葉兆蘭，張軼蘭，彭繼蓉

(成都市婦女兒童中心醫(yī)院產(chǎn)房，四川 成都 610000)

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改良助產(chǎn)方式對(duì)降低陰道分娩會(huì)陰側(cè)切率的效果觀察

葉兆蘭，張軼蘭，彭繼蓉

(成都市婦女兒童中心醫(yī)院產(chǎn)房，四川 成都 610000)

目的 探討改良助產(chǎn)方式對(duì)于降低陰道分娩產(chǎn)婦會(huì)陰側(cè)切率的效果。方法 按照隨機(jī)數(shù)字表的分組方法將成都市婦女兒童中心醫(yī)院2014年1月至12月間3 400例產(chǎn)婦分為觀察組和對(duì)照組，各1 700例。對(duì)照組產(chǎn)婦接受傳統(tǒng)助產(chǎn)方式助產(chǎn)，觀察組產(chǎn)婦接受改良助產(chǎn)方式助產(chǎn)。比較兩組產(chǎn)婦會(huì)陰側(cè)切率及裂傷程度、產(chǎn)后出血量、疼痛程度、新生兒出生Apgar評(píng)分及住院時(shí)間。結(jié)果 觀察組分娩時(shí)會(huì)陰情況顯著優(yōu)于對(duì)照組，會(huì)陰完整率、側(cè)切率均顯著低于對(duì)照組(χ2值分別為23.100、11.442，均P<0.01)，而會(huì)陰Ⅰ度裂傷發(fā)生率顯著高于對(duì)照組(χ2=17.553，均P<0.01)，兩組會(huì)陰Ⅱ度裂傷發(fā)生率比較無(wú)顯著性差異(χ2=0.901，P>0.05)。觀察組產(chǎn)后出血量、VAS評(píng)分及住院時(shí)間均顯著優(yōu)于對(duì)照組(t值分別為52.128、23.272、39.637，均P<0.05)，而新生兒出生Apgar評(píng)分比較無(wú)顯著性差異(t=0.000，P>0.05)。結(jié)論 改良助產(chǎn)方式可較好的保護(hù)會(huì)陰，降低會(huì)陰側(cè)切率，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值，值得臨床推廣應(yīng)用。

經(jīng)陰道分娩；會(huì)陰側(cè)切；會(huì)陰裂傷；改良式助產(chǎn)

會(huì)陰側(cè)切術(shù)為產(chǎn)科常見(jiàn)手術(shù)，是預(yù)防經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦會(huì)陰嚴(yán)重裂傷、減少盆底阻力和緩解產(chǎn)后盆底過(guò)度伸展的有效方法之一。相關(guān)研究表明，我國(guó)產(chǎn)婦經(jīng)陰道分娩會(huì)陰側(cè)切率約為85%～90%[1]，相比于剖宮產(chǎn)，該手術(shù)對(duì)產(chǎn)婦盆底功能的近期影響更大，更易誘發(fā)盆底功能障礙性疾病(pelvicfloor dysfunction，PDF)的發(fā)生，導(dǎo)致產(chǎn)婦術(shù)后出現(xiàn)盆底肌組織韌性降低、會(huì)陰疼痛及性交障礙等并發(fā)癥，對(duì)產(chǎn)婦的身心健康及社會(huì)適應(yīng)性產(chǎn)生了較大的影響[2-3]。促進(jìn)孕婦自然分娩，降低經(jīng)陰道分娩會(huì)陰側(cè)切率是婦產(chǎn)科的研究熱點(diǎn)。2014年開(kāi)始，成都市婦女兒童中心醫(yī)院對(duì)收治分娩的孕產(chǎn)婦實(shí)施改良式助產(chǎn)，較好的降低了產(chǎn)婦經(jīng)陰道分娩會(huì)陰側(cè)切率，取得了好的效果，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1資料和方法

1.1一般資料

選取成都市婦女兒童中心醫(yī)院婦產(chǎn)科2014年1月至12月間住院分娩的產(chǎn)婦3 400例的臨床資料。病例入選標(biāo)準(zhǔn)：所有孕產(chǎn)婦孕期均≥38周，均同意接受自然分娩，均為單胎頭位，正常骨盆，預(yù)計(jì)新生兒出生體重2 500～4 000g；無(wú)妊娠并發(fā)癥、生殖道畸形及盆腔手術(shù)史；無(wú)精神疾病史。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：排除孕周<38周者；會(huì)陰瘢痕、水腫及有炎癥者；胎兒宮內(nèi)窘迫者；第二產(chǎn)程延長(zhǎng)者及預(yù)計(jì)新生兒低出生體重或巨大胎兒者。按照隨機(jī)數(shù)字表的分組方法將3 400例產(chǎn)婦分為觀察組和對(duì)照組，各1 700例。其中觀察組年齡21～35歲，平均(27.8±4.3)歲，孕周38～41周，平均(39.2±1.1)周，初產(chǎn)婦1 400例，經(jīng)產(chǎn)婦300例。對(duì)照組年齡20～35歲，平均(28.1±4.6)歲，孕周38～41周，平均(39.4±1.0)周，初產(chǎn)婦1 430例，經(jīng)產(chǎn)婦270例。兩組研究對(duì)象平均年齡、孕周及產(chǎn)次等基礎(chǔ)資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

對(duì)照組產(chǎn)婦接受傳統(tǒng)助產(chǎn)方式助產(chǎn)，觀察組產(chǎn)婦接受改良助產(chǎn)方式助產(chǎn)，具體如下：

1.2.1掌握會(huì)陰側(cè)切指征

根據(jù)產(chǎn)婦會(huì)陰彈性、陰道口狹窄程度、第二產(chǎn)程長(zhǎng)度、胎頭位置等因素，自行設(shè)計(jì)會(huì)陰側(cè)切評(píng)估表，逐項(xiàng)評(píng)分，對(duì)于總評(píng)分≥10分者給予會(huì)陰側(cè)切；對(duì)于評(píng)分<10分者，限制會(huì)陰側(cè)切。評(píng)分由高年資助產(chǎn)醫(yī)生確認(rèn)。

1.2.2運(yùn)用會(huì)陰保護(hù)指引

當(dāng)產(chǎn)婦自覺(jué)有用力排便感時(shí)，告知產(chǎn)婦不急于向下用力，由助產(chǎn)士協(xié)助其調(diào)整體位以減輕排便感；當(dāng)宮口開(kāi)大，伴發(fā)熱和焦躁等癥狀時(shí)，產(chǎn)婦可能會(huì)本能的將手置于鼓脹的外陰處以控制胎兒頭部先露的位置，助產(chǎn)士做好指引，不應(yīng)阻止產(chǎn)婦的本能動(dòng)作；當(dāng)胎兒先露部位通過(guò)陰道時(shí)，產(chǎn)婦會(huì)產(chǎn)生強(qiáng)烈的感覺(jué)，助產(chǎn)士應(yīng)規(guī)范指導(dǎo)產(chǎn)婦合理屏氣用力，以促進(jìn)分娩。

1.2.3采用Trendelenburg體位助產(chǎn)

準(zhǔn)備接生時(shí)，協(xié)助產(chǎn)婦取膀胱截石位，將產(chǎn)婦大腿貼近腹部，指導(dǎo)其將兩手緊緊握住產(chǎn)床把手，合理屏氣呼吸。

1.2.4規(guī)范會(huì)陰保護(hù)

當(dāng)胎頭露出3～4cm時(shí)，常規(guī)消毒鋪巾后，對(duì)胎兒方位、大小進(jìn)行檢查，并觀察產(chǎn)婦骨盆出口及陰道會(huì)陰彈性情況，評(píng)估產(chǎn)婦是否適宜接受無(wú)保護(hù)會(huì)陰接生。當(dāng)胎頭露出會(huì)陰部后，助產(chǎn)士應(yīng)于宮縮時(shí)左手控制胎頭，宮歇時(shí)放松，以合理控制胎頭娩出速度；同時(shí)，助產(chǎn)士要積極與產(chǎn)婦溝通，鼓勵(lì)其配合用力，以控制胎頭娩出速度為每次宮縮小于1cm為宜。注意在控制胎頭娩出速度時(shí)，助產(chǎn)士無(wú)需協(xié)助胎頭俯屈，不應(yīng)干預(yù)胎頭娩出角度及方向。待胎兒雙頂徑娩出后，助產(chǎn)士應(yīng)指導(dǎo)產(chǎn)婦均勻用力，并于宮縮時(shí)雙手托住胎頭，鼓勵(lì)產(chǎn)婦用力娩出前肩，并注意不要過(guò)度用力下壓，以免增加會(huì)陰裂傷。待前肩娩出后，助產(chǎn)士雙手托起胎兒頭緩緩娩出后肩。

1.3觀察指標(biāo)

①比較兩組產(chǎn)婦會(huì)陰側(cè)切率及裂傷程度，其中，產(chǎn)婦會(huì)陰側(cè)切分為會(huì)陰完整、側(cè)切及正中切，會(huì)陰裂傷程度分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ及Ⅳ度；②其他指標(biāo)比較：比較兩組產(chǎn)后出血量、疼痛程度、新生兒出生Apgar評(píng)分及住院時(shí)間。產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量及新生兒出生Apgar評(píng)分參考樂(lè)杰主編的《婦產(chǎn)科》(第7版)有關(guān)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)；產(chǎn)婦舒適度評(píng)價(jià)運(yùn)用視覺(jué)自模擬評(píng)分法(visual analogue scale，VAS)，評(píng)分為0～10分，0分表示無(wú)疼痛，10分表示十分疼痛[4-5]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1兩組產(chǎn)婦會(huì)陰側(cè)切率及裂傷程度比較

觀察組會(huì)陰完整率、側(cè)切率均顯著低于對(duì)照組(均P<0.01)，而會(huì)陰Ⅰ度裂傷發(fā)生率顯著高于對(duì)照組(均P<0.01)，兩組會(huì)陰Ⅱ度裂傷發(fā)生率比較無(wú)顯著性差異(P>0.05)，兩組均未見(jiàn)會(huì)陰Ⅲ及Ⅳ度裂傷，見(jiàn)表1。

表1 兩組產(chǎn)婦會(huì)陰側(cè)切率及裂傷程度比較[n(%)]

2.2兩組產(chǎn)后出血量、疼痛程度、新生兒出生Apgar評(píng)分及住院時(shí)間比較

觀察組產(chǎn)后出血量、VAS評(píng)分及住院時(shí)間均顯著優(yōu)于對(duì)照組(均P<0.05)，而新生兒出生Apgar評(píng)分比較無(wú)顯著性差異(P>0.05)，見(jiàn)表2。

Table 2 Comparison of postpartum clinical indicators

between two ±S)

3討論

3.1經(jīng)陰道分娩會(huì)陰側(cè)切現(xiàn)狀

研究表明，盡管孕婦陰道的解剖和生理特點(diǎn)有利于胎兒的娩出，但如無(wú)助產(chǎn)士協(xié)助分娩，多數(shù)產(chǎn)婦可能出現(xiàn)陰道裂傷等并發(fā)癥[6]。為防止會(huì)陰裂傷，助產(chǎn)人員往往采取會(huì)陰側(cè)切等方法協(xié)助孕產(chǎn)婦分娩，導(dǎo)致了孕產(chǎn)婦經(jīng)陰道分娩會(huì)陰側(cè)切率的上升。其原因是多方面的，一方面，近年來(lái)巨大胎兒的出生率明顯增高，為避免發(fā)生肩難產(chǎn)，助產(chǎn)人員需采取會(huì)陰側(cè)切協(xié)助分娩；另一方面，也與醫(yī)務(wù)人員工作緊張、技術(shù)不嫻熟及不能嚴(yán)格掌握會(huì)陰側(cè)切指征等原因有關(guān)[6-7]。

為降低會(huì)陰側(cè)切率，學(xué)者們進(jìn)行了大量研究。陳琳等[8]學(xué)者提出，控制胎頭娩出速度，于產(chǎn)婦宮縮時(shí)由助產(chǎn)士雙手控制胎頭，宮歇時(shí)放松，協(xié)助產(chǎn)婦控制胎頭娩出速度在為每次宮縮小于1cm，可以使會(huì)陰側(cè)切率由常規(guī)助產(chǎn)的50.91%降低至25.45%，同時(shí)，還可較好的預(yù)防會(huì)陰裂傷。金愛(ài)英等于2008年的研究則表明，胎頭俯屈配合Trendelenburg體位助產(chǎn)可獲得較低的會(huì)陰側(cè)切率(23.0%)，還不增加第二產(chǎn)程時(shí)間及新生兒出生Apgar評(píng)分。但目前對(duì)于如何降低會(huì)陰側(cè)切尚缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)范，因此，尋找一種降低孕產(chǎn)婦經(jīng)陰道分娩會(huì)陰側(cè)切率、預(yù)防會(huì)陰裂傷的有效方法具有重要意義。

3.2改良助產(chǎn)方式對(duì)于降低陰道分娩產(chǎn)婦會(huì)陰側(cè)切率的效果

本文對(duì)傳統(tǒng)助產(chǎn)方式進(jìn)行了改良，并將其應(yīng)用于1 700例產(chǎn)婦的助產(chǎn)中。其主要改良要點(diǎn)包括：①嚴(yán)格掌握會(huì)陰側(cè)切指征 本組資料根據(jù)產(chǎn)婦會(huì)陰彈性、陰道口狹窄程度、第二產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)及胎頭位置等因素，設(shè)計(jì)會(huì)陰側(cè)切評(píng)估表，由高年資的助產(chǎn)醫(yī)生逐項(xiàng)評(píng)分，對(duì)于總評(píng)分≥10分者給予會(huì)陰側(cè)切；對(duì)于評(píng)分<10分者，限制會(huì)陰側(cè)切。經(jīng)嚴(yán)格評(píng)分，有助于限制忙嗎會(huì)陰側(cè)切；②引入會(huì)陰保護(hù)指引 產(chǎn)婦分娩中，會(huì)陰的裂傷程度受到多種因素的影響，如體位、心理等因素均可誘發(fā)或加重會(huì)陰裂傷。本文引入會(huì)陰保護(hù)指引，由助產(chǎn)士協(xié)助產(chǎn)婦調(diào)整體位以減輕分娩時(shí)的排便感，遵循產(chǎn)婦的本能愿望，緩解其焦躁情緒，科學(xué)指導(dǎo)其屏氣用力，從多方面預(yù)防會(huì)陰裂傷；③采用Trendelenburg體位助產(chǎn) 該分娩體位可充分暴露產(chǎn)婦會(huì)陰體部，有助于助產(chǎn)人員正面面對(duì)產(chǎn)婦，可有效避免傳統(tǒng)助產(chǎn)方式中產(chǎn)婦體位變化對(duì)分娩的影響。同時(shí)，該體位還有助于產(chǎn)婦借助腹腔壓力，促進(jìn)自然分娩；有助于產(chǎn)婦骨盆出口徑線，對(duì)預(yù)防娩肩所致的會(huì)陰裂傷有一定的預(yù)防作用。該方法具有創(chuàng)傷小、痛苦少等優(yōu)點(diǎn)，但需對(duì)分娩做出正確的評(píng)估，不應(yīng)盲目使用。如助產(chǎn)人員技術(shù)不熟練、經(jīng)驗(yàn)不豐富很可能會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)婦會(huì)陰嚴(yán)重裂傷[9]；④規(guī)范會(huì)陰保護(hù) 通過(guò)控制胎頭娩出速度來(lái)降低會(huì)陰側(cè)切率及會(huì)陰裂傷，并引導(dǎo)產(chǎn)婦正確屏氣用力，促進(jìn)胎兒自然、緩慢自引導(dǎo)娩出，可有效避免胎兒過(guò)快娩出而造成會(huì)陰裂傷。此過(guò)程中，助產(chǎn)人員應(yīng)細(xì)心、親切的與產(chǎn)婦進(jìn)行溝通，鼓勵(lì)產(chǎn)婦，促進(jìn)自然分娩。

本文研究表明，經(jīng)實(shí)施改良助產(chǎn)方式后觀察組會(huì)陰完整率及側(cè)切率低于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組會(huì)陰Ⅱ度裂傷發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組正中切及會(huì)陰I度裂傷高于對(duì)照組(P<0.05)，表明改良式助產(chǎn)具有較好的控制會(huì)陰側(cè)切率的效果。導(dǎo)致觀察組正中切及會(huì)陰I度裂傷高于對(duì)照組的原因可能與助產(chǎn)人員操作技術(shù)及經(jīng)驗(yàn)不夠豐富有關(guān)。此外，本組資料研究還表明，觀察組產(chǎn)后出血量、VAS評(píng)分及住院時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，進(jìn)一步證實(shí)改良式助產(chǎn)具有較高的應(yīng)用價(jià)值。兩組新生兒出生Apgar評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明該助產(chǎn)方式不增加新生兒出生窒息率。

綜合全文，改良助產(chǎn)方式可較好保護(hù)會(huì)陰，降低會(huì)陰側(cè)切率，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]林東紅,邱柳華,李艷虹,等.初產(chǎn)婦經(jīng)陰道分娩時(shí)會(huì)陰側(cè)切和會(huì)陰自然裂傷對(duì)盆底功能的影響[J].廣東醫(yī)學(xué),2013,34(5):738-740.

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[專業(yè)責(zé)任編輯：馬良坤]

Observation on effect of improved midwifery vaginal delivery to reduce episiotomy rate

YE Zhao-lan, ZHANG Yi-lan, PENG Ji-rong

(Delivery Room, Chengdu Center of Women and Children Hospital, Sichuan Chengdu 610000, China)

Objective To explore the effect of improved midwifery vaginal delivery on reducing episiotomy rate. Methods According to random number table method, 3 400 puerperas admitted in Chengdu Center of Women and Children Hospital during January to December in 2014 were divided into observation group and control group, and 1 700 cases were recruited in each group. The control group received traditional way of midwifery, while the observation group received improved midwifery vaginal delivery. The maternal episiotomy rate and laceration, postpartum bleeding volume, pain degree, neonatal Apgar score and hospitalization time were compared between two groups. Results The perineum of cases in the observation group was significantly better than that in the control group, and the perineum complete rate and episiotomy rate in the observation group were significantly lower than those in the control group (χ2value was 23.100 and 11.442, respectively, bothP<0.01), but the incidence of degree I laceration of perineum was significantly higher than that in the control group (χ2=17.553,P<0.01). There was no significant difference in the incidence of degree II laceration of perineum (χ2=0.901,P>0.05). The postpartum hemorrhage amount, VAS score and the length of hospitalization in the observation group were superior to those in the control group (tvalue was 52.128, 23.272 and 39.637, respectively, allP<0.05), but there was no significant difference in newborn Apgar score between two groups (t=0.000,P>0.05).Conclusion The improved method can better protect perineum and reduce episiotomy rate, which has high clinical value and is worthy of clinical application.

vaginal delivery; episiotomy; perineal laceration; improved midwifery

2016-07-20

葉兆蘭(1964-)，女，主管護(hù)師，主要從事助產(chǎn)及引導(dǎo)分娩工作。

10.3969/j.issn.1673-5293.2016.09.035

R711.4

A

1673-5293(2016)09-1131-03