朱昊平，張煥玲，沈 潔，陸 梅，陸 珍，陳 科，車(chē) 焱

(復(fù)旦大學(xué)生殖與發(fā)育研究院上海市計(jì)劃生育科學(xué)研究所 國(guó)家人口計(jì)生委計(jì)劃生育藥具重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，上海200032)

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中國(guó)臨床醫(yī)師對(duì)子宮肌瘤藥物治療的認(rèn)識(shí)及其潛在分類(lèi)研究

朱昊平，張煥玲，沈 潔，陸 梅，陸 珍，陳 科，車(chē) 焱

(復(fù)旦大學(xué)生殖與發(fā)育研究院上海市計(jì)劃生育科學(xué)研究所 國(guó)家人口計(jì)生委計(jì)劃生育藥具重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，上海200032)

目的 了解我國(guó)臨床醫(yī)師對(duì)子宮肌瘤藥物治療的認(rèn)知、需求、選擇依據(jù)及其對(duì)藥物治療子宮肌瘤的期望。方法 在國(guó)內(nèi)7個(gè)經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)的2級(jí)和3級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)婦產(chǎn)科臨床醫(yī)師進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，應(yīng)用多水平Logistic回歸模型及潛在類(lèi)別分析對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行深入探討。結(jié)果 共在7個(gè)省市的57家醫(yī)院對(duì)314名臨床醫(yī)師進(jìn)行了問(wèn)卷調(diào)查，半數(shù)以上受訪者擁有碩士或博士學(xué)歷，職稱(chēng)以主治和副主任為主。受訪者均曾使用藥物治療子宮肌瘤，以孕激素受體調(diào)節(jié)劑(67.52%)和促性腺激素釋放素類(lèi)似物(66.88%)最為常用。選擇藥物治療時(shí)受訪醫(yī)師對(duì)患者年齡(64.01%)、肌瘤大小(59.24%)、患者的意愿(57.32%)、生育功能保留(51.91%)和經(jīng)濟(jì)承受力(50.64%)考慮較多。多水平Logistic回歸模型分析提示，受訪醫(yī)師藥物治療子宮肌瘤的決定在同一家醫(yī)院有相似性。經(jīng)潛在類(lèi)別分析表明，受訪醫(yī)師子宮肌瘤藥物治療的思維模式可以分為“藥物治療關(guān)鍵因素考量型”(45.86%)、“藥物治療排斥型”(34.06%)以及“藥物治療謹(jǐn)慎型”(20.06%)三種，且碩士及以上學(xué)歷的醫(yī)師以第一種類(lèi)型為主，本科學(xué)歷者以第三種為主，上述模式與醫(yī)師的職稱(chēng)無(wú)顯著相關(guān)性(χ2=8.000，P=0.237)。結(jié)論 我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)臨床醫(yī)師使用藥物治療子宮肌瘤的比例廣泛，但所在醫(yī)院以及臨床醫(yī)師教育程度對(duì)選擇藥物治療的決策影響較大。

臨床醫(yī)師；子宮肌瘤；藥物治療；多水平模型；潛在類(lèi)別分析

子宮肌瘤是育齡婦女常見(jiàn)良性腫瘤，據(jù)報(bào)道，我國(guó)子宮肌瘤發(fā)病率為5%～10%，且隨婦女年齡的增加而上升[1]。子宮肌瘤可能導(dǎo)致月經(jīng)過(guò)多、嚴(yán)重出血、貧血、慢性盆腔痛、下腹不適、尿頻、尿便受壓等癥狀，還可能導(dǎo)致不孕和流產(chǎn)，對(duì)患者的生理、社會(huì)和經(jīng)濟(jì)狀況等方面產(chǎn)生嚴(yán)重影響，從而降低婦女的生活質(zhì)量。目前國(guó)內(nèi)外有關(guān)循證性子宮肌瘤臨床藥物治療指南在證據(jù)理解、結(jié)論和建議存在一定差異[1]。我國(guó)也未建立子宮肌瘤藥物臨床治療指南，專(zhuān)家共識(shí)指南也未公布。國(guó)內(nèi)高質(zhì)量的子宮肌瘤藥物臨床治療證據(jù)相對(duì)欠缺，臨床經(jīng)驗(yàn)缺乏系統(tǒng)總結(jié)。本研究在7省市57家二、三級(jí)醫(yī)院選擇具有豐富子宮肌瘤治療經(jīng)驗(yàn)的婦科醫(yī)師進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，了解我國(guó)子宮肌瘤藥物治療現(xiàn)狀以及臨床醫(yī)師對(duì)子宮肌瘤藥物治療的認(rèn)知、需求、選擇依據(jù)和建議，以期為制定相關(guān)專(zhuān)家共識(shí)提供數(shù)據(jù)。

1研究方法

1.1調(diào)查對(duì)象和內(nèi)容

2013年9月1日至2014年2月28日在北京、上海、廣州、成都、長(zhǎng)沙、武漢、南京和杭州等地，每個(gè)地區(qū)選擇5～10家二、三級(jí)公立綜合醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院，對(duì)其婦科行政主任、有分管床位或?qū)＜议T(mén)診的帶組帶教高年資婦科主治、副主任或主任醫(yī)師進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。調(diào)查內(nèi)容包括被訪對(duì)象的性別、年齡、職稱(chēng)、從業(yè)時(shí)間、子宮肌瘤治療藥物品種及其使用狀況、選用藥物治療的依據(jù)、藥物治療利弊的認(rèn)識(shí)和現(xiàn)有藥物不足看法等。

1.2 樣本量估算

以公式n=4p(1-p)/δ2做樣本量估計(jì)，其中p為臨床醫(yī)師經(jīng)常使用藥物治療子宮肌瘤比例的估計(jì)值，保守起見(jiàn)，本研究取p=50%。δ為容許誤差，常取p值的0.15倍。結(jié)果n=178?？紤]到同一家醫(yī)院臨床醫(yī)生的治療手段可能存在一定的相似性，為使調(diào)查結(jié)果更加可靠，計(jì)劃樣本量擴(kuò)大1.5倍，即本研究樣本量應(yīng)不低于267，實(shí)際調(diào)查對(duì)象數(shù)為314。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

調(diào)查數(shù)據(jù)用Epi Data 3.1雙遍錄入，用SPSS 16.0進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析及卡方(χ2)檢驗(yàn)和分層分析。鑒于調(diào)查資料可能存在醫(yī)院集聚性，即同一家醫(yī)院的醫(yī)師對(duì)子宮肌瘤藥物治療的認(rèn)識(shí)趨于相同，本文用MLwiN 2.5對(duì)調(diào)查數(shù)據(jù)進(jìn)行2水平(醫(yī)院水平為2，醫(yī)師水平為1)Logistic回歸分析，以控制醫(yī)師個(gè)體水平混雜因素后討論子宮肌瘤藥物治療的觀點(diǎn)是否存在醫(yī)院的聚集性。另外，由于子宮肌瘤藥物治療的選擇通常是綜合考量的結(jié)果，本研究根據(jù)受訪醫(yī)師對(duì)"子宮肌瘤藥物治療時(shí)考慮的重要因素"的回答，采用潛在類(lèi)別分析(latent cluster analysis，LCA)技術(shù)，用Latent Gold 4.5軟件對(duì)臨床醫(yī)師選擇藥物治療子宮肌瘤的思維方式進(jìn)行分類(lèi)，并分析不同類(lèi)別的臨床醫(yī)師在教育水平、工作時(shí)間以及職稱(chēng)上的分布差異。

2結(jié)果

2.1調(diào)查對(duì)象一般情況

本次在選定的7個(gè)省市57家醫(yī)院對(duì)314名臨床醫(yī)師進(jìn)行了問(wèn)卷調(diào)查，其中女性占82.16%；學(xué)歷以本科(33.10%)、碩士(31.50%)和博士(28.70%)為主，大專(zhuān)學(xué)歷僅占6.70%。受訪醫(yī)師的從業(yè)年數(shù)分布比較均勻，1～10年、11～20年和21～30年占比分別為30.89%、35.67%和33.44%，職稱(chēng)以主治和副主任為主，各占29.62%和37.58%，住院醫(yī)師和主任醫(yī)師分別占14.65%和17.83%。

2.2子宮肌瘤常用藥物種類(lèi)和使用比例

所有受訪醫(yī)師都曾使用藥物治療子宮肌瘤，其中，經(jīng)常采用藥物治療的比例占87.90%。以孕激素受體調(diào)節(jié)劑(progesterone receptor modulators，PRMs)(67.52%)和促性腺激素釋放素類(lèi)似物(gonadotropin-releasing hormone agonist，GnRha)(66.88%)最為常用，經(jīng)常使用中藥(31.85%)，止血藥(20.70%)、雄激素(10.30%)和選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑(selective progesterone receptor modulators，SERMs)(4.14%)相對(duì)較少。

2.3子宮肌瘤藥物治療的優(yōu)缺點(diǎn)比較

對(duì)于藥物治療子宮肌瘤的看法，多數(shù)醫(yī)師認(rèn)為其缺點(diǎn)是“無(wú)法根治”(87.89%)和“療效不確切”(76.75%)，34.39%的醫(yī)師指出藥物治療“價(jià)格昂貴”；藥物治療的優(yōu)點(diǎn)主要體現(xiàn)在“無(wú)創(chuàng)傷和并發(fā)癥”(88.22%)、“保留子宮/生育功能”(87.26%)以及“不影響日常工作生活”(71.66%)，見(jiàn)圖1。

2.4子宮肌瘤藥物治療決策的影響因素

半數(shù)以上受訪醫(yī)師在做藥物治療的決策時(shí)，對(duì)患者的年齡(64.01%)、肌瘤大小(59.24%)、患者的意愿(57.32%)、生育功能保留(51.91%)和經(jīng)濟(jì)承受力(50.64%)考慮較多。當(dāng)問(wèn)及考慮因素的重要程度時(shí)，分別有25.16%、21.02%和17.83%的受訪醫(yī)師將肉瘤樣變、肌瘤大小和患者出血/貧血情況放在第一位。有21.02%、17.52%和16.24%的對(duì)象將肌瘤生長(zhǎng)速度、出血/貧血情況以及肌瘤部位放在第二位；而患者的年齡(17.52%)、出血/貧血情況(14.97%)及肌瘤大小(12.10%)多放在第三位,見(jiàn)表1。

圖1 子宮肌瘤藥物治療優(yōu)缺點(diǎn)

Fig.1 Advantages and disadvantages of using drugs for treatment of uterine myoma

表1 子宮肌瘤藥物治療考慮因素的重要程度排序[n(%)]

Table 1 Importance order of factors for making a decision of using drugs for treatment of uterine myoma[n(%)]

2.5子宮肌瘤藥物治療決策模式分析

對(duì)調(diào)查數(shù)據(jù)進(jìn)行2水平(醫(yī)院水平為2，醫(yī)師水平為1)Logistic回歸分析，結(jié)果在控制了學(xué)歷、職稱(chēng)、工作年限等醫(yī)師個(gè)體水平的因素后，不同醫(yī)院在選擇藥物治療子宮肌瘤方面的差異仍有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示受訪醫(yī)師藥物治療子宮肌瘤的決定存在醫(yī)院聚集性，即受到了醫(yī)院環(huán)境的影響。

采用LCA方法對(duì)臨床醫(yī)師選擇藥物治療子宮肌瘤的決策模式進(jìn)行分類(lèi)。將圖2所示的15個(gè)因素(是=1，否=0)納入分析模型，以受訪醫(yī)師的教育水平和職稱(chēng)為協(xié)變量。模型擬合提示以三分類(lèi)模型最佳。結(jié)果，45.86%的被訪醫(yī)師歸屬類(lèi)別I，34.06%歸屬類(lèi)別Ⅱ，20.06%歸屬類(lèi)別Ⅲ。從圖2可見(jiàn)，其中類(lèi)別Ⅲ的醫(yī)師所有因素的條件概率(做決策時(shí)該因素被考慮的可能性)最高，因此將該類(lèi)別的醫(yī)師命名為“因素全面考慮”型。類(lèi)別Ⅰ的受訪者除了考慮年齡和癥狀外，還在一定程度上(高于40%的概率)考慮了“生育功能保留”、“手術(shù)指標(biāo)”、“肌瘤數(shù)目”和“肌瘤復(fù)發(fā)”四項(xiàng)因素，其他因素考慮概率較低。據(jù)此，在藥物治療子宮肌瘤方面，類(lèi)別Ⅰ的醫(yī)師命名為“關(guān)鍵因素考量”型；類(lèi)別Ⅰ的對(duì)象對(duì)各種因素考慮的概率均低于40%，因此將該類(lèi)別醫(yī)師命名為“藥物治療排斥”型。

圖2 臨床醫(yī)師子宮肌瘤藥物治療思維方式潛在類(lèi)別分析條件概率

Fig. 2 Latent cluster analysis on patterns of doctors’ decision-making about choice of using drugs for treatment of uterine myoma: conditional probability

2.6調(diào)查對(duì)象個(gè)人特征與子宮肌瘤藥物治療決策模式的關(guān)系

進(jìn)一步對(duì)這三種類(lèi)別醫(yī)師的教育水平和職稱(chēng)進(jìn)行分層分析，結(jié)果三種類(lèi)別醫(yī)師教育水平的差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，類(lèi)別Ⅰ“關(guān)鍵因素考量”型中高學(xué)歷醫(yī)師比例最高、類(lèi)別Ⅱ居次、類(lèi)別Ⅲ最低；職稱(chēng)方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 不同潛在類(lèi)別醫(yī)師的教育水平和職稱(chēng)分布[n(%)]

Table 2 Education levels and professional titles distribution of

doctors of different latent classification[n(%)]

3討論

3.1子宮肌瘤藥物治療的優(yōu)勢(shì)

我國(guó)目前尚無(wú)普遍認(rèn)可的子宮肌瘤藥物治療臨床指南或?qū)＜夜沧R(shí)，本研究旨在為這方面的工作提供參考依據(jù)。本次調(diào)查表明，盡管多數(shù)臨床醫(yī)師認(rèn)為現(xiàn)有子宮肌瘤藥物治療存在療效不確切和不能根治等問(wèn)題，且所有被訪醫(yī)師均曾用過(guò)藥物治療子宮肌瘤，但多數(shù)醫(yī)師認(rèn)可子宮肌瘤藥物治療具有“無(wú)創(chuàng)傷”、“保留子宮/生育功能”以及“不影響日常工作生活”的優(yōu)點(diǎn)。

3.2子宮肌瘤藥物治療考慮的主要因素

在決定是否使用藥物治療子宮肌瘤時(shí)，多數(shù)醫(yī)師將患者年齡、肌瘤大小、生育功能保留、患者的意愿和經(jīng)濟(jì)承受力列入考慮因素，其中多數(shù)醫(yī)師認(rèn)為是否存在肉瘤樣病變、肌瘤大小和患者出血/貧血狀況是決策的最重要因素。

3.3子宮肌瘤治療藥物品種的選擇

在治療子宮肌瘤的藥物品種方面，逾2/3受訪醫(yī)師經(jīng)常使用GnRha。這主要因?yàn)榧×鍪切约に匾蕾?lài)性腫瘤，激素或能影響體內(nèi)激素水平或雌孕激素受體的制劑可以有效控制肌瘤的生長(zhǎng)。但由于該類(lèi)藥物若長(zhǎng)期使用需要反向添加雌激素，同時(shí)由于價(jià)格偏高，一定程度上限制了其廣泛運(yùn)用，該觀點(diǎn)與本次調(diào)查結(jié)果一致[2]。另外，近期有研究發(fā)現(xiàn)，GnRha治療后若行手術(shù)切除肌瘤，由于在藥物作用下肌瘤組織變軟，使得腹腔鏡下不能完整剝除肌瘤的風(fēng)險(xiǎn)增加[2]。這可能也是GnRha使用受限的原因之一。

本調(diào)查發(fā)現(xiàn)使用頻率最高的藥物是孕激素拮抗劑，目前國(guó)內(nèi)主要以米非司酮為主。既往研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)不同劑量的米非司酮治療后子宮肌瘤體積均可縮小一半左右。但當(dāng)前包括美國(guó)和我國(guó)在內(nèi)，均未批準(zhǔn)米非司酮用于子宮肌瘤的治療，且長(zhǎng)期使用米非司酮可能導(dǎo)致子宮內(nèi)膜增生，因此近年來(lái)更多的注意力轉(zhuǎn)向了選擇性孕激素受體調(diào)節(jié)劑(selective progesterone receptor modulators, SPRMs)。該藥具有孕激素激動(dòng)和拮抗作用，故有潛在的孕激素和抗孕激素益處。目前可供選擇的SPRMs類(lèi)藥物較少，可靠研究證據(jù)主要集中在asoprisnil和ulipristal這兩種藥物。Asoprisnil與孕激素受體的親和性是孕酮的3倍，在一項(xiàng)Ⅱ期多中心安慰劑對(duì)照研究中，129例女性使用asoprisnil 5、10、25mg和安慰劑12周，asoprisinil縮小了子宮及肌瘤體積，閉經(jīng)作用與劑量相關(guān)，用藥的3組閉經(jīng)率隨劑量增加而增加，分別為28.1%、64.3%及83.3%，血紅蛋白在3組都增加[3]。Ulipristal(商品名Esyma)作為最新一代的SPRMs，體外培養(yǎng)肌瘤細(xì)胞中它具有抗增殖、抗纖維化和抗凋亡的作用，但對(duì)健康子宮肌層細(xì)胞卻沒(méi)有作用[4]。2011和2012兩項(xiàng)大規(guī)模的隨機(jī)對(duì)照臨床III期試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，與安慰劑相比，每天10mg的ulipristal連續(xù)使用13周后子宮肌瘤體積縮小達(dá)42%，雖然該效果略遜于GnRha亮丙瑞林(53%)，但ulipristal的副作用較低，停藥后隨訪6個(gè)月肌瘤大小未增加，相同情況下的亮丙瑞林卻出現(xiàn)肌瘤大小反彈至治療前的84%[5-6]。這兩項(xiàng)研究的結(jié)果已經(jīng)為歐洲醫(yī)學(xué)界所認(rèn)可。該藥目前在我國(guó)有待批準(zhǔn)上市。

常用的子宮肌瘤治療藥物中還包括中藥、雄激素、止血藥和雌激素受體調(diào)節(jié)劑等，但使用的頻率低于前者。調(diào)查結(jié)果表明，缺乏有效、經(jīng)濟(jì)的藥物仍然是我國(guó)子宮肌瘤藥物治療面臨的障礙。

實(shí)際臨床工作中，很多病例既可以藥物治療，也能手術(shù)處理，醫(yī)師在決定治療方式時(shí)的考慮重點(diǎn)對(duì)于治療方式的選擇起到了很大作用。但多水平模型分析發(fā)現(xiàn)，不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間醫(yī)師選擇藥物治療子宮肌瘤的概率存在顯著性差異，提示臨床醫(yī)師做出子宮肌瘤藥物治療的決策受到醫(yī)院環(huán)境的影響。

3.4子宮肌瘤藥物治療的決策模式

本文引入了潛在類(lèi)別模型對(duì)臨床醫(yī)師子宮肌瘤藥物治療方式模式進(jìn)行分規(guī)類(lèi)。結(jié)果表明，45.9%屬于藥物治療“關(guān)鍵因素考量”型，主要考慮的因素包括患者的年齡、癥狀、生育功能保留、肌瘤數(shù)目和肌瘤復(fù)發(fā)，表現(xiàn)較理性。這類(lèi)醫(yī)師往往教育水平較高，博士學(xué)歷者近45%。提示高學(xué)歷醫(yī)師傾向重點(diǎn)考量部分因素，如患者的年齡、癥狀、生育功能和手術(shù)指標(biāo)，決定子宮肌瘤的治療方法；20.0%的醫(yī)師屬于“因素全面考慮”型，其中本科學(xué)歷占半數(shù)以上。他們?cè)跊Q策時(shí)往往要考慮十多種與患者和腫瘤有關(guān)的因素，表現(xiàn)信心不足；34.1% 的醫(yī)師屬于“藥物治療排斥型”，這類(lèi)醫(yī)師對(duì)藥物治療子宮肌瘤持消極態(tài)度，對(duì)各種因素幾乎視而不見(jiàn)，表現(xiàn)較偏激。意外的是，上述決策模式與醫(yī)師的職稱(chēng)無(wú)顯著相關(guān)性(P=0.237)。

本研究調(diào)查地以發(fā)達(dá)地區(qū)省會(huì)城市為主，受訪醫(yī)師普遍具有較高的教育水平，碩士和博士學(xué)歷近60%，因此本文結(jié)果更多地反映了發(fā)達(dá)地區(qū)高學(xué)歷醫(yī)師的觀點(diǎn)。同時(shí)本研究是國(guó)內(nèi)首個(gè)針對(duì)子宮肌瘤藥物治療現(xiàn)狀的調(diào)查，反映了子宮肌瘤藥物治療的普遍性和局限性。本文還進(jìn)一步揭示了臨床醫(yī)師對(duì)子宮肌瘤藥物治療決策時(shí)的規(guī)律，為今后進(jìn)一步制定子宮肌瘤藥物治療專(zhuān)家共識(shí)提供了參考依據(jù)。

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[專(zhuān)業(yè)責(zé)任編輯：辛?xí)匝郵

Chinese clinicians’ understanding on medical treatment of uterine myoma and latent cluster analysis

ZHU Hao-ping, ZHANG Huan-ling, SHEN Jie, LU Mei, LU Zhen, CHEN Ke, CHE Yan

(Key Laboratory of Reproduction Regulation of NPFPC, SIPPR, IRD, Fudan University, Shanghai 200032, China)

Objective To analyze the understanding, needs, choice-making reasons and expectation on medical treatment of uterine myoma by clinicians in China. Methods Gynecologists from public medical institutions of grade II and grade III in 7 provinces in developed areas of China were enrolled to complete the survey. Logistic regression model and Latent cluster analysis were applied for further exploration. Results Totally 314 gynecologists from 57 hospitals in 7 provinces completed the survey. More than half of the clinicians obtained post-graduate or doctoral degree with attending or assistant director of technique ranks. All the clinicians had medical treatment experience of myoma, with progesterone receptor modulators (PRMs) (67.52%) and gonadotropin-releasing hormone agonist (GnRha) (66.88%) as the majority. Patient’s age (64.01%), myoma size (59.24%), patient’s will (57.32%), fertility reserve (51.91%) and medical cost (50.64%) were of primary concern. Multi-level Logistic regression indicated similarity in decision-making by clinicians from the same hospital. Latent cluster analysis revealed that the clinicians had “key-point consideration (45.86%)”,“medical treatment dislike (34.06%)” and “medical treatment caution (20.06%)” as their thinking patterns. Most clinicians of the “key-point consideration” obtained post-graduate or doctoral degree, while those with undergraduate degree were inclined to “medical treatment caution”. Technical ranks had no significant relationship with the above latent classification. Conclusion Medical treatment of uterine myoma is widely practiced in developed areas of China, but its decision making is greatly influenced by clinician’s working hospital and educational background.

clinicians; uterine myoma; medical treatment; multi-level model; latent cluster analysis

2015-11-19

朱昊平(1983-)，男，主治醫(yī)師，碩士，主要從事婦產(chǎn)科臨床工作。

車(chē) 焱，研究員。

10.3969/j.issn.1673-5293.2016.09.006

R711.7

A

1673-5293(2016)09-1047-03