端的鋼板連接起來。

該研究這50例患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時間為75～120 min，平均時間為（87.3±6.7）min，手術(shù)出血量為120～227 mL，平均為（160.9±8.1）mL，完全康復(fù)率為92.5%，其中Neer評分中優(yōu)24例、良14例、中7例、差5例，功能康復(fù)良好效果為90%（45/50），具有很好的臨床價值。袁榮霞等[8]的《手法復(fù)位小夾板治療肱骨近端3部分骨折的病例對照研究》中顯示，用T型鋼板和縫合治療肱骨近端骨折，取得的滿意率為85%，但肱骨頭壞死率為30%。石濤等[9]在《肱骨近端鎖定鋼板治療老年肱骨近端外翻嵌插型骨折》報告中顯示，Ⅲ型骨折股骨頭壞死率為45%，Ⅳ型為75%，根據(jù)解剖復(fù)位、保護(hù)血供、早期鍛煉、相對穩(wěn)定以及肱骨近端局部特點(diǎn)，鎖定鋼板治療老年人肱骨近端骨折具有很大的優(yōu)勢。

綜上所述，鎖定鋼板治療老年人肱骨近端脆性骨折適用于大部分肱骨近端脆性骨折患者，可以提供可靠的骨折固定，使之能夠盡早地進(jìn)行功能鍛煉，取得優(yōu)良的效果。在老年人近端脆性骨折中最應(yīng)該考慮到的是抗骨質(zhì)疏松治療，所以骨折的愈合不是該研究的最終目的，減少致殘率和致死率才是首要目標(biāo)。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 劉曉峰，董啟榕，徐又佳，等.鎖定鋼板治療老年人肱骨近端脆性骨折32例臨床研究[J]. 重慶醫(yī)學(xué)，2015（5）：18-19.

[2] 劉曉峰，董啟榕，徐又佳，等.鎖定鋼板治療老年人肱骨近端脆性骨折32例臨床研究[J]. 重慶醫(yī)學(xué)，2015（5）：690-692.

[3] 宋鎖林.肱骨近端鎖定鋼板治療中老年肱骨近端骨折體會[J]. 醫(yī)學(xué)信息，2011（8上旬刊）：5341-5342.

[4] 劉璠，唐亮，王友華，等.肱骨近端鎖定鋼板治療老年性肱骨近端三、四部分骨折的近期療效[J]. 中華手外科雜志，2005（5）：5-8.

[5] 傅強(qiáng)，周宇星.中西醫(yī)結(jié)合治療肱骨近端骨折畸形愈合[J]. 中國矯形外科雜志，2006（14）：1073-1075.

[6] 趙啟，申憲軍，孟利峰.肱骨近端鎖定鋼板治療老年肱骨近端骨折[J]. 醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2012（13）：1605-1606.

[7] 周勝龍，周濤龍.肱骨近端鎖定鋼板治療老年人肱骨近端粉碎性骨折的療效分析[J]. 中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2012（19）：48-49.

[8] 袁榮霞，虞亞明，董霞，等.手法復(fù)位小夾板治療肱骨近端3部分骨折的病例對照研究[J]. 中國骨傷，2013（1）：9-12.

[9] 石濤，張立海，陳華，等.肱骨近端鎖定鋼板治療老年肱骨近端外翻嵌插型骨折[J].解放軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2013（2）：77-78.

（收稿日期：2015-11-05）