蘇顏顏，盧有瓊，李佳佳

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院泌尿外科 400014)

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·臨床護(hù)理· doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2016.28.050

舒適護(hù)理對(duì)Snodgrass尿道成形術(shù)后尿瘺發(fā)生的影響

蘇顏顏，盧有瓊，李佳佳

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院泌尿外科 400014)

尿道下裂是前尿道發(fā)育不全而導(dǎo)致尿道外口位置異常，是小兒泌尿外科中常見(jiàn)的先天畸形，其平均發(fā)生率為5.30/105，并有逐年上升的趨勢(shì)[1]。手術(shù)是目前治療尿道下裂的惟一方法。尿瘺是術(shù)后較常見(jiàn)的并發(fā)癥，其發(fā)生率約為15%～30%[2]。舒適護(hù)理是重要的護(hù)理活動(dòng)[3]，是通過(guò)提供多種娛樂(lè)方式轉(zhuǎn)移患兒注意力，減輕疾病不適讓患兒從心理上獲得滿足，從而減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

2010年起本科室通過(guò)改善尿道下裂患兒的護(hù)理方法，對(duì)術(shù)后患兒實(shí)施舒適護(hù)理干預(yù)，從生理、心理、精神等方面進(jìn)行全面護(hù)理，取得較好成效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年1月至2015年12月本院收治的尿道下裂男性患兒674例，患兒年齡1.5～11.0歲，平均4.5歲。將患兒按入院時(shí)間順序編號(hào)，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組各337例。兩組患兒在年齡、發(fā)育方面經(jīng)檢驗(yàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床確診為尿道下裂陰莖體型的患兒；(2)無(wú)伴隨其他生殖畸形；(3)術(shù)中行Snodgrass尿道成形術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)： (1)多次手術(shù)或已外院行手術(shù)者；(2)其他手術(shù)方式。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組護(hù)理 對(duì)照組常規(guī)護(hù)理。術(shù)后常規(guī)使用抗菌藥物、止血藥等處理，觀察患兒傷口敷料及管道情況。術(shù)后24 h內(nèi)常規(guī)使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物，24 h后患兒傷口疼痛遵醫(yī)囑臨時(shí)予以止痛片口服。尿道支架管保留時(shí)間至少8 d，患兒術(shù)后需臥床休息至拔出尿道支架管?；純盒g(shù)后飲食無(wú)特殊禁忌，以清淡為宜。被子使用支被架支撐。

1.2.2 觀察組護(hù)理 觀察組護(hù)理在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上增加舒適護(hù)理的理念，從生理、心理、精神等各方面進(jìn)行全面護(hù)理。

1.2.2.1 給予患兒舒適體位 留置尿道支架管期間患兒除采用平臥、側(cè)臥位外，在不影響傷口情況下，可采用半坐臥位或坐位，年齡較大患兒鼓勵(lì)下床輕微活動(dòng)(注意引流袋的位置，防止尿液反流)。嬰幼兒缺乏安全感，鼓勵(lì)家長(zhǎng)與患兒的皮膚接觸，如撫摸患兒皮膚或者抱起患兒安撫。

1.2.2.2 縮短患兒術(shù)后首次排便時(shí)間 為快速適應(yīng)術(shù)后床上解便，患兒在術(shù)前即進(jìn)行床上排便訓(xùn)練。術(shù)后以清淡、高蛋白、高纖維的飲食為主，鼓勵(lì)患兒多飲水，飲水量以尿液顏色清亮為宜。超過(guò)3 d未解大便患兒及時(shí)予以甘油灌腸劑或者開(kāi)塞露納肛。

1.2.2.3 減少換藥次數(shù) 由于換藥時(shí)可能會(huì)牽拉傷口引起出血，因此，不主張及早換藥、頻繁換藥。術(shù)后傷口敷料有少量滲血滲液時(shí)可予以觀察。滲血滲液較多為防止感染需更換敷料時(shí)動(dòng)作輕柔，敷料與傷口黏連緊密時(shí)，可先用1%聚維酮碘濕潤(rùn)傷口敷料。

1.2.2.4 增加巡視頻率 每1～2小時(shí)巡視1次病房，觀察尿道支架管固定情況，管道是否折疊、扭曲、受壓及引流液的顏色、量、性狀。定期更換引流袋并對(duì)膀胱進(jìn)行沖洗，保證管道系統(tǒng)處于密閉且有效引流的狀態(tài)。

1.2.2.5 減輕陰莖勃起引起的傷口疼痛 為防止大年齡患兒夜間陰莖勃起引起傷口疼痛，觀察組10歲以上患兒遵醫(yī)囑每晚給予乙烯雌酚口服，效果欠佳者可加服冬眠靈。

1.2.2.6 加強(qiáng)心理護(hù)理及健康宣教 入院時(shí)、手術(shù)前、手術(shù)后及病情變化時(shí)積極與家長(zhǎng)、患兒溝通解釋，并定期調(diào)查反饋家長(zhǎng)、患兒的掌握情況。介紹同類疾病的患兒家屬認(rèn)識(shí)，彼此間交流經(jīng)驗(yàn)，讓患兒、家屬在住院期間找到歸屬感、安全感及信任感。

1.2.2.7 增加娛樂(lè)活動(dòng) 尿道成形術(shù)后至少需1周多方能順利出院，患兒面對(duì)打針輸液及各種治療帶來(lái)的煩惱，精神壓力倍增。為了緩解患兒的精神壓力，本院準(zhǔn)備了一些小兒書(shū)、故事點(diǎn)讀機(jī)及畫(huà)板等讓患兒住院生活豐富多彩。

1.3 觀察指標(biāo) 兩組患兒首次排便時(shí)間及排便性狀；患兒術(shù)后傷口疼痛、腫脹、出血、感染或裂開(kāi)及愈合情況。疼痛評(píng)估采用客觀疼痛評(píng)估工具[4](適用于1歲以上無(wú)法表達(dá)的疼痛量表)及Wong-Baker Faces面部表情評(píng)估量表[5](可自我表達(dá)的兒童的疼痛量表)，疼痛總分為0～10分，當(dāng)疼痛評(píng)分大于或等于4分記為疼痛。尿瘺發(fā)生情況即尿液從尿道口以外的任何部位流出為尿瘺。統(tǒng)計(jì)時(shí)間以拔除尿道支架管后觀察尿液是否從尿道口流出。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患兒哭吵次數(shù)比較 由表1可見(jiàn)，觀察組中患兒哭鬧次數(shù)明顯減少，哭鬧時(shí)間較對(duì)照組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組患兒哭吵次數(shù)與時(shí)間比較

表2 兩組患兒術(shù)后疼痛情況(次)

2.2 術(shù)后兩組患兒不同原因引起疼痛的次數(shù)比較 由表2可見(jiàn)，通過(guò)舒適護(hù)理干預(yù)，觀察組疼痛次數(shù)較對(duì)照組明顯減少，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

2.3 術(shù)后首次排便時(shí)間及大便性狀比較 由表3可見(jiàn)，與對(duì)照組比較，觀察組首次大便時(shí)間提前，大便性狀較濕軟，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

表3 術(shù)后首次排便時(shí)間及大便性狀比較

2.4 兩組患兒術(shù)后切口相關(guān)并發(fā)癥及尿瘺發(fā)生情況比較 由表4可見(jiàn)，實(shí)施舒適護(hù)理的觀察組在減輕切口疼痛和切口腫脹、減少切口出血、切口感染，防止術(shù)后尿瘺發(fā)生方面，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

表4 兩組患兒術(shù)后切口相關(guān)并發(fā)癥及尿瘺發(fā)生情況(次)

3 討 論

尿道下裂患兒平均年齡偏小，本組研究患兒平均年齡只有4.5歲，該年齡段患兒對(duì)護(hù)理治療工作的合作度低，配合度差，陌生的病房環(huán)境、手術(shù)的創(chuàng)傷及長(zhǎng)時(shí)間的留置尿道支架管都給患兒帶來(lái)極大的恐懼感和不舒適感。有學(xué)者指出，80%～95%的患兒會(huì)出現(xiàn)哭吵[6]。舒適環(huán)境的管理，特別是對(duì)住院患兒，適當(dāng)?shù)?、感覺(jué)刺激的環(huán)境能幫助緩解恐懼感和不適感。通過(guò)舒適護(hù)理干預(yù)，患兒哭鬧次數(shù)及哭鬧的時(shí)間明顯減少。

哭鬧煩躁時(shí)會(huì)使尿道內(nèi)壓力增高，不利于尿液的引流。尿道下裂術(shù)后發(fā)生尿瘺的主要原因是尿液引流不暢，致使縫合創(chuàng)面過(guò)早浸泡尿液導(dǎo)致感染[7]。因此，通過(guò)舒適護(hù)理干預(yù)不僅大大降低術(shù)后尿瘺的發(fā)生率，還減少了術(shù)后感染的發(fā)生率。

患兒哭吵一部分是因?yàn)樘弁此拢瑢?duì)于疼痛薛峻嶺等[8]認(rèn)為患兒哭鬧疼痛原因主要有以下幾點(diǎn)：(1)術(shù)后體位不適造成的疼痛；(2)機(jī)械摩擦造成的疼痛；(3)手術(shù)創(chuàng)傷造成的傷口疼痛；(4)陰莖勃起造成的疼痛；(5)傷口換藥造成的疼痛；(6)留置引流管引起的疼痛，包括引流不暢造成的疼痛和感染造成的疼痛；(7)拔管后排尿不暢造成的疼痛。本研究發(fā)現(xiàn)，傷口敷料加壓包扎過(guò)緊也會(huì)造成術(shù)后疼痛。術(shù)后2～3 d后傷口無(wú)出血表現(xiàn)的患兒，建議解除加壓包扎。傷口敷料松緊適度，既能保護(hù)傷口創(chuàng)面，也能避免陰莖勃起時(shí)引起的疼痛。舒適護(hù)理是以人為本，護(hù)理目標(biāo)明確，護(hù)理活動(dòng)有的放矢，護(hù)士能充分發(fā)揮主動(dòng)性和預(yù)見(jiàn)性，可有效避免引起疼痛因素的發(fā)生。

傳統(tǒng)護(hù)理觀點(diǎn)認(rèn)為尿道下裂術(shù)后7 d內(nèi)禁止下床，防止陰莖充血腫脹[9]，不建議過(guò)早行坐位或者下床活動(dòng)。但本次研究中發(fā)現(xiàn)，舒適的體位可有效減少患兒術(shù)后的不適感；提早下床活動(dòng)或者適當(dāng)進(jìn)行床上活動(dòng)可增加腸蠕動(dòng)，促進(jìn)術(shù)后大便的排出，利于術(shù)后傷口的愈合。對(duì)照組患兒術(shù)后活動(dòng)量少，腸蠕動(dòng)功能減弱，不習(xí)慣床上解便而控制排便，不注重飲水量等原因造成大便滯留在腸道的時(shí)間過(guò)久，大便干結(jié)造成排便費(fèi)力，引起傷口疼痛甚至出血。此外多飲水可增加排尿次數(shù)，以防排尿時(shí)尿道內(nèi)壓力過(guò)高，新形成尿道破裂，同時(shí)多飲水還可降低尿酸鹽及沉渣濃度過(guò)高而引起引流不暢[10]。

舒適護(hù)理滲透于整個(gè)護(hù)理活動(dòng)中。在護(hù)理技術(shù)操作時(shí)，除以輕柔的手、精湛的技術(shù)、豐富的專業(yè)知識(shí)、體貼周到的服務(wù)提供基本舒適護(hù)理外，還在護(hù)理技術(shù)應(yīng)用、創(chuàng)新研究中注重舒適效果的評(píng)價(jià)[11]。本次研究發(fā)現(xiàn)，舒適護(hù)理不僅可以減低尿瘺的發(fā)生率，對(duì)于尿道下裂術(shù)后其他常見(jiàn)并發(fā)癥如切口疼痛、切口腫脹、切口出血、切口感染等發(fā)生率也明顯降低。

綜上所述，舒適護(hù)理是一種整體的、個(gè)體化的、創(chuàng)造性的、有效地護(hù)理模式,它是使人無(wú)論在生理、心理、社會(huì)、靈魂上達(dá)到最愉快的狀態(tài),或縮短、降低其不愉快的程度。舒適護(hù)理是主動(dòng)過(guò)程，可使患者積極參與，反過(guò)來(lái)又促進(jìn)了舒適水平的提高，而缺乏舒適護(hù)理可導(dǎo)致患者身心失衡。本研究中以舒適護(hù)理理論為指導(dǎo)，從患兒的生理、心理、精神等方面進(jìn)行全面護(hù)理，既取得患兒及家屬的有效配合，又有效地減少患兒的疼痛、不舒適感?；純嚎摁[疼痛次數(shù)明顯降低，有效地避免尿液引流不暢及尿道內(nèi)的壓力增高，利于傷口的愈合，從而降低尿瘺的發(fā)生率。

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2013～2014年度國(guó)家臨床重點(diǎn)專科建基金資助項(xiàng)目(國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)涵[2013]544號(hào))。 作者簡(jiǎn)介：蘇顏顏(1984-),護(hù)師，本科，主要從事泌尿外科研究。

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