何金華，席予凡

(廣東惠州市第一婦幼保健院婦科，廣東 惠州 516001)

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不同方法在重度宮腔粘連治療中的療效觀察

何金華，席予凡

(廣東惠州市第一婦幼保健院婦科，廣東 惠州 516001)

目的 探究不同方法在重度宮腔粘連(IUA)治療中的應(yīng)用及療效。方法 選擇2013年1月至2015年1月在惠州第一婦幼保健院接受宮腔鏡宮腔粘連分離術(shù)的重度宮腔粘連患者61例，按照隨機(jī)數(shù)表法分為上環(huán)組31例和球囊組30例。上環(huán)組術(shù)后將宮內(nèi)節(jié)育器(IUD)置入宮腔，3個(gè)月后取出。球囊組術(shù)后僅放置Foley球囊，7天后取出。行人工周期3個(gè)周期后行宮腔鏡二次探查術(shù)，觀察宮腔粘連情況，月經(jīng)改善情況及妊娠結(jié)局，平均隨訪時(shí)間為(10.62±2.53)個(gè)月。結(jié)果 患者治療3個(gè)人工周期后行宮腔鏡二次探查術(shù)，上環(huán)組總有效率顯著高于球囊組(χ2=11.917，P<0.05)；上環(huán)組月經(jīng)恢復(fù)正常29例(93.55%)，球囊組為16例(55.33%)，上環(huán)組正常妊娠者22例(70.97%)，球囊組為13例(43.33%)，上環(huán)組月經(jīng)恢復(fù)正常率、正常妊娠率均顯著高于球囊組(χ2值分別為12.743、4.761，均P<0.05)。結(jié)論 術(shù)后將宮內(nèi)節(jié)育器(IUD)置入宮腔療法較術(shù)后放置Foley球囊療法在重度宮腔粘連治療中有更好的效果，能有效改善月經(jīng)及妊娠情況。

宮腔鏡粘連分離術(shù)；重度宮腔粘連；宮內(nèi)節(jié)育器；Foley球囊

宮腔粘連(intrauterine adhesion，IUA)是常見(jiàn)的婦科疾病，其臨床癥狀各異，嚴(yán)重威脅女性的生殖健康。宮腔鏡是治療宮腔粘連的主要方法，宮腔鏡術(shù)后還包括放置Foley球囊、宮內(nèi)節(jié)育器(intrauterine device，IUD)等，并聯(lián)合服用藥物等治療以防止再粘連，但重度宮腔粘連患者治療后的再粘連發(fā)生率較高[1]，治療效果達(dá)不到預(yù)期效果。本研究對(duì)不同方法在重度宮腔粘連治療中的應(yīng)用及療效進(jìn)行分析比較，以期為此類患者診治提供參考。

1資料與方法

1.1研究對(duì)象

選擇2013年1月至2015年1月在惠州第一婦幼保健院接受宮腔鏡宮腔粘連分離術(shù)的重度宮腔粘連患者61例，重度宮腔粘連診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)1978年March提出的分類標(biāo)準(zhǔn)：①輕度：累及宮腔<1/4，粘連菲薄或纖細(xì)，輸卵管開(kāi)口和宮腔上段病變很輕或清晰可見(jiàn)；②中度：累及1/4～3/4宮腔，僅粘連形成，無(wú)宮壁黏著，輸卵管開(kāi)口和宮腔上段部分閉鎖；③重度：累及宮腔>3/4，宮壁黏著或粘連帶肥厚，輸卵管開(kāi)口和宮腔上段閉鎖。所有患者心肺、肝臟正常，無(wú)不良病癥，年齡(26～32)歲，平均年齡(28.62 4.63)歲，其中月經(jīng)失調(diào)49例，閉經(jīng)6例，月經(jīng)量少16例；有流產(chǎn)史21例，不孕不育17例，其他病癥23例。按照隨機(jī)數(shù)表法將61例患者隨機(jī)分為上環(huán)組和球囊組，上環(huán)組31例，平均年齡(27.42 5.13)歲；球囊組30例，平均年齡(28.55 4.78)歲，患者均知情同意并自愿參加本次研究。

1.2治療方法

上環(huán)組和球囊組均行宮腔鏡粘連分離術(shù)，器械采用日本Pentax公司生產(chǎn)的OES 4000型號(hào)宮腔鏡。閉經(jīng)患者手術(shù)時(shí)間不受限制，其他患者于月經(jīng)干凈3～7天后進(jìn)行手術(shù)。上環(huán)組術(shù)后將IUD置入宮腔，3個(gè)月后取出，再行人工周期；球囊組術(shù)后僅放置Foley球囊，球囊注水3～4mL，7d后取出，亦行人工周期。兩組人工周期用藥：補(bǔ)佳樂(lè)4mg，2次/d，連用21d；后10d加服黃體酮10mg，2次/d。行人工周期3個(gè)周期后行宮腔鏡二次探查術(shù)，觀察宮腔粘連情況，月經(jīng)改善情況及妊娠結(jié)局，平均隨訪時(shí)間為(10.62±2.53)個(gè)月。

1.3觀察指標(biāo)

觀察并記錄兩組宮腔粘連術(shù)后恢復(fù)及宮腔粘連反復(fù)情況，療效判斷：①治愈：人工周期3個(gè)周期后行宮腔鏡二探術(shù)檢查宮腔無(wú)粘連；②有效：IUA分級(jí)下降1～2個(gè)等級(jí)；③無(wú)效：IUA分級(jí)與術(shù)前無(wú)差別或加重[2]?？傆行?治愈+有效)/總?cè)藬?shù)。同時(shí)記錄兩組患者月經(jīng)改善情況，隨訪患者妊娠情況及妊娠結(jié)局。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1兩組患者基礎(chǔ)資料比較

上環(huán)組和球囊組患者年齡、孕次、產(chǎn)次、既往人流次數(shù)、藥流次數(shù)、臨床表現(xiàn)比較均無(wú)顯著性差異(均P>0.05)，見(jiàn)表1。

項(xiàng)目上環(huán)組(n=31)球囊組(n=30)t/χ2P年齡(歲)27.425.1328.554.780.7450.142孕次2.070.862.210.930.6340.287產(chǎn)次1.260.751.170.690.8760.341有自然流產(chǎn)史11(35.48)10(33.33)0.0310.860有人流/藥流史17(58.06)15(50.00)0.1430.705臨床表現(xiàn)0.3960.983 月經(jīng)失調(diào)25(80.65)24(80.00) 月經(jīng)量少7(22.58)9(30.00) 閉經(jīng)3(9.68)3(10.00) 不孕9(29.03)8(26.67) 下腹不適6(19.35)7(23.33)

2.2兩組術(shù)后宮腔粘連情況比較

患者治療3個(gè)人工周期后行宮腔鏡二探術(shù)，上環(huán)組總有效率顯著高于球囊組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后宮腔恢復(fù)情況[n(%)]

Table 2 Comparison of postoperative uterine recovery between two groups[n(%)]

2.3兩組術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)及妊娠情況比較

上環(huán)組月經(jīng)恢復(fù)正常29例(93.55%)，球囊組為16例(55.33%)，上環(huán)組正常妊娠者22例(70.97%)，球囊組為13例(43.33%)，上環(huán)組月經(jīng)恢復(fù)正常率、正常妊娠率均顯著高于球囊組(均P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)及妊娠情況比較[n(%)]

Table 3 Comparison of recovery of menstruation and pregnancy between two groups [n(%)]

3討論

3.1宮腔粘連概述

IUA患者因?qū)m腔操作或各種原因?qū)е伦訉m內(nèi)膜基底層受損，子宮內(nèi)膜的修復(fù)發(fā)生障礙，引起子宮內(nèi)膜纖維化，最終發(fā)生宮腔粘連[3]。此外，結(jié)核桿菌感染、子宮腔病原體感染等因素破壞了子宮內(nèi)膜的完整，導(dǎo)致宮壁組織疤痕粘連愈合，使子宮腔變小甚至消失。IUA患者主要表現(xiàn)為不孕不育、閉經(jīng)、月經(jīng)異常等，嚴(yán)重影響患者的生殖健康[4]。目前，IUA輔助檢查通常包括B超、子宮輸卵管造影(hysterosalpingography，HSG)、宮腔鏡檢查，HSG是發(fā)現(xiàn)宮腔病變的初篩手段，但無(wú)法顯示子宮內(nèi)膜纖維化及宮腔粘連的程度。宮腔鏡檢查因具有放大、直視及微創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)，成為目前臨床最常用的宮腔檢查方法。但部分患者宮腔鏡下粘連分離術(shù)后可再發(fā)生宮腔粘連，且重度宮腔粘連術(shù)后再粘連率高達(dá)20.1%～62.6%。

3.2重度宮腔粘連術(shù)后放置宮內(nèi)節(jié)育器的療效

IUA治療目的是恢復(fù)宮腔形態(tài)和容積、防止粘連復(fù)發(fā)、促進(jìn)子宮內(nèi)膜修復(fù)、恢復(fù)正常生殖功能，只有在宮腔不再繼續(xù)粘連的情況下才有可能給雌激素促進(jìn)子宮內(nèi)膜修復(fù)治療提供時(shí)機(jī)。目前國(guó)內(nèi)外相關(guān)報(bào)道較多，但尚無(wú)一個(gè)較為理想的方法。重度IUA的治療為綜合性治療，采用宮腔鏡下粘連分離術(shù)，其中分離粘連是前提，屏障治療預(yù)防再粘連是關(guān)鍵。Pabuccu等于1997年報(bào)道輕度、中度IUA患者術(shù)后大部分不會(huì)再粘連，重度IUA患者有60%會(huì)發(fā)生再粘連。因此，如何盡可能預(yù)防重度宮腔粘連術(shù)后再粘連的發(fā)生成為目前研究的重點(diǎn)。重度宮腔粘連術(shù)后宮腔內(nèi)創(chuàng)面較大，內(nèi)膜組織異常較多，子宮內(nèi)膜受到損傷，使之發(fā)生再度粘連的可能性增大。為防止術(shù)后宮腔再粘連，有效治療宮腔粘連，一般采用藥物治療和物理屏障的方法[5-6]。以往治療宮腔粘連多術(shù)后多采用防粘連材料聯(lián)合人工周期進(jìn)行綜合性治療，而防粘連材料中球囊和宮內(nèi)節(jié)育器最為常用。本研究?jī)山M患者在人工周期治療的基礎(chǔ)上分別采用術(shù)后置放IUD和Foley球囊，并聯(lián)合人工周期治療，患者治療3個(gè)人工周期后行宮腔鏡二探術(shù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)上環(huán)組療效顯著高于球囊組(P<0.05)，患者術(shù)后恢復(fù)正常和基本正常比例顯著升高，此外，上環(huán)組月經(jīng)恢復(fù)正常率、正常妊娠率均顯著高于球囊組(均P<0.05)，提示上環(huán)組療效優(yōu)于球囊組。IUD在宮腔粘連術(shù)后起到屏障作用，使宮腔前后壁被隔絕，且其3個(gè)月后取出，能放置較長(zhǎng)時(shí)間，放置期間對(duì)宮腔的保護(hù)作用明顯，能更好的分離子宮內(nèi)壁，對(duì)子宮內(nèi)膜的保護(hù)作用更加有效。Foley球囊可放置時(shí)間短，其作用不強(qiáng)，對(duì)子宮內(nèi)膜的保護(hù)范圍有限，并可能使部分內(nèi)膜遭到壓迫，易引發(fā)炎癥，造成再次宮腔粘連的可能。然而，非所有學(xué)者都認(rèn)同IUD在宮腔粘連術(shù)后防止復(fù)發(fā)中的作用，有學(xué)者認(rèn)為由于IUD屬于異物，長(zhǎng)期摩擦刺激子宮內(nèi)膜組織，可能會(huì)引起慢性炎癥反應(yīng)，不利于正常子宮內(nèi)膜修復(fù)，且IUD與子宮內(nèi)膜的接觸面積有限，不能使子宮腔完全分離，并且取環(huán)時(shí)需行2次宮腔操作，若再次粘連形成可造成環(huán)嵌頓，取環(huán)困難，如有不慎，可能造成更大的損傷[7]。Johary等[8]研究表明中重度IUA患者術(shù)后宮內(nèi)置入球囊支架或節(jié)育器能有效防止宮腔再次發(fā)生粘連，并顯著改善患者月經(jīng)情況，兩者無(wú)顯著性差異，因此，對(duì)于宮腔粘連分離術(shù)后的防止復(fù)發(fā)還需大樣本深入研究。

[1]江慧英.補(bǔ)佳樂(lè)聯(lián)合黃體酮防治稽留流產(chǎn)患者清宮術(shù)后宮腔粘連的臨床療效[J].中國(guó)計(jì)劃生育學(xué)雜志,2015,23(10):674-676,680.

[2]黃玥,張蔚,王勇,等.中重度宮腔粘連分離術(shù)后預(yù)防宮腔再粘連的臨床效果觀察[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展,2015,24(8):583-585.

[3]謝會(huì)敏,沙青,徐風(fēng)衛(wèi)，等.宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡治療女性不孕癥效果分析[J].中國(guó)婦幼健康研究,2011,22(6):772-774.

[4]師偉,徐麗,梁娜,等.宮內(nèi)節(jié)育器避孕大鼠無(wú)創(chuàng)式建模方法的研究[J].中國(guó)計(jì)劃生育學(xué)雜志,2013,21(7):466-471.

[5]肖松舒,萬(wàn)亞軍,鄒放軍,等.自交聯(lián)透明質(zhì)酸鈉凝膠預(yù)防中重度宮腔粘連分離手術(shù)后再粘連的前瞻性、隨機(jī)、陰性對(duì)照臨床研究[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2015,50(1):32-36.

[6]劉丹,哈春芳,徐澤榮,等.羊膜球囊在宮腔粘連電切術(shù)后的臨床應(yīng)用[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2015,31(10):780-784.

[7]呂冉冉,李巧云.重度宮腔粘連分離術(shù)后預(yù)防再粘連的臨床研究[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2012,28(20):3 388-3 390.

[8]Johary J,Xue M,Zhu X,etal.Efficacy of estrogen therapy in patients with intrauterine adhesions: systematic review[J].J Minim Invas Gynecol,2014,21(1):44-54.

[專業(yè)責(zé)任編輯：安瑞芳]

Comparison of effects of different methods applied in the treatment of severe intrauterine adhesions

HE Jin-hua, XI Yu-fan

(Department of Gynecology, First Maternity and Child Care in Huizhou, Guangdong Huizhou 516001, China)

Objectve To explore the application of different methods for the treatment of severe intrauterine adhesion (IUA) and their efficacy. Methods Sixty-one cases of severe IUA were selected in First Maternity and Child Care in Huizhou. They accepted dissection of IUA during the period of January 2013 to January 2015, and they were grouped into ring group (31 patients) and balloon group (30 patients) according to the random number table method. Intrauterine devices (IUDs) were placed in the patients in the ring group after surgery and removed 3 months later, while only Foley balloon was placed in the balloon group and removed after 7 days. After 3 artificial cycles hysteroscopy examination was performed for second time. Two groups were observed in terms of IUA, menstruation improvement and pregnant outcomes. The average follow-up was 10.62±2.53 months. Results The total effective rate of patients in the ring group after 3 artificial cycles was significantly higher than that in the balloon group (χ2=11.917,P<0.05). There was 29 cases (93.55%) with normal menstruation in the ring group and 16 cases (55.33%) in the balloon group. There were 22 cases (70.97%) with normal pregnancy in the ring group and 13 cases (43.33%) in the balloon group. The rates of normal menstruation and normal pregnancy in the ring group were significantly higher than those in the balloon group (χ2value was 12.743 and 4.761, respectively, bothP<0.05). Conclusion Placing IUD into the uterine cavity after dissection of IUA obtains better therapeutic efficacy than placing Foley balloon, and it can effectively improve menstruation and pregnancy.

dissection of intrauterine adhesion; intrauterine adhesion (IUA); intrauterine device (IUD); Foley balloon

2016-03-28

何金華(1980-)，女，副主任醫(yī)師，主要從事婦科臨床工作。

10.3969/j.issn.1673-5293.2016.09.042

R711.7

A

1673-5293(2016)09-1151-02