福建省舉辦醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督管理培訓(xùn)班

為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管,提升經(jīng)辦機(jī)構(gòu)監(jiān)督管理水平,維護(hù)醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全,福建省醫(yī)療保障基金管理中心于日前在福州舉辦福建省醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督管理培訓(xùn)班,全省各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)醫(yī)療稽核人員共80余人參加了此次培訓(xùn)。本次培訓(xùn)班還邀請(qǐng)到了人社部社保中心協(xié)議管理和標(biāo)準(zhǔn)處處長(zhǎng)劉娟、成都市醫(yī)保局副處長(zhǎng)田雯虹,以及福建省衛(wèi)計(jì)委醫(yī)政處副處長(zhǎng)繆偉給大家授課,福建省醫(yī)療保障基金管理中心主任張勇做了開(kāi)班動(dòng)員。

一、認(rèn)清新形勢(shì)下醫(yī)療監(jiān)管的重要性

“十三五”時(shí)期是全面深化改革、加快轉(zhuǎn)變經(jīng)濟(jì)發(fā)展方式的攻堅(jiān)期,是全面建成小康社會(huì)的決勝階段。在新的歷史形勢(shì)下,醫(yī)療保險(xiǎn)稽核管理工作也將面臨著新形勢(shì)、新問(wèn)題和新任務(wù)。

一是醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入增幅放緩,支出增長(zhǎng)過(guò)快。參保擴(kuò)面空間不斷縮小以及經(jīng)濟(jì)因素等的影響使得醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入增幅放緩。2011年至2015年全省城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入增幅逐年下降,從2011年的27.23%下降到了2015年的11.77%,預(yù)計(jì)2016年基金收入增幅將降至10%以下。此外,醫(yī)療費(fèi)用的快速增長(zhǎng)導(dǎo)致醫(yī)?；鹬С鲈鲩L(zhǎng)過(guò)快,部分地區(qū)已經(jīng)超出了當(dāng)?shù)鼗鸬某惺苣芰?甚至出現(xiàn)了當(dāng)期收不抵支的情況。

二是人口結(jié)構(gòu)老齡化增加了醫(yī)療保險(xiǎn)基金的運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)。目前中國(guó)社會(huì)已經(jīng)進(jìn)入老齡化,老年病多發(fā),這部分病人往往醫(yī)療費(fèi)用較高,使得醫(yī)療費(fèi)用逐年上漲。據(jù)統(tǒng)計(jì),福建省退休人員只占參保人員的四分之一,而醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金支出卻占到了全部參保人員的三分之二以上。

三是醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)難以得到有效控制。國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委等五部委在2015年下發(fā)的《關(guān)于控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的若干意見(jiàn)》中指出,城市公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用總量增幅較快,藥品收入占比較大,大型醫(yī)用設(shè)備檢查治療和醫(yī)用耗材的收入占比增加較快,不合理就醫(yī)等導(dǎo)致的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用總量增加較快。

四是醫(yī)保支付制度改革,是機(jī)遇也是挑戰(zhàn)。2015年,中央決定放開(kāi)發(fā)改委對(duì)藥品價(jià)格的管制,建立藥價(jià)市場(chǎng)化形成機(jī)制,醫(yī)療服務(wù)定價(jià)機(jī)制改革也即將推出,基本醫(yī)保作為最大的購(gòu)買(mǎi)方既是挑戰(zhàn)也是機(jī)遇。面對(duì)新形勢(shì)、新挑戰(zhàn),醫(yī)療稽核管理工作顯得更為重要,只有通過(guò)加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督管理,及時(shí)控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理支出,才能有效防止醫(yī)療保險(xiǎn)基金流失,保障醫(yī)療保險(xiǎn)基金健康平穩(wěn)發(fā)展。

二、注重智能監(jiān)控,加強(qiáng)醫(yī)療稽核

根據(jù)《人力資源和社會(huì)保障部關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的意見(jiàn)》（人社部發(fā)〔2014〕54號(hào))和《關(guān)于全面推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)智能監(jiān)控的通知》（人社部〔2015〕56號(hào))精神,全省各地進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管工作,通過(guò)采取各種有效的醫(yī)療稽核管理手段,不斷提升醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管能力。

一是推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)智能監(jiān)控工作。目前全省已有省本級(jí)、福州、廈門(mén)、寧德、泉州、龍巖等六個(gè)統(tǒng)籌區(qū)開(kāi)展了醫(yī)療費(fèi)用智能化審核監(jiān)控管理信息平臺(tái)的開(kāi)發(fā)和應(yīng)用工作。在推廣智能監(jiān)控以前,醫(yī)療費(fèi)用稽核采用的是較為粗放的審核模式,人工干預(yù)程度較高,在計(jì)算機(jī)輔助監(jiān)管、過(guò)程控制管理、審核痕跡管理上存在諸多不足。智能監(jiān)控系統(tǒng)通過(guò)數(shù)據(jù)接口將業(yè)務(wù)系統(tǒng)中的收費(fèi)數(shù)據(jù)傳送到智能審核系統(tǒng)進(jìn)行篩查,采用了智能審核為主、人工篩查為輔的審核模式,降低了對(duì)人工審核的依賴(lài)性,也增強(qiáng)了稽核的目的性和方向性。

二是進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)精細(xì)化管理,建立和完善全省統(tǒng)一的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師庫(kù)、科室?guī)?。目?福建省大部分統(tǒng)籌區(qū)已按進(jìn)度完成定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息、科室代碼和醫(yī)保醫(yī)師的數(shù)據(jù)采集和入庫(kù)工作。

三是繼續(xù)完善醫(yī)保醫(yī)用耗材編碼庫(kù)。截至2016年8 月,福建省人社廳已印發(fā)了四批次共2萬(wàn)余條醫(yī)用耗材編碼。同時(shí),2016年起,福建省將開(kāi)始實(shí)施第一批高值醫(yī)藥耗材分類(lèi)打包支付辦法。

三、進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,掌握監(jiān)管主動(dòng)

一是要運(yùn)用醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,強(qiáng)化重點(diǎn)信息監(jiān)控。對(duì)醫(yī)務(wù)人員,要重點(diǎn)分析服務(wù)人數(shù)、人次和增長(zhǎng)情況、藥品處方情況以及次均費(fèi)用和總費(fèi)用增長(zhǎng)情況,對(duì)有違規(guī)記錄、次均費(fèi)用或某種藥品使用數(shù)量畸高等異常情況的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行重點(diǎn)檢查。對(duì)參保人員,要重點(diǎn)對(duì)就醫(yī)頻次、購(gòu)藥數(shù)量和金額等信息進(jìn)行分析,有針對(duì)性地進(jìn)行監(jiān)控。

二是要進(jìn)一步完善醫(yī)保醫(yī)師庫(kù)建設(shè),將監(jiān)管延伸到醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為中來(lái)。建立獎(jiǎng)懲激勵(lì)機(jī)制,對(duì)醫(yī)保執(zhí)業(yè)醫(yī)師的資質(zhì)、診療行為和發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行監(jiān)督管理,及時(shí)發(fā)現(xiàn)不合理用藥。對(duì)嚴(yán)重違規(guī)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師,醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將暫停其發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用的醫(yī)保結(jié)算,如有犯罪嫌疑的,將移送司法機(jī)關(guān),追究其刑事責(zé)任。

福建省醫(yī)療保障基金管理中心副調(diào)研員林鈺三做了總結(jié)發(fā)言。他強(qiáng)調(diào),各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)一定要提高認(rèn)識(shí),強(qiáng)化醫(yī)療稽核隊(duì)伍建設(shè),不斷提高稽核人員素質(zhì)和智能監(jiān)控水平,進(jìn)一步加強(qiáng)兩定協(xié)議管理。各位學(xué)員要堅(jiān)持學(xué)以致用,要把學(xué)習(xí)培訓(xùn)的內(nèi)容帶回去、用起來(lái),帶動(dòng)本單位醫(yī)療稽核工作水平的提高,進(jìn)一步鞏固學(xué)習(xí)培訓(xùn)成果。

（福建省醫(yī)療保障基金管理中心)