楚明　王曉曦　孫自力

【摘要】 目的：探討高能量足踝骨折并發(fā)急性間室綜合征的臨床處理對策。方法：選取2006年1月-2014年12月筆者所在醫(yī)院收治的高能量足踝骨折并發(fā)急性間室綜合征患者25例作為研究對象，均給予早期筋膜切開減壓術(shù)治療，用以改善局部血液循環(huán)情況，防止患者足踝部永久性功能喪失，并最終統(tǒng)計(jì)治療相關(guān)數(shù)據(jù)。結(jié)果：隨訪6～18個(gè)月，平均隨訪（12.1±2.3）個(gè)月，25例患者均未出現(xiàn)爪形趾、神經(jīng)功能喪失與僵硬、慢性疼痛等不良反應(yīng)，且患者生活質(zhì)量和活動(dòng)質(zhì)量有了明顯提升。結(jié)論：對高能量足踝骨折并發(fā)急性間室綜合征患者來說，進(jìn)行早期筋膜切開減壓術(shù)治療是比較有效的，其治療效果理想，值得臨床大力推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 足踝骨折； 急性間室綜合征； 處理； 筋膜切開減壓術(shù)； 臨床應(yīng)用

中圖分類號(hào) R274.12 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2016）4-0131-03

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.4.073

隨著交通事業(yè)的快速發(fā)展，私家車數(shù)量的增加，由于高能量損傷而誘發(fā)的足踝部骨折患者逐漸增多，在其所引發(fā)的各種并發(fā)癥中，急性間室綜合征比較常見。足部間室內(nèi)壓力增加，可導(dǎo)致肌肉缺血、壞死，形成繼發(fā)瘢痕與軟組織攣縮，從而導(dǎo)致患者足部功能喪失[1]。在高能量足踝骨折并發(fā)急性間室綜合征的臨床治療上，早期筋膜切開減壓術(shù)被認(rèn)為是一種理想的方法。本研究選取筆者所在醫(yī)院8年來收治的高能量足踝骨折并發(fā)急性間室綜合征患者25例，均給予早期筋膜切開減壓術(shù)治療，分析治療的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2006年1月-2014年12月筆者所在醫(yī)院收治的25例高能量足踝骨折合并急性間室綜合征患者作為研究對象，男17例，女8例，年齡24～65歲，平均（45.2±3.2）歲。致傷原因：交通事故傷11例，重物砸傷8例，墜落傷6例。多趾骨骨折8例，跖跗關(guān)節(jié)脫位、Pilon骨折與踝關(guān)節(jié)骨折各5例，跟骨骨折4例，跗骨骨折4例。骨折發(fā)生后至手術(shù)時(shí)間在4～18 h，平均時(shí)間間隔為（8.2±2.4）h?；颊呔o予螺旋CT與X線片檢查確診。

1.2 方法

本研究25例高能量足踝骨折并發(fā)急性間室綜合征患者，均給予早期筋膜切開減壓術(shù)治療。術(shù)前，檢查患者全身指標(biāo)，糾正休克、高血鉀癥與酸中毒，并給予輸液、輸血治療，同時(shí)預(yù)防與糾正急性腎功能衰竭，給予抗生素治療；準(zhǔn)備好間室內(nèi)測壓裝置，記錄筋膜間室壓力。給予患者行全身麻醉，如患者神經(jīng)干損傷或處于昏迷狀態(tài)，喪失感覺，則可直接行局部切開減壓術(shù)。對于合并前足骨折脫位者，行骨折內(nèi)固定術(shù)治療，待腫脹消退后，行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療。25例患者中，行背側(cè)雙切口治療15例，、背外側(cè)長切口治療4例以及經(jīng)踇外展肌內(nèi)側(cè)切口治療6例，均為打開受累間室，行減壓術(shù)治療。手術(shù)結(jié)束后，敞開切口，并抬高患肢，給予消腫、脫水及抗炎治療[2]。與此同時(shí)，按照患者足背腫脹程度，行減張傷口Ⅱ期多次縫合治療，或中厚皮片移植治療。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）患者早期筋膜切開減壓術(shù)治療有效率；（2）患者手術(shù)治療后期不良反應(yīng)發(fā)生率；（3）患者后期生活質(zhì)量和活動(dòng)質(zhì)量改善情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 14.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 25例患者早期筋膜切開減壓術(shù)治療有效率

針對本研究中足踝骨折合并急性間室綜合征患者來說，在進(jìn)行早期筋膜切開減壓術(shù)治療之后發(fā)現(xiàn)，患者手術(shù)治療明顯有效有15例，一般有效患者有10例，患者手術(shù)治療有效率為100%。

2.2 25例患者手術(shù)治療后期不良反應(yīng)發(fā)生率

經(jīng)過后期病情隨訪觀察，25例患者均恢復(fù)良好，未出現(xiàn)爪形趾、神經(jīng)功能喪失與僵硬、慢性疼痛等不良反應(yīng)，因此患者手術(shù)治療后期不良反應(yīng)發(fā)生率為0。

2.3 25例患者后期生活質(zhì)量和活動(dòng)質(zhì)量改善情況

經(jīng)過專業(yè)軟件評分和生活質(zhì)量卡氏評分，與患者手術(shù)之前相比，患者生活質(zhì)量和活動(dòng)質(zhì)量均有了明顯改善，與手術(shù)治療前相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），詳見表1。

表1 25例患者后期生活質(zhì)量和活動(dòng)質(zhì)量改善情況 分

時(shí)間 生活質(zhì)量評分 活動(dòng)質(zhì)量評分

手術(shù)前（n=25） 40.33±8.05 36.44±9.13

手術(shù)后（n=25） 60.21±16.58 62.06±15.77

t值 9.335 13.097

P值 <0.05 <0.05

3 討論

3.1 急性足部間室綜合征的臨床診斷分析

足踝骨折合并急性間室綜合征多是由于高能量暴力所致，患者的臨床癥狀表現(xiàn)為足踝部骨骼斷裂，且足內(nèi)肌也受到不同程度的擠壓，使得內(nèi)在肌出現(xiàn)出血癥狀，發(fā)生腫脹。同時(shí)，由于足部骨筋膜完整性良好，其內(nèi)容物增加，使得骨筋膜室內(nèi)壓力增加，進(jìn)而導(dǎo)致足內(nèi)在肌缺血與壞死[3]。在目前的臨床上，小腿急性間室綜合征、前臂急性間室綜合征受到了足夠重視，而足部急性間室綜合征則不然，對診斷急性間室綜合征的方法也未給予重視，存在不少的誤解。針對足踝骨折合并急性間室綜合征患者臨床診斷方面來說，確診之后并不代表一定會(huì)出現(xiàn)脈搏消失和無法活動(dòng)足趾的癥狀[4]。對于可靠癥狀來說，在應(yīng)用較多麻醉藥物之后，可以緩解患者身體疼痛感，但這種疼痛感和患者實(shí)際損傷程度并不成比例，另外還能緩解患者受累間室內(nèi)肌肉的疼痛感和受累神經(jīng)的不適感覺[5]。

根據(jù)目前的研究成果，臨床上將骨筋膜室分為4個(gè)足底骨筋膜室，即內(nèi)側(cè)足底骨筋膜室、外側(cè)足底骨筋膜室、中央足底骨筋膜室與骨間內(nèi)收肌骨筋膜室。所以由此可知，人體足部形成了一個(gè)復(fù)雜的多骨筋膜室結(jié)構(gòu)，增加了足部骨筋膜室綜合征臨床診斷的難度。同時(shí)，這也意味著給予高能量足踝骨折并發(fā)急性間室綜合征早期筋膜切開減壓術(shù)的必要性。有研究認(rèn)為，約有5%跟骨骨折可導(dǎo)致跖側(cè)間室綜合征，如果足趾被動(dòng)伸直時(shí)，則會(huì)出現(xiàn)異常疼痛感，且如觸摸足底部，足跟部張力與腫脹異常時(shí)，則可確診為足踝骨折并發(fā)急性間室綜合征。但需注意，患者即便未表現(xiàn)骨折或脫位，則也可出現(xiàn)間室綜合征，是由足部碾壓傷與再灌注損傷所致。本研究認(rèn)為，間室內(nèi)壓測定為診斷急性間室綜合征的金標(biāo)準(zhǔn)，如果間室內(nèi)壓力接近舒張壓，且維持≥3 h，則提示發(fā)生間室內(nèi)綜合癥缺血壞死[6]。

3.2 急性足部間室綜合征的減壓

如果患者確診為足部急性間室綜合征，則給予早期筋膜切開減壓術(shù)治療，是最為理想有效的減壓方法。但是如果治療或筋膜切開不充分，則可能出現(xiàn)嚴(yán)重畸形。跖側(cè)間室減壓術(shù)手術(shù)入路切口選擇，應(yīng)于經(jīng)踇外展肌的內(nèi)側(cè)切口；骨間間室綜合征的減壓，可選擇在第一、第二跖骨間隙、第四跖骨背側(cè)分別做手術(shù)切口，并將切口延長至跗骨，即對上述間室行有效減壓。同時(shí)，其他的減壓方法還有，從第四跖骨至脛骨中段或近端作一背外側(cè)長切口，此種減壓治療與小腿前間室減壓同步實(shí)施，可收到良好的減壓效果。關(guān)于皮膚創(chuàng)面的閉合，應(yīng)于早期減壓7～10 d，待肢體消腫后，通常直接縫合皮膚創(chuàng)面，治療難度小，且一般皮移植面積不大。研究認(rèn)為，人工皮負(fù)壓吸引裝置閉合切口，在短時(shí)間內(nèi)降低組織內(nèi)壓，迅速排出組織滲液與代謝產(chǎn)物上，具有重要的意義；Ⅱ期可直接縫合，而無需植皮[7]。

3.3 抬高性缺血的分析

在進(jìn)行間室綜合征的臨床保守治療過程中，抬高足是為了促進(jìn)靜脈回流，消除腫脹。不過，如果持續(xù)抬高足，則可能會(huì)縮小動(dòng)脈壓與間室內(nèi)壓差，導(dǎo)致缺血問題出現(xiàn)。當(dāng)抬高導(dǎo)致患者疼痛感加劇時(shí)，則應(yīng)將患者患肢放低至與患者身體水平程度，并持續(xù)監(jiān)測間室；對于發(fā)生休克癥狀患者來說，在較低間室內(nèi)可能出現(xiàn)了肌肉缺血現(xiàn)象。

本研究選取了筆者所在醫(yī)院收治的25例高能量足踝骨折合并急性間室綜合征患者，均給予早期筋膜切開減壓術(shù)治療，治療效果理想，未出現(xiàn)爪形趾、神經(jīng)功能喪失與僵硬、慢性疼痛等不良反應(yīng)，說明減壓術(shù)治療效果顯著。

綜上所述，高能量足踝骨折合并急性間室綜合征的發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢，給予患者早期筋膜切開減壓術(shù)治療，臨床治療效果顯著，可降低并發(fā)癥發(fā)生率，改善患者預(yù)后情況。

參考文獻(xiàn)

[1]蔣軍.骨筋膜室綜合癥診斷和治療研究新進(jìn)展[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2012，16（22）：524-526.

[2] Loeffier R D，Ballard A.Plantar fascialspaces of the foot and proposed surgical approach[J].Foot Ankle，2010，11（3）：11-15.

[3] 2Nd M A，Weber T G.Fasciotomy of thefoot：an anatomical study with special reference to release of the calcaneal compartment[J].Foot Ankle，1990，11（5）：267-275.

[4] Difelice A，Seiler J G，Whitesides T E.Thecompartments of the hand： an anatomical study[J].J Hand Surg （Am），2013，23（4）：682-683.

[5]尹志良，翟佳，楊益紅，等.地震災(zāi)害傷員骨筋膜室綜合征的治療[J].航空航天醫(yī)藥，2012，20（1）：40-41.

[6]康斌，曾暉，劉國平，等.探討小腿骨筋膜室綜合征治療體會(huì)[J].中國矯形外科雜志，2012，11（19）：1321-1324.

[7]嚴(yán)雪忠，謝偉，吳向科.高能量足踝骨折并發(fā)急性間室綜合征的處理[J].浙江創(chuàng)傷外科，2011，16（2）：194-195.

（收稿日期：2015-10-09）