張家模，張翾，羅華銘，趙濤，陳江川

基于臨床路徑的五段教學(xué)方法在泌尿科臨床教學(xué)中的應(yīng)用

張家模，張翾，羅華銘，趙濤，陳江川

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院，重慶402160）

目的評(píng)價(jià)基于臨床路徑的五段教學(xué)方法在泌尿科臨床教學(xué)中的應(yīng)用效果。方法選取72名泌尿科實(shí)習(xí)生作為研究對(duì)象，實(shí)驗(yàn)組36人采用基于臨床路徑的五段教學(xué)方法，對(duì)照組36人采用傳統(tǒng)教學(xué)方法，比較兩組對(duì)教學(xué)方法的滿意度以及病歷書(shū)寫(xiě)和病例分析、理論考試、技能考試成績(jī)。結(jié)果實(shí)驗(yàn)組對(duì)教學(xué)方法的滿意度高于對(duì)照組，病歷書(shū)寫(xiě)和病例分析、理論考試、技能考試成績(jī)均優(yōu)于對(duì)照組，差異有顯著性。結(jié)論基于臨床路徑的五段教學(xué)方法可有效激發(fā)學(xué)生對(duì)泌尿外科知識(shí)的學(xué)習(xí)興趣，有利于增強(qiáng)臨床思維和工作能力。

臨床路徑；臨床教學(xué)；泌尿科

臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)高等教育的延續(xù)和深化，是理論知識(shí)與實(shí)踐相結(jié)合的體現(xiàn)，是醫(yī)學(xué)生變知識(shí)為技能的必然途徑。泌尿外科具有內(nèi)容抽象、實(shí)踐性強(qiáng)的特點(diǎn)，同時(shí)，隨著科技的進(jìn)步，微創(chuàng)手術(shù)在泌尿外科中得到迅猛發(fā)展，學(xué)生臨床操作機(jī)會(huì)越來(lái)越少。傳統(tǒng)教學(xué)模式使學(xué)生始終處于消極被動(dòng)狀態(tài)，缺乏主動(dòng)學(xué)習(xí)意識(shí)和創(chuàng)新精神。如何建立有效的臨床教學(xué)體系，提供相對(duì)真實(shí)的臨床環(huán)境，在短時(shí)間內(nèi)幫助不同層次、不同水平的實(shí)習(xí)生盡快熟悉診療常規(guī)，迅速適應(yīng)專(zhuān)科臨床實(shí)習(xí)醫(yī)師角色，是一個(gè)需要思考的問(wèn)題。為此，筆者構(gòu)思建立基于臨床路徑的五段教學(xué)方法，并初步評(píng)價(jià)其有效性。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2015年1—12月重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院泌尿科實(shí)習(xí)生72人，男38人，女34人，年齡21～24歲。將1—6月的實(shí)習(xí)生納入對(duì)照組（傳統(tǒng)教學(xué)組），7—12月的實(shí)習(xí)生納入實(shí)驗(yàn)組（基于臨床路徑的五段教學(xué)法），每組36人，實(shí)習(xí)時(shí)間為一個(gè)月。

1.2 教學(xué)方法

兩組進(jìn)入科室第一天，由科教助理進(jìn)行入科教育，介紹本科常見(jiàn)疾病、診治特點(diǎn)、患者特點(diǎn)、日常工作流程、規(guī)章制度及病區(qū)環(huán)境，講述泌尿科病歷特點(diǎn)及書(shū)寫(xiě)規(guī)范，分配帶教教師。

1.2.1 對(duì)照組采用傳統(tǒng)教學(xué)模式，即學(xué)生跟隨帶教教師進(jìn)行日常診療工作，包括查房、書(shū)寫(xiě)病歷、臨床診療，同時(shí)根據(jù)教學(xué)大綱進(jìn)行基本操作訓(xùn)練。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組采用基于臨床路徑的五段教學(xué)方法，以良性前列腺增生為例，對(duì)良性前列腺增生臨床路徑進(jìn)行觀、讀、講、練、習(xí)五段教學(xué)，每一段均在一天內(nèi)完成。

觀：帶教教師提供良性前列腺增生臨床路徑文本，根據(jù)臨床路徑提出以下問(wèn)題：前列腺增生的診斷要點(diǎn)是什么？如何進(jìn)行鑒別診斷?前列腺增生的病理生理及疾病演變過(guò)程是什么？如何進(jìn)行肛門(mén)指檢和導(dǎo)尿？讓學(xué)生帶著問(wèn)題觀看教學(xué)PPT、解剖掛圖、影像學(xué)檢查、導(dǎo)尿視頻等，對(duì)該病種進(jìn)行初步了解。帶教教師解答學(xué)生提出的有關(guān)臨床路徑的疑問(wèn)。

讀：學(xué)生以臨床路徑為線索進(jìn)行自學(xué)。先讓學(xué)生進(jìn)行試講，其他學(xué)生補(bǔ)充，對(duì)臨床路徑中不明白的問(wèn)題互相提問(wèn)、解答，最后帶教教師解答疑難問(wèn)題。這使學(xué)生對(duì)良性前列腺增生臨床路徑的要點(diǎn)、難點(diǎn)及解決方案有更深的認(rèn)識(shí)。待學(xué)生熟悉該病種的臨床路徑文本后，可以接觸患者，通過(guò)親自詢問(wèn)病史、查體，閱讀輔助檢查結(jié)果，熟悉病歷，了解實(shí)際診治過(guò)程。

講：以問(wèn)題為基礎(chǔ)進(jìn)行學(xué)習(xí)，以病例導(dǎo)入培養(yǎng)學(xué)生發(fā)散性思維，采用多媒體、小講座等多種教學(xué)形式，實(shí)現(xiàn)師生互動(dòng)。首先，教師全面講述臨床路徑，并對(duì)國(guó)內(nèi)外最新治療進(jìn)展和科研情況進(jìn)行介紹，使學(xué)生理解整體治療思路。然后，采用標(biāo)準(zhǔn)化病人，輪流讓學(xué)生根據(jù)臨床路徑進(jìn)行診斷、治療和健康指導(dǎo)。穿插介紹患者可能出現(xiàn)的一些特殊情況，如病情突然加重、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，學(xué)生進(jìn)行診斷評(píng)估，并制訂相應(yīng)治療措施。

練：應(yīng)用前列腺模型進(jìn)行肛門(mén)指檢，利用模擬人進(jìn)行導(dǎo)尿訓(xùn)練。帶教教師對(duì)學(xué)生操作進(jìn)行指導(dǎo)，有問(wèn)題及時(shí)指出，直至學(xué)生操作熟練、正確。同時(shí)組織學(xué)生到手術(shù)室參觀前列腺汽化電切術(shù)，參與術(shù)中前列腺指檢及術(shù)后導(dǎo)尿。

習(xí)：按照臨床路徑，在帶教教師指導(dǎo)下學(xué)生參與新收前列腺增生患者的治療過(guò)程，包括病史采集、醫(yī)囑處理、肛門(mén)指檢、導(dǎo)尿等。要求學(xué)生闡明診斷要點(diǎn)，參與治療和治療后健康指導(dǎo)，并對(duì)治療難點(diǎn)的解決方案以及在治療過(guò)程中可能出現(xiàn)并發(fā)癥的應(yīng)急預(yù)案進(jìn)行詳細(xì)介紹。帶教教師補(bǔ)充說(shuō)明學(xué)生處理過(guò)程中存在的問(wèn)題和不足。最后讓學(xué)生自由討論，根據(jù)臨床路徑進(jìn)行總結(jié)性發(fā)言。

1.3 評(píng)價(jià)內(nèi)容

兩組實(shí)習(xí)結(jié)束后進(jìn)行考核和問(wèn)卷調(diào)查，包括4方面內(nèi)容：（1）病歷書(shū)寫(xiě)和病例分析：是否熟悉疾病的診治過(guò)程，查體是否全面，專(zhuān)科查體是否規(guī)范，病歷書(shū)寫(xiě)是否有序流暢，是否提出合理診斷及鑒別診斷，是否提出合理的診治方案。（2）理論考試：由帶教教師編制4套考卷隨機(jī)進(jìn)行考試，考試內(nèi)容以泌尿外科常見(jiàn)病、多發(fā)病的基本理論和基本知識(shí)為主。（3）臨床操作技能考試：隨機(jī)抽取泌尿外科常見(jiàn)基本操作、基本技能進(jìn)行考試，包括男女患者導(dǎo)尿、肛門(mén)指檢、睪丸附睪檢查。臨床技能考評(píng)由科室科教助理依據(jù)統(tǒng)一細(xì)劃的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)考核。（4）學(xué)生滿意度調(diào)查：以問(wèn)卷方式了解學(xué)生對(duì)教學(xué)方式的滿意度，進(jìn)行Likert量表評(píng)分[1]，Likert評(píng)分≥3分為滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用成組設(shè)計(jì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)。假設(shè)檢驗(yàn)水準(zhǔn)P＜0.05為有顯著性差異。

2 結(jié)果

所有學(xué)生均完成實(shí)習(xí)課程培訓(xùn)、考試考核和問(wèn)卷調(diào)查。實(shí)驗(yàn)組病歷書(shū)寫(xiě)和病例分析、理論考試、技能考試成績(jī)明顯高于對(duì)照組（P＜0.05，見(jiàn)表1）。通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組對(duì)教學(xué)方法的滿意度明顯高于對(duì)照組（P＜0.05，見(jiàn)表2）。實(shí)驗(yàn)組學(xué)生對(duì)教學(xué)效果的Likert評(píng)分也明顯高于對(duì)照組（P＜0.05，見(jiàn)表3）。

表1 兩組病歷書(shū)寫(xiě)和病例分析、理論考試、技能考試成績(jī)（x±s，分）

表2 兩組對(duì)各自教學(xué)方法的評(píng)分[n（%）]

表3 兩組對(duì)教學(xué)效果的評(píng)分[n（%）]

3 討論

在傳統(tǒng)教學(xué)模式中，臨床帶教教師根據(jù)經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)學(xué)生，教學(xué)帶有很大的盲目性與隨意性。傳統(tǒng)灌輸式教學(xué)使學(xué)生始終處于消極被動(dòng)狀態(tài)，喪失了學(xué)習(xí)主動(dòng)性，缺乏獨(dú)立的臨床思維和主動(dòng)參與意識(shí)，診治患者時(shí)思路不清，操作不熟練，當(dāng)患者病情反復(fù)或加重時(shí)，更是束手無(wú)策[2]。泌尿外科具有專(zhuān)業(yè)性和實(shí)踐性強(qiáng)、概念抽象等特點(diǎn)，隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，特別是社會(huì)對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量要求的不斷提高以及醫(yī)患矛盾的日益激化[3]，臨床教學(xué)遇到了前所未有的阻力，學(xué)生積極性較低。因此，需改變傳統(tǒng)教學(xué)模式，尋求新的教學(xué)方式來(lái)激發(fā)學(xué)生興趣，提高教學(xué)質(zhì)量[4]。

臨床路徑是指醫(yī)務(wù)人員針對(duì)某種疾病的診斷、治療、檢查所制訂的具有嚴(yán)格順序的、有準(zhǔn)確時(shí)間要求的診療計(jì)劃，以減少治療恢復(fù)延遲和醫(yī)療資源浪費(fèi)，使患者獲得最佳醫(yī)療服務(wù)[5]。臨床路徑可以克服因醫(yī)務(wù)人員個(gè)體水平、治療程序和方法不同而導(dǎo)致的結(jié)果差異，還有助于規(guī)范各級(jí)醫(yī)師的醫(yī)療行為?；谂R床路徑的教學(xué)法能夠培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立思考、獨(dú)立學(xué)習(xí)和自主學(xué)習(xí)意識(shí)。多數(shù)研究證明，將臨床路徑運(yùn)用于醫(yī)學(xué)生臨床教學(xué)可以顯著提高學(xué)生學(xué)習(xí)能力，強(qiáng)化臨床診療思維，提高醫(yī)務(wù)工作能力，樹(shù)立主動(dòng)服務(wù)意識(shí)，不斷提升自身醫(yī)患溝通水平[6]。

為培養(yǎng)學(xué)生操作能力，我們?cè)O(shè)計(jì)并實(shí)施了基于臨床路徑的五段教學(xué)方法，以專(zhuān)科優(yōu)勢(shì)病種臨床路徑為主線，以“觀、讀、講、練、習(xí)”5個(gè)步驟進(jìn)行漸進(jìn)式教學(xué)。以問(wèn)題為基礎(chǔ)進(jìn)行學(xué)習(xí)，以病例導(dǎo)入發(fā)散學(xué)生思維，采用多媒體、小講課、模擬訓(xùn)練、實(shí)際操作等多種教學(xué)形式，有計(jì)劃地將知識(shí)由淺入深、融會(huì)貫通地傳授給學(xué)生[7]，實(shí)現(xiàn)由感性認(rèn)識(shí)到理性認(rèn)識(shí)的升華。以問(wèn)題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)法能較好地培養(yǎng)學(xué)生自學(xué)能力和分析問(wèn)題能力，增強(qiáng)創(chuàng)新意識(shí)與團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神。病例導(dǎo)入式教學(xué)法以疾病為線索提出問(wèn)題，將復(fù)雜的理論知識(shí)與“疾病”相連接，增強(qiáng)了學(xué)生的感性認(rèn)識(shí)，提高了臨床思維能力和記憶力[8]。運(yùn)用模擬人進(jìn)行技能教學(xué)，盡可能貼近臨床真實(shí)環(huán)境，避免了學(xué)生直接面對(duì)患者而引起醫(yī)療安全問(wèn)題，通過(guò)多次練習(xí)逐漸熟悉并掌握檢查方法、技巧等[9]。基于臨床路徑的五段教學(xué)方法是多種教學(xué)模式的綜合，以本科優(yōu)勢(shì)病種的臨床路徑為主線，通過(guò)多種教學(xué)方法拓展學(xué)習(xí)，把帶教教師、學(xué)生、患者緊緊融合在一起。同時(shí)也讓學(xué)生接受全新的單病種質(zhì)量控制觀念，培養(yǎng)了標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、科學(xué)化的臨床思維模式，有助于提高學(xué)生臨床診治能力和操作技能，使其理論知識(shí)更加扎實(shí)，初步具備科學(xué)的臨床思維能力，有助于向合格臨床醫(yī)生過(guò)渡。

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G424.1

B

1671-1246（2016）19-0044-02

注：本文系重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院教學(xué)改革研究“三特計(jì)劃”項(xiàng)目（20140110）