李 龍，努爾亞，蘇雅潔，阿依加馬力，賀金峰，劉永巧，茹克亞，楊 蛟，古麗皮亞，張 慧，李明珠

(新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院新生兒科，新疆 烏魯木齊 830001)

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【婦幼教學(xué)研究】

綜合醫(yī)院開展新生兒復(fù)蘇院內(nèi)培訓(xùn)的實(shí)踐及存在問題分析

李 龍，努爾亞，蘇雅潔，阿依加馬力，賀金峰，劉永巧，茹克亞，楊 蛟，古麗皮亞，張 慧，李明珠

(新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院新生兒科，新疆 烏魯木齊 830001)

目的 探討綜合醫(yī)院開展新生兒復(fù)蘇院內(nèi)培訓(xùn)及復(fù)訓(xùn)模式，評價其培訓(xùn)效果。方法 建立院內(nèi)新生兒復(fù)蘇領(lǐng)導(dǎo)小組，落實(shí)產(chǎn)、兒科合作制度的建立和運(yùn)作，對新生兒窒息病例進(jìn)行討論，對院內(nèi)培訓(xùn)后醫(yī)護(hù)人員現(xiàn)場操作情況進(jìn)行分析，比較新疆開展新生兒復(fù)蘇培訓(xùn)項(xiàng)目(NRP)及院內(nèi)培訓(xùn)后新生兒窒息的發(fā)生及死亡情況。結(jié)果 ①受訓(xùn)人員操作情況：實(shí)施院內(nèi)培訓(xùn)前，初步復(fù)蘇操作率為93%，其中65%的患兒初步復(fù)蘇步驟不全面。正壓人工通氣、胸外按壓及應(yīng)當(dāng)給予氣管插管的患兒的操作正確率偏低。院內(nèi)培訓(xùn)后，初步復(fù)蘇操作率為90%，其中82%的患兒實(shí)施了完整的初步復(fù)蘇操作。正壓人工通氣的操作率較院內(nèi)培訓(xùn)前有明顯上升。②新生兒窒息情況比較：新疆自治區(qū)人民醫(yī)院新生兒窒息發(fā)生率從2000年的5.75%降至2013年的3.2%，現(xiàn)場死亡率由2000年的2.5‰降至2013年的1.18‰。2004年底開展新生兒復(fù)蘇培訓(xùn)項(xiàng)目(NRP)后新生兒窒息發(fā)生率及重度窒息發(fā)生率與培訓(xùn)前比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義異(χ2值分別為75.96、4.75，均P<0.05)，但現(xiàn)場死亡率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差意義(χ2=2.39，P>0.05)。接受院內(nèi)培訓(xùn)后新生兒窒息發(fā)生率、重度窒息的發(fā)生率比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為11.83、3.68，均P<0.05)，但現(xiàn)場死亡率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差意義(FisherP>0.05)。培訓(xùn)周期延長至1年，窒息的發(fā)生率及重度窒息的發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義差異(χ2值分別為1.07、0.51，均P>0.05)，現(xiàn)場死亡率亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=0.81，P>0.05)。結(jié)論 通過建立院內(nèi)新生兒復(fù)蘇培訓(xùn)，可促進(jìn)綜合醫(yī)院科室間的協(xié)調(diào)，提高了受訓(xùn)人員的操作水平，提高了Apgar評分為0～1分患兒的搶救水平，降低了新生兒窒息發(fā)生率。

新生兒復(fù)蘇；院內(nèi)培訓(xùn)；綜合醫(yī)院；效果

新生兒復(fù)蘇技術(shù)是有效降低新生兒死亡率和傷殘率的技術(shù)之一，2004年在我國中、西部20個省開展了第一周期“新生兒復(fù)蘇培訓(xùn)項(xiàng)目(NRP)”，在降低新生兒窒息發(fā)生率和死亡率方面取得了顯著成績[1-2]。要確保每一個分娩現(xiàn)場至少有1名新生兒復(fù)蘇人員在場，有必要在每一個有產(chǎn)科的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)開展新生兒復(fù)蘇培訓(xùn)工作。2008年10月和2009年10月，中國新生兒復(fù)蘇項(xiàng)目專家組研究并制定了《建立新生兒復(fù)蘇院內(nèi)領(lǐng)導(dǎo)小組方案》[3]，分別開展了兩輪試點(diǎn)研究工作。新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院作為試點(diǎn)醫(yī)院之一，成立了新生兒復(fù)蘇院內(nèi)領(lǐng)導(dǎo)小組，并堅(jiān)持開展院內(nèi)培訓(xùn)，現(xiàn)將歷年來的實(shí)踐做一總結(jié)及分析。

1資料與方法

1.1研究對象

選擇2000年1月至2013年12月在新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院分娩的所有新生兒資料為研究對象。

1.2方法

1.2.1制度建設(shè)

以新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院正式文件的形式成立新生兒復(fù)蘇院內(nèi)領(lǐng)導(dǎo)小組。分管產(chǎn)科及兒科的副院長擔(dān)任本院新生兒復(fù)蘇院內(nèi)領(lǐng)導(dǎo)小組組長，新生兒科及產(chǎn)科主任擔(dān)任副組長，領(lǐng)導(dǎo)小組的其他成員分別為產(chǎn)科及新生兒科技術(shù)骨干。領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)制定和監(jiān)督執(zhí)行相關(guān)制度和流程、人員培訓(xùn)和復(fù)訓(xùn)、設(shè)備藥品檢查、復(fù)蘇現(xiàn)場搶救以及窒息病例評審等工作。

1.2.2人員培訓(xùn)

試點(diǎn)期間采用新版《新生兒復(fù)蘇教材》[4]對全院產(chǎn)科、兒科和麻醉科相關(guān)醫(yī)護(hù)人員每3個月進(jìn)行一次窒息復(fù)蘇操作技能培訓(xùn)，操作培訓(xùn)中強(qiáng)調(diào)掌握面罩正壓人工通氣、心臟按壓、氣管插管，及胎糞吸引技術(shù)，復(fù)訓(xùn)與考核相結(jié)合，采取“以考代訓(xùn)”的方式，強(qiáng)調(diào)復(fù)蘇現(xiàn)場實(shí)際操作能力的提高。

1.2.3科室協(xié)作

探索產(chǎn)、兒科間合作的方法和模式，促進(jìn)和落實(shí)產(chǎn)兒科合作制度的建立和運(yùn)作，調(diào)動和組織人員參與新生兒復(fù)蘇搶救工作。

1.2.4病例記錄與討論

對試點(diǎn)期間結(jié)合臨床每月對本院發(fā)生的所有重度窒息或窒息死亡病例進(jìn)行病例討論，同時評價搶救記錄的填寫。

1.3評價指標(biāo)

1.3.1新生兒窒息診斷標(biāo)準(zhǔn)

生后Apgar評分1分鐘為0～3分或5分鐘≤5分為重度窒息，1分鐘4～7分為輕度窒息[5]。

1.3.2新生兒窒息發(fā)生率及現(xiàn)場死亡率的變化

2004年本院實(shí)施NRP項(xiàng)目，以2004年12月為界，將2000年1月至2004年12月本院新生兒出生情況與2005年1月至2013年12月本院新生兒出生情況進(jìn)行比較，看實(shí)施NRP項(xiàng)目后窒息的發(fā)生及現(xiàn)場死亡情況。

2008至2009年，本院作為衛(wèi)生部新生兒復(fù)蘇院內(nèi)培訓(xùn)的全國試點(diǎn)單位，故以2007年12月為界，將2005年1月至2007年12月新生兒出生情況與2008年1月至2009年12月新生兒出生情況進(jìn)行比較，對比開展NRP項(xiàng)目后實(shí)施院內(nèi)培訓(xùn)期間新生兒窒息發(fā)生率及現(xiàn)場死亡率的情況，和實(shí)施院內(nèi)培訓(xùn)期間現(xiàn)場操作的正確率，評價院內(nèi)培訓(xùn)的效果。

1.4質(zhì)量控制

實(shí)施培訓(xùn)期間及培訓(xùn)后在我院的每個分娩現(xiàn)場至少有1名受過復(fù)蘇培訓(xùn)、掌握新生兒復(fù)蘇技術(shù)的醫(yī)護(hù)人員在場，對高危產(chǎn)婦，新生兒科醫(yī)生必須在場；培訓(xùn)師資必須為取得國家或省級認(rèn)證的師資，確保培訓(xùn)內(nèi)容及方法的正確性。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用STATA 12.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 2000至2013年新生兒窒息發(fā)生及現(xiàn)場死亡情況

窒息發(fā)生率及現(xiàn)場死亡率呈總體下降趨勢。窒息發(fā)生率從2000年的5.75%降至2013年的3.2%，現(xiàn)場死亡率由2000年的2.5‰降至2013年的1.18‰，見圖1。

圖1 2000至2013年新生兒窒息發(fā)生及現(xiàn)場死亡情況

Fig.1 Incidence of neonatal asphyxia and death on spot from 2000 to 2013

2.2接受新生兒復(fù)蘇培訓(xùn)項(xiàng)目后新生兒窒息發(fā)生及現(xiàn)場死亡情況

2004年底開展窒息復(fù)蘇培訓(xùn)，培訓(xùn)后新生兒窒息的發(fā)生及死亡率下降程度明顯，其窒息的發(fā)生率及重度窒息的發(fā)生率與培訓(xùn)前比較均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2值分別為75.96、4.75，均P<0.05)，但現(xiàn)場死亡率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=2.39，P>0.05)。見表1。

表1 2000至2004年與2005至2013年窒息發(fā)生及現(xiàn)場死亡情況比較[n(%)]

2.3接受院內(nèi)培訓(xùn)前后窒息發(fā)生率及現(xiàn)場死亡率的變化

2008至2009年，作為衛(wèi)生部院內(nèi)培訓(xùn)的試點(diǎn)單位，在開展NRP項(xiàng)目后實(shí)施院內(nèi)培訓(xùn)期間新生兒窒息發(fā)生率、重度窒息的發(fā)生率及現(xiàn)場死亡率有明顯下降，見表2。新生兒窒息發(fā)生率、重度窒息的發(fā)生率比較均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2值分別為11.83、3.68，均P<0.05)，但現(xiàn)場死亡率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(Fisher檢驗(yàn)后值P>0.05)。

表2 2005至2007年與2008至2009年窒息發(fā)生及現(xiàn)場死亡情況比較[n(%)]

Table 2 Comparison of the incidence of asphyxia and death on spot between 2005-2007 and 2008-2009[n(%)]

年份生產(chǎn)總數(shù)(n)窒息χ2P重度窒息χ2P現(xiàn)場死亡Fisher2005-2007年4785205(4.28)11.83<0.0543(0.90)3.68<0.059(0.19)>0.052008-2009年3954122(3.09)23(0.78)1(0.02)

2.4培訓(xùn)周期延長至一年前后窒息發(fā)生率及現(xiàn)場死亡率的變化

2009年12月，院內(nèi)培訓(xùn)試點(diǎn)結(jié)束后，培訓(xùn)周期由每年培訓(xùn)2次延長至每年復(fù)訓(xùn)1次，比較試點(diǎn)期間與試點(diǎn)結(jié)束后延長培訓(xùn)周期期間，新生兒窒息發(fā)生率及現(xiàn)場死亡率情況。窒息的發(fā)生率及重度窒息的發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義異(χ2值分別為1.07、0.51，均P>0.05)，現(xiàn)場死亡率亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=0.81，P>0.05)。見表3。

表3 2008至2009年與2010至2013年窒息發(fā)生及現(xiàn)場死亡情況比較[n(%)]

2.5院內(nèi)培訓(xùn)前后現(xiàn)場復(fù)蘇搶救情況

2005至2007年，對本院出生的患兒進(jìn)行初步復(fù)蘇操作率為93%，但操作步驟準(zhǔn)確性不高，其中65%的患兒初步復(fù)蘇步驟不全面。正壓人工通氣、胸外按壓及應(yīng)當(dāng)給予氣管插管的患兒的操作正確率偏低。2008至2009年院內(nèi)培訓(xùn)后，我院出生患兒進(jìn)行初步復(fù)蘇操作率為90%，但操作步驟準(zhǔn)確性明顯提高，82%的患兒實(shí)施了完整的初步復(fù)蘇操作。正壓人工通氣的操作率較院內(nèi)培訓(xùn)前有明顯上升，但胸外按壓及應(yīng)當(dāng)給予氣管插管患兒的操作率無明顯改變。

表4 院內(nèi)培訓(xùn)前后現(xiàn)場復(fù)蘇搶救操作情況比較(n)

2.6病例討論情況

2008至2009年，本院開展院內(nèi)期間，結(jié)合臨床每月對本院發(fā)生的所有重度窒息或窒息死亡病例進(jìn)行病例討論，期間發(fā)生重度窒息22例，死亡1例，進(jìn)行疑難病例討論15次，共討論重度窒息病例17例，死亡病例1例。

3討論

2004年我國啟動NRP培訓(xùn)以后，在20個項(xiàng)目省新生兒窒息的發(fā)生率有了顯著下降。徐韜等2009年于項(xiàng)目中期地區(qū)統(tǒng)計(jì)顯示醫(yī)療機(jī)構(gòu)新生兒窒息的發(fā)生率從2003年的3.83%下降至2006年的2.76%，復(fù)蘇項(xiàng)目在新疆開展后，新生兒窒息發(fā)生率由2004年的5.93%降至2012年的2.65%[6]，NRP培訓(xùn)取得了矚目的成績。

3.1新生兒復(fù)蘇培訓(xùn)降低了新生兒窒息的發(fā)生及死亡率

新生兒復(fù)蘇成敗的關(guān)鍵在于復(fù)蘇水平的高低。規(guī)范、嫻熟的復(fù)蘇操作是提高復(fù)蘇成功率的關(guān)鍵。本院未實(shí)施NRP以前，新生兒窒息發(fā)生率與現(xiàn)場死亡率均高，其主要原因是復(fù)蘇技術(shù)不規(guī)范，搶救過程中缺乏時間觀念等。2004年施行培訓(xùn)后無論是窒息的發(fā)生率還是死亡率均呈下降趨勢，表明NRP項(xiàng)目在本院的實(shí)施有效地降低了窒息的發(fā)生及現(xiàn)場死亡率。但其水平要高于項(xiàng)目地區(qū)2006年2.76%的平均發(fā)生率[6-7]。造成這種差距的原因與基礎(chǔ)條件及地域的差別有關(guān)，同時由于本院作為三級甲等綜合醫(yī)院，承擔(dān)了更多的危重孕產(chǎn)婦搶救工作，使得高危兒的比例增加。

3.2實(shí)施院內(nèi)培訓(xùn)后窒息率下降，培訓(xùn)效果佳

為更進(jìn)一步推廣該技術(shù)，作為衛(wèi)生部新生兒復(fù)蘇院內(nèi)培訓(xùn)的全國試點(diǎn)單位，2008至2009年，本院開展了院內(nèi)培訓(xùn)。Berden等(1993年)研究顯示，醫(yī)務(wù)人員對心肺復(fù)蘇知識和技術(shù)的保持率較差，在沒有持續(xù)強(qiáng)化培訓(xùn)或?qū)嶋H操作的前提下，大多數(shù)醫(yī)務(wù)人員在接受培訓(xùn)6個月后會逐漸遺忘所學(xué)內(nèi)容。因此院內(nèi)培訓(xùn)縮短復(fù)訓(xùn)周期，減少理論課時，加強(qiáng)操作技能培訓(xùn)，其窒息的發(fā)生率及重度窒息的發(fā)生率比較后具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。研究表明院內(nèi)培訓(xùn)可以更好的保持效果，提高了對Apgar評分為0～1分患兒的搶救水平。

3.3操作強(qiáng)化培訓(xùn)后，可適當(dāng)延長復(fù)訓(xùn)周期

為了探討合適的復(fù)訓(xùn)周期，試點(diǎn)結(jié)束后，院內(nèi)培訓(xùn)延長了培訓(xùn)周期，(新生)兒科醫(yī)師每半年培訓(xùn)1次，產(chǎn)科及麻醉科醫(yī)師每1年培訓(xùn)1次，但培訓(xùn)內(nèi)容與試點(diǎn)期間一樣。試點(diǎn)后的窒息發(fā)生及現(xiàn)場死亡率與試點(diǎn)期間比較，結(jié)果均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。說明在經(jīng)過持續(xù)強(qiáng)化培訓(xùn)或?qū)嶋H操作后，適當(dāng)延長復(fù)訓(xùn)周期，醫(yī)務(wù)人員對操作技能的掌握仍能有較好的保持效果。

3.4加強(qiáng)現(xiàn)場搶救能力的培訓(xùn)模式有待探討

經(jīng)過培訓(xùn)發(fā)現(xiàn)，目前對新生兒復(fù)蘇操作技術(shù)的評估采用的是模擬病例在模具上的操作考核方法和“新生兒復(fù)蘇搶救記錄表”，不能真實(shí)反映和評價醫(yī)務(wù)人員在臨床工作中的操作技能。例如，現(xiàn)場搶救記錄表的填寫可以反應(yīng)學(xué)員在現(xiàn)場復(fù)蘇流程的掌握程度，但無法了解搶救過程中操作的準(zhǔn)確性，再如胸外按壓的手法、胸外按壓與正壓人工通氣的比例的準(zhǔn)確性等等。Bergland等(2008年)采用現(xiàn)場觀察的方法對83例重度窒息復(fù)蘇搶救進(jìn)行評估，發(fā)現(xiàn)不恰當(dāng)?shù)膹?fù)蘇操作比例為47%。雖然2010年在循證醫(yī)學(xué)研究的基礎(chǔ)上制定的新指南中，在培訓(xùn)的教學(xué)方法上做了重要改變，提出了“案例模擬和參與式反饋”的新教學(xué)方法[8]，但限于我國國情，廣泛推廣應(yīng)用還有一定困難，因此合適的培訓(xùn)模式仍有待探討。

3.5落實(shí)產(chǎn)兒科合作，定期進(jìn)行重度窒息病例討論

新生兒復(fù)蘇的順利進(jìn)行需要相關(guān)科室間的密切合作，特別是產(chǎn)、兒科的協(xié)作，因此需要建立院內(nèi)科室間的協(xié)作制度。隨著NRP項(xiàng)目的開展，許多醫(yī)院產(chǎn)、兒科合作有了很大進(jìn)步，部分醫(yī)院逐步建立了產(chǎn)兒科聯(lián)合查房制度、新生兒科醫(yī)生進(jìn)駐產(chǎn)房等。為了落實(shí)此項(xiàng)制度，在本院新生兒科醫(yī)生承擔(dān)了新生兒復(fù)蘇的主要工作，隨時掌握即將出生的高危胎兒的情況并做好應(yīng)對準(zhǔn)備，同時產(chǎn)科醫(yī)生也能及時了解高危新生兒的情況及轉(zhuǎn)歸，每月產(chǎn)兒科醫(yī)務(wù)人員對重度窒息及新生兒死亡病例進(jìn)行討論：通過填寫新生兒復(fù)蘇現(xiàn)場搶救記錄表對窒息復(fù)蘇過程進(jìn)行評價，定期分析總結(jié)，明確復(fù)蘇工作中的薄弱環(huán)節(jié)。

經(jīng)過培訓(xùn)，本院的新生兒復(fù)蘇工作取得了顯著成績，院內(nèi)培訓(xùn)也使窒息發(fā)生率及死亡率明顯下降，但對培訓(xùn)方式、培訓(xùn)周期還有必要進(jìn)行更深入的研究，如何能使受訓(xùn)人員牢固掌握窒息復(fù)蘇技術(shù)，提高實(shí)際工作中的復(fù)蘇水平，還需要做長期的努力。

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[專業(yè)責(zé)任編輯：周熙慧]

Analysis of the practice and existing problems of hospital-based neonatal resuscitation training in general hospitals

LI Long, NUER Ya, SU Ya-jie, AYIJIA Mali, HE Jin-feng, LIU Yong-qiao, RUKE Ya, YANG Jiao, GULI Piya, ZHANG Hui, LI Ming-zhu

(Department of Neonatology, People’s Hospital of Xinjiang Uygur Autonomous Region, Xinjiang Urumqi 830001, China)

Objective To investigate the mode of neonatal resuscitation hospital-based training and re-training in general hospitals and evaluate the effectiveness of the training. Methods A leading group concerning neonatal resuscitation was set up, the cooperation between the Department of Obstetrics and Department of Pediatrics was implemented, and the cases of neonatal asphyxia were discussed. Besides, situations concerning medical personnel's spot operations after training were analyzed so as to compare the situation of incidence and death of asphyxia after neonatal resuscitation training program (NRP) and hospital training. Results Operating conditions by trainees showed that before hospital-based neonatal resuscitation training, the rate of initial resuscitation was 93% with about 65% of initial recovery steps finished incompletely. The rates of correct operation of positive pressure artificial ventilation, chest compressions and endotracheal intubation were low. After hospital-based training, the rate of initial resuscitation was 90% with about 82% of initial recovery steps finished completely. The rate of correct operation of positive pressure artificial ventilation increased apparently. Comparison of neonatal asphyxia revealed that in People's Hospital of Xinjiang Uygur Autonomous Region, the incidence rate of neonatal asphyxia decreased from 5.75% in 2000 to 3.2% in 2013, and the rate of death on spot decreased from 2.5‰ in 2000 to 1.18‰ in 2013. When comparing the incidence rate of neonatal asphyxia and severe asphyxia after medical personnel's receiving new born resuscitation program (NRP) at the end of 2004 to that before the training, statistically significant differences were identified (χ2value was 75.96 and 4.75, respectively, bothP<0.05). However, there was no statistically significant difference in the rate of death on spot (χ2=2.39,P>0.05). After medical personnel’s receiving of hospital-based training, the incidence rate of asphyxia and severe asphyxia showed statistical differences before and after training (χ2value was 11.83 and 3.68, respectively, bothP<0.05), but no statistical difference was noted in the rate of death on spot (FisherP>0.05). After extending the cycle of training to 1 year, no statistical difference was identified in the incidence rate of asphyxia and severe asphyxia (χ2value was 1.07 and 0.51, respectively, bothP>0.05). In addition, there was no statistical difference in mortality rate (χ2=0.81,P>0.05). Conclusion Neonatal resuscitation training can promote cooperation between departments and improve trainee’s ability to rescue neonates whose Apgar score ranges from 0 to 1. Besides, it reduces the incidence rate of neonatal asphyxia.

neonatal resuscitation; hospital-based training; general hospital; effect

2015-10-13

李 龍(1965-)，女，主任醫(yī)師，碩士，主要從事新生兒危重癥、新生兒疾病篩查、兒童保健工作。

李明珠，主任醫(yī)師/教授。

10.3969/j.issn.1673-5293.2016.09.045

R174

A

1673-5293(2016)09-1161-04