王淑娥，王亞琴，趙桂娥，王美蓉，王香麗

(1.陜西省人民醫(yī)院，陜西 西安 710068；2. 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院，陜西 西安 710061)

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帕累托法則用于降低會陰側(cè)切率的效果評價

王淑娥1，王亞琴1，趙桂娥1，王美蓉1，王香麗2

(1.陜西省人民醫(yī)院，陜西 西安 710068；2. 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院，陜西 西安 710061)

目的 分析無妊娠合并癥的足月初產(chǎn)婦會陰側(cè)切率高的原因，探討帕累托法則用于降低會陰側(cè)切率，提高助產(chǎn)質(zhì)量的策略。方法 對2014年4月至8月在陜西省人民醫(yī)院陰道分娩的無妊娠合并癥的足月初產(chǎn)婦365例，采用RCA法進(jìn)行回歸性分析會陰側(cè)切原因，繪制帕累托圖，發(fā)現(xiàn)主要問題，作為對照組。同時選擇無妊娠合并癥的足月初產(chǎn)婦346例作為實(shí)驗(yàn)組，在護(hù)理部、科委會的指導(dǎo)下，運(yùn)用帕累托法則優(yōu)選產(chǎn)科醫(yī)生、助產(chǎn)士，優(yōu)選人員采用頭腦風(fēng)暴法，征詢?nèi)漆t(yī)護(hù)專家意見，查閱相關(guān)文獻(xiàn)，分析帕累托圖，探討降低會陰側(cè)切率措施。結(jié)果 對照組和實(shí)驗(yàn)組產(chǎn)婦會陰側(cè)切原因有顯著性差異(χ2=53.34，P<0.001)，其中實(shí)驗(yàn)組胎兒因素、技術(shù)因素所占比例較高，而對照組傳統(tǒng)觀念、母體因素、技術(shù)因素所占比例較高。兩組產(chǎn)婦會陰側(cè)切率、會陰情況有顯著性差異(χ2值分別為120.25、8.66，均P<0.05)，實(shí)驗(yàn)組產(chǎn)后出血量顯著低于對照組(t=5.75，P<0.001)，而新生兒窒息率無顯著性差異(χ2=0.01，P>0.05)。結(jié)論 帕累托法則用于產(chǎn)房管理，顯著提高助產(chǎn)人員對產(chǎn)婦圍產(chǎn)時的主動管理意識，經(jīng)過采取有效評估和有針對性干預(yù)的護(hù)理措施，極大的降低了會陰側(cè)切率，提高了產(chǎn)科質(zhì)量。

帕累托法則；助產(chǎn)士；會陰側(cè)切；效果評價

會陰側(cè)切是產(chǎn)科最常見的手術(shù)，為了避免分娩時會陰嚴(yán)重裂傷、縮短產(chǎn)程或防止新生兒受傷而采取的助產(chǎn)技術(shù)。如何達(dá)到世界衛(wèi)生組織提出的會陰側(cè)切率≤20%是產(chǎn)科工作者值得思考的問題[1]。帕累托原則又稱“二八定律”是由意大利經(jīng)濟(jì)學(xué)家帕累托提出，其主要內(nèi)容為：一個機(jī)構(gòu)里80%的績效是由20%的關(guān)鍵人來完成[2]。目前，該法則已受到許多醫(yī)療研究者的青睞，并將其成功應(yīng)用于分析臨床問題，通過該法則繪制帕累托圖，可以方便快捷的發(fā)現(xiàn)主要問題，制定有效的管理措施。因此本資料采用帕累托圖分析了陰道分娩的初產(chǎn)婦會陰切開率高的根因，依據(jù)根因提出了針對性的措施，明顯降低會陰切開率，提高了產(chǎn)科質(zhì)量。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2014年5月至8月在陜西省人民醫(yī)院分娩的，無內(nèi)科合并癥的足月初產(chǎn)婦365例作為對照組；選取2015年4月至8月在同一醫(yī)院分娩的，無內(nèi)科合并癥的足月初產(chǎn)婦346例作為實(shí)驗(yàn)組。

1.2方法

1.2.1采取帕累托法則進(jìn)行產(chǎn)科管理

1.2.1.1優(yōu)選人員標(biāo)準(zhǔn) 由醫(yī)務(wù)處及護(hù)理部的兩位干事及產(chǎn)科科委會7名成員，對產(chǎn)科醫(yī)生、助產(chǎn)士依據(jù)職稱、專業(yè)能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、帶教能力等4個方面，進(jìn)行綜合打分。

1.2.1.2組建團(tuán)隊(duì) 從產(chǎn)科28名醫(yī)生、26名助產(chǎn)士中選出5名醫(yī)生、6名助產(chǎn)士作為該項(xiàng)目的優(yōu)選人員。

1.2.1.3頭腦風(fēng)暴法 ①優(yōu)選人員采用根本原因分析法(root cause analysis，RCA)對2014年4月至8月在陜西省人民醫(yī)院自然分娩的，足月無內(nèi)科合并癥的初產(chǎn)婦365例會陰側(cè)切成因進(jìn)行回歸性分析，尋找近端原因和根本原因，探討降低會陰側(cè)切率措施；②征詢?nèi)漆t(yī)護(hù)專家意見，查閱相關(guān)文獻(xiàn)，制定自然分娩會陰側(cè)切評估表；③制定產(chǎn)婦圍產(chǎn)時質(zhì)量控制細(xì)則；④建立產(chǎn)婦圍產(chǎn)時健康教育路徑表；⑤確定初產(chǎn)婦會陰側(cè)切率目標(biāo)值。世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)推薦的合理會陰側(cè)切率為20%，但在國內(nèi)會陰側(cè)切率高達(dá)85%～90%，自查陜西省人民醫(yī)院會陰側(cè)切率較高(78%～88%，平均79%)。采用品管圈手法計算初產(chǎn)婦會陰側(cè)切率目標(biāo)值40%。

1.2.2采取帕累托法則進(jìn)行產(chǎn)科培訓(xùn)與考核

①產(chǎn)科?？浦R培訓(xùn)：對優(yōu)選的6名助產(chǎn)人員進(jìn)行為期1周的專科知識脫產(chǎn)培訓(xùn)；②操作培訓(xùn)：無保護(hù)會陰接生法培訓(xùn)；③觀摩培訓(xùn)：觀看美國婦產(chǎn)科學(xué)院院士、太平洋醫(yī)療中心范淵達(dá)教授授教的無創(chuàng)助產(chǎn)視頻，同時在開展無保護(hù)會陰接生的醫(yī)院進(jìn)行為期2周的臨床實(shí)習(xí)；④考核：進(jìn)行理論和操作考核，85分為合格；⑤查詢反饋意見。對2014年4月至8月產(chǎn)后電話隨訪中病人反饋的會陰傷口問題及意見進(jìn)行匯總，分析原因，探討改進(jìn)措施。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法

2結(jié)果

2.1觀察指標(biāo)

比較兩組會陰切開率、會陰損傷、新生兒窒息率、產(chǎn)后出血量。會陰側(cè)切原因分別為傳統(tǒng)觀念(陰道前壁膨出、導(dǎo)致盆地松弛)、母體因素(會陰發(fā)育不良、會陰條件差)、技術(shù)因素(技術(shù)不熟練，怕醫(yī)療事故未綜合評估)、胎兒因素(胎兒窘迫；巨大兒；頭位難產(chǎn))和產(chǎn)程進(jìn)展因素(產(chǎn)程延長；繼發(fā)性宮縮乏力、無刺激胎心監(jiān)護(hù)實(shí)驗(yàn)(non stimulated fetal heart monitoring text，NST)反應(yīng)差。

2.2兩組產(chǎn)婦一般資料比較

兩組產(chǎn)婦資料在年齡、孕周、產(chǎn)婦身高、新生兒體重等方面比較均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦一般資料比較±S)

2.3兩組產(chǎn)婦會陰側(cè)切原因分析

對照組和實(shí)驗(yàn)組產(chǎn)婦會陰側(cè)切原因有顯著性差異(P<0.001)，其中實(shí)驗(yàn)組胎兒因素、技術(shù)因素所占比例較高，而對照組傳統(tǒng)觀念、母體因素、技術(shù)因素所占比例較高，見表2。

圖1 實(shí)驗(yàn)組會陰側(cè)切原因分析

Fig.1 The reason analysis of lateral episiotomy in the experimental group

2.4兩組會陰切開率、會陰損傷、新生兒窒息率、產(chǎn)后出血量的比較

兩種產(chǎn)婦會陰側(cè)切率、會陰情況有顯著性差異(均P<0.05)，而新生兒窒息率無顯著性差異(P>0.05)，實(shí)驗(yàn)組產(chǎn)后出血量顯著低于對照組(P<0.001)，見表3。

表2 兩組產(chǎn)婦會陰側(cè)切原因比較[n(%)]

Table 2 Comparison of the reasons of lateral episiotomy between two groups[n(%)]

項(xiàng)目對照組(n=365)實(shí)驗(yàn)組(n=346)t/χ2P會陰側(cè)切295(80.82)141(40.75)120.25<0.001新生兒窒息10(2.74)9(2.60)0.01>0.05會陰8.660.03 完整22(6.02)35(1.38) 裂傷 Ⅰ46(12.60)167(48.27) Ⅱ2(0.54)2(0.59) Ⅲ1(0.27)1(0.29)產(chǎn)后出血量(mL)230.00±35.50210.00±55.505.75<0.001

3討論

3.1會陰切開的原因

會陰側(cè)切的目的是為了防止更嚴(yán)重的會陰組織破壞。經(jīng)過60年的研究分析證實(shí)：會陰側(cè)切會更增加會陰組織破壞，反之，不進(jìn)行會陰側(cè)切反而會降低會陰組織破壞。會陰側(cè)切這種創(chuàng)傷性操作，它的損傷無論在分娩后的短期內(nèi)還是長期，都會給產(chǎn)婦的身心和社會適應(yīng)方面產(chǎn)生負(fù)面影響。有國外等(2005年)研究表明產(chǎn)婦3個月后會陰切開術(shù)與會陰自然裂傷相比，可降低產(chǎn)婦盆底肌肉組織的韌性并增加其性交困難和會陰疼痛癥狀。

3.2帕累托圖的意義

根據(jù)最常發(fā)生的數(shù)據(jù)值及他們的相關(guān)頻數(shù)來反映事件的主次順序，是一種快速提供直觀匯總數(shù)據(jù)的較好的方法[3]。確定會陰側(cè)切的要因，繪制帕累托圖，結(jié)果顯示：傳統(tǒng)觀念、技術(shù)、母體因素是A類因素，累計達(dá)82.46%。依據(jù)帕累托原則，我院從產(chǎn)科優(yōu)選出5名醫(yī)生、6助產(chǎn)士，用頭腦風(fēng)暴法針對性討論，制定了會陰切開評估表，應(yīng)用品管圈方法計算出初產(chǎn)婦會陰側(cè)切率目標(biāo)值40%。

3.3降低會陰側(cè)切率的改進(jìn)措施

①改變助產(chǎn)理念和助產(chǎn)技能：帕累托圖提示觀念和助產(chǎn)士技術(shù)是會陰側(cè)切率高的要因，占要因的60.27%。針對要因中傳統(tǒng)觀念認(rèn)為進(jìn)行會陰側(cè)切可預(yù)防會陰嚴(yán)重裂傷及產(chǎn)后盆地肌肉松弛，查找了相關(guān)的循證學(xué)依據(jù)，用頭腦風(fēng)暴法改變助產(chǎn)理念；②系統(tǒng)培訓(xùn)：對優(yōu)選6名助產(chǎn)人員，進(jìn)行為期1周產(chǎn)科?？浦R和技能培訓(xùn)，觀看范淵達(dá)教授的無創(chuàng)助產(chǎn)視頻，在開展無創(chuàng)助產(chǎn)的醫(yī)院進(jìn)行為期2周實(shí)際觀摩，產(chǎn)生思維共振，相互交流、討論、分析、改變傳統(tǒng)觀念和接生手法；③無保護(hù)接生：待產(chǎn)過程中，當(dāng)產(chǎn)婦開始感覺有用力排便感時，不急于讓產(chǎn)婦向下用力，而是協(xié)助其調(diào)整體位，盡可能讓其減輕排便感，這樣有利于身體分泌激素，增加會陰彈性，使胎頭伸出時能夠順利通過會陰[4]。第二產(chǎn)程時，評估會陰長度和彈性，行無保護(hù)接生[5]，科學(xué)指導(dǎo)產(chǎn)婦用力，在宮縮間歇時指導(dǎo)用力，宮縮時哈氣，左手控制好胎頭下降的速度。接生的要點(diǎn)：胎頭娩出1/3多時，右手五指分開置于胎頭上，但并不用力，防止胎頭娩出過快，宮縮期胎頭娩出時，指導(dǎo)產(chǎn)婦幾乎不要用力，娩肩時也不保護(hù)，順勢旋轉(zhuǎn)胎兒軀體，直至背朝下娩出雙腳；④開展助產(chǎn)士門診進(jìn)行孕期宣教：預(yù)約32周以后的產(chǎn)婦，普及孕晚期營養(yǎng)和運(yùn)動知識，推行“拉瑪澤神經(jīng)肌肉控制操”，從營養(yǎng)、保健、運(yùn)動等多方面進(jìn)行指導(dǎo)[7]；⑤改變產(chǎn)房管理模式：實(shí)行組長負(fù)責(zé)制，由組長和接生人員據(jù)“自然分娩會陰切開評估表”進(jìn)行組長指導(dǎo)下的雙人核查制度；對于新人或接生人員認(rèn)為有風(fēng)險的產(chǎn)婦，由組長共同上臺指導(dǎo)接生；加強(qiáng)對新入助產(chǎn)人員的帶教，實(shí)行一對一結(jié)的幫教制度，幫助新人盡快掌握接生技能，將無保護(hù)會陰接生作為獨(dú)立上班的標(biāo)準(zhǔn)。由組長和組員共同承擔(dān)風(fēng)險，依次降低個人承擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險的壓力；⑥實(shí)行績效考核：會陰側(cè)切率作為助產(chǎn)士分層級考核和績效考核指標(biāo)；⑦開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)措施：助產(chǎn)士主動與產(chǎn)婦溝通、交流，有針對性的選擇減痛措施，營造舒適安心的環(huán)境，應(yīng)用舒適護(hù)理模式為產(chǎn)婦提供全方位的人性化服務(wù)，家庭化病房的開展，使產(chǎn)婦始終處于最佳狀態(tài)，增強(qiáng)了產(chǎn)婦的分娩信心，產(chǎn)時配合度好[7-8]?？傊ㄟ^帕累托原則管理產(chǎn)科，使產(chǎn)科醫(yī)生、助產(chǎn)士認(rèn)知水平、專業(yè)技能、對產(chǎn)婦的綜合管理能力有著明顯提高，有力推進(jìn)舒適待產(chǎn)，降低會陰側(cè)切率，提高了產(chǎn)科質(zhì)量。

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[專業(yè)責(zé)任編輯：李雪蘭]

Evaluation of the effect of Pareto Principle on reducing lateral episiotomy rate

WANG Shu-e1, WANG Ya-qin1, ZHAO Gui-e1, WANG Mei-rong1, WANG Xiang-li2

(1. Shaanxi Provincial People’s Hospital, Shaanxi Xi’an 710068, China；2. Department of Gynecology and Obsterics, First Affiliated Hospital of Xi’an Jiaotong University, Shaanxi Xi’an 710061, China)

Objective To analyze the reasons of high lateral episiotomy rate of primiparae with full term infant and without pregnancy complications and to explore the strategies to reduce the lateral episiotomy rate and improve quality of midwifery by application of Pareto Principle. Methods A total of 365 primiparae with full term infant but without pregnancy complications gave birth in Shaanxi Provincial People’s Hospital from April to August in 2014, and they were selected as control group. The RCA method was applied to do the regression analysis of the reason of lateral episiotomy and draw Pareto chart in the control group to look for major problems. Meanwhile, another 346 primiparae with full term infant but without pregnancy complications were selected as experimental group. Under the guidance of the Department of Nursing, Science and Technology Commission, the Pareto Principle was applied to select obstetricians and midwives. The selected staff applied brainstorms to consult medical experts, read relevant

, and analyzed Pareto chart to investigate the measures of reducing lateral episiotomy rate. Results The reasons of lateral episiotomy between two groups were significantly different (χ2=53.34，P<0.001). Among the reasons, the fetal and technical factors had higher proportion in the experimental group while the factors of traditional values, maternal and technical factors had higher proportion in the control group. There were significant differences in episiotomy rate and perineum situations between two groups (χ2value was 120.25 and 8.66, respectively, bothP<0.05). The postpartum blood loss of the experimental group was significantly lower than the control group (t=5.75，P<0.001), but there was no obvious difference in birth asphyxia between two groups (χ2=0.01，P>0.05).Conclusion Pareto Principle for delivery room management can improve midwife’s active management consciousness on perinatal period. Through effective assessment and nursing care of targeted intervention measures, the lateral episiotomy rate can be greatly reduced and the quality of obstetrics can be improved.

Pareto Principle; midwife; lateral episiotomy; evaluation of effects

2016-05-17

王淑娥(1969 -)，女，主管護(hù)師，主要從事婦科腫瘤的臨床診療及工作。

王香麗，副主任護(hù)師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2016.09.036

R714.1

A

1673-5293(2016)09-1134-03