劉想林　徐平　文俊

【摘要】 目的：探討顱內(nèi)靜脈竇血栓形成（CVST）的臨床與影像學(xué)特征。方法：回顧性分析30例CVST患者的臨床資料，對(duì)其臨床表現(xiàn)與影像學(xué)特征進(jìn)行歸納。結(jié)果：CVST患者臨床表現(xiàn)多樣，大多以頭痛為首發(fā)癥狀。其確診主要依靠CT、MRI、MRV及DSA等影像學(xué)進(jìn)行分析。經(jīng)抗凝、降低顱內(nèi)壓等對(duì)癥治療，30例患者中，治愈10例，好轉(zhuǎn)16例，無(wú)效3例，死亡1例。結(jié)論：CVST的臨床特點(diǎn)是中青年人發(fā)生率高，主要臨床表現(xiàn)為頭痛等顱高壓癥狀。CT的診斷率較低，MRI+MRV及DSA的確診率高，能顯示閉塞的靜脈竇及其血栓形成。CVST患者應(yīng)及時(shí)予以抗凝治療，可緩解臨床癥狀，預(yù)后良好。

【關(guān)鍵詞】 靜脈竇血栓形成； 臨床特點(diǎn)

中圖分類號(hào) R543.6 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2016）4-0111-03

Retrospective Analysis of 30 Cases of Cerebral Venous Sinus Thrombosis/LIU Xiang-lin，XU Ping，WEN Jun.//Chinese and Foreign Medical Research，2016，14（4）：111-113

【Abstract】 Objective：To explore the clinical and imaging features of cerebral venous sinus thrombosis（CVST）.Method：The clinical datas of 30 patients with CVST were retrospectively analyzed.The clinical manifestations and radiologic characteristic were concluded.Result：The patients with CVST had diverse clinical manifestations，with headache as the initial symptom.Its diagnosis mainly relied on CT，MRI，MRV and DSA image.After anticoagulation，reducing intracranial pressure and other treatment，with 10 cases（33.3%） cured，16 cases（56.7%） improved and 3 cases（10.0%） invalid，1 case dead.Conclusion：The incidence rate of CVST is high in middle-aged and young patients.The clinical manifestations are nonspecific.The diagnostic value of CT is poor for CVST，while the right rate of MRI and MRV to diagnose CVST is high.The occlusive venous sinus can be showed by MRI and MRV.The effect of anticoagulant treatment in CVST is good.

【Key words】 Cranial venous sinus thrombosis； Clinical manifestation

First-authors address：The First Peoples Hospital of Changde City，Changde 415000，China

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.4.061

顱內(nèi)靜脈竇血栓形成（cerebral vein sinus thrombosis，CVST）是由多種病因?qū)е碌哪X靜脈系統(tǒng)血管病。多見(jiàn)于20～50歲的中青年，年發(fā)病率為（2～4）/100萬(wàn)，CVST臨床表現(xiàn)復(fù)雜、多樣、缺乏特異性[1]，早期診斷困難，部分患者未能及時(shí)診斷而延誤治療，甚至危及生命，病死率達(dá)5%～15%[2]。近20年來(lái)，隨著神經(jīng)影像學(xué)的發(fā)展及血管內(nèi)溶栓、介入治療等新方法的出現(xiàn)，CVST的診斷率及治愈率有了明顯的提高?，F(xiàn)回顧性分析筆者所在醫(yī)院2008年5月-2015年5月收治的30例CVST患者的臨床資料，提高臨床醫(yī)師對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，從而為早期診斷、及時(shí)治療CVST提供依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 一般資料

CVST患者30例，男12例，女18例（男女為1∶1.5）；年齡17～66歲，平均（39.5±4.6）歲，20～50歲27例（90%）；其中發(fā)生于產(chǎn)褥期5例，有長(zhǎng)期口服避孕藥史2例，炎性感染疾病史5例，血小板增多1例，血液高凝狀態(tài)5例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡1例，尿毒癥1例，10例（33.3%）未見(jiàn)找到明顯的相關(guān)病因或誘因。

1.2 臨床表現(xiàn)

根據(jù)起病形式分為急性（<7 d）、亞急性（7～15 d）與慢性（>15 d）。本研究中，急性起病者16例（53.3%），亞急性起病者10例（33.3%），慢性起病者4例（13.3%）。首發(fā)癥狀為頭痛25例（83.3%）；病程中出現(xiàn)視物模糊9例（30.0%），癇性發(fā)作6例（20.0%），局灶神經(jīng)功能缺失5（16.7%），意識(shí)障礙3例（10.0%），腦疝形成1例。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查

腦脊液（CSF）檢查：有29例患者行腰椎穿刺檢查，1例患者家屬拒絕腰穿檢查，其中24例患者CSF壓力>200 mm H2O，提示顱內(nèi)壓增高，1例患者CSF中白細(xì)胞數(shù)稍高（15×106/L）；3例患者CSF中蛋白質(zhì)升高（0.56～1.70 g/L）；糖、氯化物基本正常。血液檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞升高5例，血小板增多1例，凝血功能示纖維蛋白原增高5例，腎功能示肌酐明顯升高（尿毒癥期）1例。

1.4 影像學(xué)檢查

30例患者均行了頭顱CT檢查，異常10例，其中直接提示靜脈竇病變（包括靜脈竇高密度影、三角征、空三角征）4例，提示腦實(shí)質(zhì)病變6例（包括腦水腫、腦梗死、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血），28例患者行MRI+MRV檢查，26例患者頭顱MRI平掃檢查可見(jiàn)受累靜脈竇變窄或竇內(nèi)血液流空信號(hào)消失，表現(xiàn)為不同時(shí)期的血栓信號(hào)影，MRV可見(jiàn)受累靜脈竇不顯影或顯示不清。9例患者行DSA檢查，結(jié)果均有異常，表現(xiàn)為受累靜脈竇不顯影或充盈缺損。所有患者中，上矢狀竇血栓形成20例，橫竇血栓形成9例，乙狀竇血栓形成6例，深部腦靜脈血栓形成（直竇/Galen靜脈）2例，海綿竇血栓形成1例，同時(shí)累及2個(gè)或以上靜脈竇者6例。

1.5 治療與預(yù)后

所有CVST患者收入卒中單元，給以脫水降顱內(nèi)壓、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、護(hù)腦、抗感染等對(duì)癥支持治療，29例患者抗凝治療，住院期間給以低分子肝素4100 U，肌內(nèi)注射，每12小時(shí)1次，連用2～3周，之后改為口服抗凝劑（華法林/利伐沙班），維持國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）在2.0～3.0，隨訪3個(gè)月，評(píng)估預(yù)后，其中有10例患者治愈，16例好轉(zhuǎn)，3例無(wú)效，1例死亡。

2 討論

CVST是一種少見(jiàn)的特殊類型的腦血管疾病，占全部腦卒中的不到1%，多見(jiàn)于中青年，女性多見(jiàn)，特別是妊娠及產(chǎn)褥期婦女。本組病例中20～50歲的中青年患者占90%，女性患者占60%[3]。CVST的病因復(fù)雜，絕大部分歸結(jié)于各種原因所致的凝血功能異常，極少數(shù)與硬膜穿刺和外傷有關(guān)，另有20%的患者原因不明。常見(jiàn)病因有處于血液高凝狀態(tài)的妊娠和產(chǎn)褥期；抗凝血酶Ⅲ缺陷、蛋白S缺乏等遺傳性凝血機(jī)制異常；血液系統(tǒng)疾病，如紅細(xì)胞增多癥，原發(fā)性血小板增多癥；自身免疫疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡等；惡性腫瘤，如胃癌、肺癌[4]；藥物因素，如口服避孕藥可增加CVST危險(xiǎn)性[5]。本組患者有20例可追查到相關(guān)病因，涉及到產(chǎn)褥期、口服避孕藥、感染、血液、免疫系統(tǒng)疾病等多種因素。有10例患者未找到明顯病因，可能與遺傳代謝因素有關(guān)。

CVST使靜脈回流受阻，靜脈壓增高，導(dǎo)致腦組織淤血、水腫，繼發(fā)顱內(nèi)壓升高、腦梗死、腦出血等[5]。CVST最常累及上矢狀竇，其次是橫竇，可同時(shí)累及多個(gè)靜脈竇，臨床表現(xiàn)與受累的靜脈及靜脈竇、是否累及腦實(shí)質(zhì)等因素有關(guān)，最常見(jiàn)的首發(fā)癥狀為顱內(nèi)壓增高所致的頭痛、嘔吐、視乳頭水腫等，其次為腦實(shí)質(zhì)受損出現(xiàn)局灶神經(jīng)缺損癥狀、癇性發(fā)作，如果累及顱內(nèi)深靜脈，可出現(xiàn)意識(shí)障礙。本組有20例（66.7%）患者累及上矢狀竇，25例（88.3%）患者以頭痛為首發(fā)癥狀，與以往研究結(jié)果相符合，故對(duì)于年輕腦卒中患者，有頭痛等顱高壓癥狀，而缺乏腦卒中危險(xiǎn)因素，應(yīng)警惕CVST。

CVST患者的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果缺乏特異性，影像學(xué)檢查是確診的主要手段。CT檢查是最常規(guī)的診斷手段，直接征象包括靜脈竇高密度影（條索征）及三角征，增強(qiáng)CT可見(jiàn)空三角征，間接影像雖然較直接征象更常見(jiàn)，但缺乏特異性，比如腦腫脹、大腦鐮與小腦幕強(qiáng)化，相應(yīng)的靜脈梗死所致的腦實(shí)質(zhì)低密度灶，如果缺血灶跨越常見(jiàn)的動(dòng)脈交界區(qū)，特別是伴有出血時(shí)，或靠近靜脈竇，警惕CVST。文獻(xiàn)[6]報(bào)道CVST束帶征和高密度三角征的出現(xiàn)率均較低，為2%～24.5%，因此診斷價(jià)值有限。而空三角征的出現(xiàn)率雖然相對(duì)較高，但慢性血栓可部分機(jī)化，增強(qiáng)CT可以“正?！?，出現(xiàn)假陰性。本組患者經(jīng)CT檢查，診斷10例（33.3%），表現(xiàn)為靜脈竇高密度影、腦出血或腦梗死等，提示陽(yáng)性率較低，適合急診初篩，但CT方便快捷，可用于不能配合或無(wú)法行 MRI 檢查的患者[7]。

MRI是目前診斷CVST應(yīng)用最廣泛的檢查方法，其具有高分辨率與精確定位的能力，能夠直接顯示靜脈竇內(nèi)血栓，血栓信號(hào)隨紅細(xì)胞分解代謝及血栓再通變化：（1）急性期（發(fā)病1～5 d）：T1等信號(hào)，T2低信號(hào)；（2）亞急性期（發(fā)病6～15 d）：T1、T2均為高信號(hào)；（3）慢性期（發(fā)病16 d～3個(gè)月）：T1等信號(hào)、T2高信號(hào)，但T1、T2信號(hào)逐漸降低，其中亞急性期的T1、T2均為高信號(hào)具有確診意義[8]。MRI可清晰地顯示腦實(shí)質(zhì)病灶，DWI序列可判斷損害是否可逆（可逆的血管源性水腫或細(xì)胞毒性水腫DWI示低信號(hào)或等信號(hào)，不可逆的細(xì)胞毒性水腫DWI呈高信號(hào)，預(yù)后差）。MRV不受血栓形成時(shí)間的影響，直觀而清晰地顯示腦靜脈竇的形態(tài)及血流狀態(tài)，CVST表現(xiàn)為發(fā)育正常的靜脈竇高血流信號(hào)消失，梗阻處?kù)o脈側(cè)支循環(huán)形成，其他引流靜脈異常擴(kuò)張，并且可動(dòng)態(tài)觀察血栓再通情況。因此，MRI+MRV是診斷及隨訪CVST的最佳選擇。本組有28例患者行MRI+MRV檢查，26例顯示存在靜脈竇異常病變，符合CVST不同發(fā)病時(shí)期的表現(xiàn)，并最終確診為CVST，陽(yáng)性率達(dá)92.8%，與文獻(xiàn)[4，8]報(bào)道一致。

DSA是診斷CVST的金標(biāo)準(zhǔn)，準(zhǔn)確率可達(dá)75%～100%[8]。其診斷CVST的直接征象為腦靜脈竇充盈缺損或不顯影；間接征象為靜脈排空延遲和異常靜脈側(cè)支循環(huán)形成，本組9例患者行DSA檢查均發(fā)現(xiàn)了異常，并診斷為CVST，其中1例患者為急性期行了頭部CT檢查并診斷為CVST，但急性期躁動(dòng)明顯，未能完善MRI，1例患者體內(nèi)有金屬材料，不能做MRI，頭部CT未見(jiàn)特征性改變，經(jīng)DSA明確了診斷，2例患者高度懷疑CVST，但頭部MRI+MRV未見(jiàn)典型改變，通過(guò)DSA明確了診斷。DSA是有創(chuàng)性檢查，具有一定的風(fēng)險(xiǎn)且價(jià)格昂貴，且不能顯示腦實(shí)質(zhì)病變，多用于診斷不清或考慮血管內(nèi)溶栓治療患者。故需要根據(jù)患者病情，合理選擇CT、MRI、DSA檢查，才能提高診斷率。 CVST的主要治療方法是肝素、低分子肝素抗凝[9]，伴有顱內(nèi)出血并不是抗凝治療的禁忌證。對(duì)于急性期后口服抗凝藥物最佳維持時(shí)間有爭(zhēng)議。一項(xiàng)旨在評(píng)估肝素及低分子肝素治療CVST的安全性和有效性的RCT臨床研究表明，與普通肝素比較，低分子肝素明顯降低CVST的住院死亡率[10]。有研究報(bào)道低分子肝素+介入治療導(dǎo)管注入尿激酶治療早期CVST，較低分子肝素組治療效果差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但樣本量少[11]。研究發(fā)現(xiàn)，可根據(jù)病情，抗凝聯(lián)合巴曲酶降纖，或阿司匹林抗血小板聚集，沒(méi)有增加出血風(fēng)險(xiǎn)[12]。但目前缺乏溶栓治療和抗血小板、降纖治療的隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果。本組29例患者經(jīng)低分子肝素抗凝治療，均未出現(xiàn)出血等并發(fā)，基本痊愈和好轉(zhuǎn)26例（89.6%），提示抗凝治療有效且安全，3例患者抗凝治療效果差，考慮靜脈竇局部溶栓治療（阿替普酶），但因經(jīng)濟(jì)條件差等因素未能完成，1例患者合并消化道大出血，不能抗凝治療，僅給以脫水等保守治療，出現(xiàn)腦疝而死亡。

總之，CVST的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，在臨床上對(duì)于不明原因的反復(fù)頭痛患者，頭部CT未見(jiàn)明顯異常，如果存在靜脈血栓危險(xiǎn)因素，應(yīng)積極完善MRI+MRV檢查，必要時(shí)行DSA檢查，確診為CVST后積極抗凝治療，若條件允許可行血管內(nèi)溶栓、介入治療，可明顯改善患者的預(yù)后。

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（收稿日期：2015-10-24）