■文/吳奎
“互聯(lián)網(wǎng)+大數(shù)據(jù)”為醫(yī)保慢病管理帶來(lái)機(jī)遇
■文/吳奎
到2030年,我國(guó)65歲及以上的老年人口占全國(guó)總?cè)丝诘谋戎貙⑻岣叩?8.2%左右(《2013中國(guó)人類發(fā)展報(bào)告》預(yù)測(cè))。另?yè)?jù)中國(guó)疾病控制中心統(tǒng)計(jì),我國(guó)15歲及以上人群高血壓患病率24%,全國(guó)高血壓患者人數(shù)2.66億,每5個(gè)成人中至少有1人患高血壓病,我國(guó)18歲及以上成人糖尿病患病率也已高達(dá)11.6%。以高血壓、糖尿病等為主的慢性疾病耗費(fèi)大量醫(yī)療資源,資料顯示,全國(guó)三級(jí)醫(yī)院門診患者中半數(shù)以上為慢性病病人,據(jù)世界衛(wèi)生組織預(yù)計(jì),慢性病防治費(fèi)用占全國(guó)醫(yī)療費(fèi)用的80%。同時(shí),我國(guó)老齡化趨勢(shì)明顯,60歲以上老年人數(shù)量已超過(guò)2億,占總?cè)丝诘?4.9%,這一比例明顯高于聯(lián)合國(guó)給出的傳統(tǒng)老齡社會(huì)標(biāo)準(zhǔn)(占總?cè)丝诘?0%)。
在慢性病高發(fā)和老齡化趨勢(shì)加速的雙重沖擊下(如圖所示),醫(yī)療費(fèi)用開(kāi)支呈現(xiàn)直線上升的增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)。
《2014年我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生和計(jì)劃生育發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》顯示,2014年全國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用預(yù)計(jì)達(dá)35378.9億元,衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP百分比為5.56%。從2014年醫(yī)保基金收支情況來(lái)看,城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出8134億元,比上年增長(zhǎng)19.6%。全國(guó)有225個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)的職工醫(yī)保資金出現(xiàn)收不抵支,占全國(guó)城鎮(zhèn)職工統(tǒng)籌地區(qū)的32%,其中22個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)將歷年累計(jì)結(jié)余全部花完。在居民醫(yī)保方面,2014年全國(guó)有108個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)出現(xiàn)收不抵支,醫(yī)保資金已經(jīng)不堪重負(fù)。總體來(lái)看,各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出增長(zhǎng)率均超過(guò)收入增長(zhǎng)率,醫(yī)療保險(xiǎn)基金面臨著超支風(fēng)險(xiǎn),而且進(jìn)一步擴(kuò)面的空間已極為有限,籌資標(biāo)準(zhǔn)繼續(xù)提高也困難重重,如醫(yī)?;鸪У膽B(tài)勢(shì)再持續(xù)下去,將會(huì)給整個(gè)醫(yī)保體系建設(shè)帶來(lái)巨大風(fēng)險(xiǎn)。
如何有效管理參保人員慢性病和控制慢性病人醫(yī)療費(fèi)用不合理支出,是擺在醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門面前的頭等大事。如果將參保人員慢性病管理端口前移,從簡(jiǎn)單的費(fèi)用支付前移至慢性病預(yù)防、疾病發(fā)生初期,實(shí)現(xiàn)醫(yī)保費(fèi)用管理的精準(zhǔn)化,或許可以實(shí)現(xiàn)醫(yī)?;鸷侠碇С觥H欢谖覈?guó)分級(jí)診療體系尚未完善的情形下,醫(yī)療服務(wù)正日益呈現(xiàn)“碎片化”狀態(tài)。
圖我國(guó)年齡別居民慢性病患病率(‰)
其表現(xiàn)一:整個(gè)醫(yī)療體系是以治療為核心,醫(yī)生始終無(wú)法面向病人建立一套完整的疾病預(yù)防、干預(yù)、診斷、治療和預(yù)后全程服務(wù)機(jī)制,導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)鏈條的連續(xù)性完全中斷,只?!霸\中”一環(huán)。即診前,由于缺乏專業(yè)人員的教育,導(dǎo)致虛假?gòu)V告信息泛濫,誤診和誤治經(jīng)常發(fā)生,貽誤最佳治療時(shí)機(jī)。診后,同樣由于缺乏專業(yè)指導(dǎo)和疾病預(yù)后管理,提高了疾病復(fù)發(fā)的可能,導(dǎo)致再入院再就診比例居高不下,最終推高了醫(yī)療支出。整個(gè)醫(yī)療服務(wù)體系充滿了各類無(wú)效的“碎片”,各“碎片”服務(wù)無(wú)法有效“串聯(lián)”,醫(yī)療服務(wù)效率普遍不高。
表現(xiàn)二:基層醫(yī)療薄弱導(dǎo)致健康“守門人”作用匱乏,無(wú)法有效分流和引導(dǎo)患者科學(xué)合理就診。家庭醫(yī)生的匱乏導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系陌生,醫(yī)生在對(duì)患者情況不了解的情況下,無(wú)法在患者患病初期進(jìn)行有效診斷和合理治療,診斷的不明確和治療的低效或無(wú)效導(dǎo)致患者大量重復(fù)就醫(yī),進(jìn)一步加大了醫(yī)療服務(wù)的割裂。同時(shí),由于缺乏支付方對(duì)醫(yī)院的制約,整個(gè)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)處于無(wú)序、寡頭發(fā)展的狀態(tài),少數(shù)大型醫(yī)院“虹吸”式爭(zhēng)搶病人,客觀上也助推人文關(guān)懷服務(wù)鏈條的斷裂。
表現(xiàn)三:醫(yī)療服務(wù)行業(yè)信息“孤島”和信息“煙囪”嚴(yán)重,信息無(wú)法互聯(lián)共享,僅依靠患者自己去搜集既往病史和歷次就診資料、數(shù)據(jù),醫(yī)生無(wú)法得到患者全部就診數(shù)據(jù)以作出準(zhǔn)確判斷。醫(yī)療數(shù)據(jù)來(lái)源復(fù)雜、種類繁多、類型各異、形式多樣,諸如影像檢查等并非結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù),醫(yī)院方較難開(kāi)展挖掘分析,醫(yī)療衛(wèi)生數(shù)據(jù)的價(jià)值沒(méi)有充分發(fā)揮。
此上種種,制約了慢性病管理端口前移。在筆者看來(lái),創(chuàng)新應(yīng)用“互聯(lián)網(wǎng)+大數(shù)據(jù)”分析技術(shù),可以全面解決醫(yī)療服務(wù)“碎片化”問(wèn)題,即通過(guò)大數(shù)據(jù)分析疾病發(fā)生、發(fā)展規(guī)律,瞄準(zhǔn)強(qiáng)化檢查、診療關(guān)鍵點(diǎn),通過(guò)持續(xù)優(yōu)化醫(yī)保支付環(huán)節(jié)、方式、方法,充分利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù),激活醫(yī)生、醫(yī)院及參保人的控費(fèi)積極性,綜合實(shí)現(xiàn)慢病的有效管理。繼而在提高參保人員慢病管理效率的同時(shí),放大分級(jí)診療效應(yīng),減少醫(yī)保基金的不合理支出,提升醫(yī)?;鹗褂眯剩_保醫(yī)?;鸬钠椒€(wěn)可持續(xù)發(fā)展。
其實(shí)現(xiàn)路徑,首先,在參保人群中,選定高血壓、糖尿病、心臟病等慢性病患者開(kāi)展慢性病預(yù)防、治療、健康教育一體化管理,同步推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革。國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)的《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2016年重點(diǎn)工作任務(wù)》明確指出,2016年將推廣地方成功經(jīng)驗(yàn),系統(tǒng)推進(jìn)按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、按床日付費(fèi)、總額預(yù)付等多種付費(fèi)方式相結(jié)合的復(fù)合支付方式改革。逐漸改革過(guò)去醫(yī)保對(duì)醫(yī)院按項(xiàng)目付費(fèi)的支付方式(后付制),通過(guò)對(duì)慢性病的一體化管理和復(fù)合型支付方式改革,促進(jìn)員改變醫(yī)療服務(wù)行為,主動(dòng)控制醫(yī)療費(fèi)用。
其次,醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可整合現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源,與基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂慢性病管理服務(wù)協(xié)議,通過(guò)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)保醫(yī)生開(kāi)展“一體化”模式對(duì)慢性病人進(jìn)行全程管理。同時(shí),將健康教育、疾病預(yù)防、治療預(yù)后等指標(biāo)納入醫(yī)保服務(wù)協(xié)議,并嚴(yán)格考核。
再者,運(yùn)用“互聯(lián)網(wǎng)+大數(shù)據(jù)”推動(dòng)慢性病管理無(wú)縫對(duì)接。通過(guò)開(kāi)發(fā)專業(yè)慢病管理應(yīng)用程序(APP),并與市級(jí)人口健康信息平臺(tái)或定點(diǎn)醫(yī)院信息平臺(tái)進(jìn)行互聯(lián)互通,實(shí)現(xiàn)對(duì)慢性病患者就診數(shù)據(jù)的全面貫通,解決醫(yī)療服務(wù)過(guò)程不連續(xù)和“碎片化”嚴(yán)重等系列問(wèn)題,通過(guò)向慢性病患者提供心電監(jiān)護(hù)儀等便攜式可穿戴式醫(yī)療設(shè)備,實(shí)現(xiàn)對(duì)患者的“7×24”小時(shí)生命體征監(jiān)管,隨時(shí)對(duì)患者進(jìn)行觀察、測(cè)量和全程干預(yù),在保證醫(yī)療救護(hù)時(shí)效的同時(shí),提升患者的滿意度。
需要厘清的是,慢性病管理APP的主要功能,一是為參保人員提供專業(yè)醫(yī)療服務(wù),制定健康管理計(jì)劃,進(jìn)行卡路里攝入的監(jiān)測(cè)和計(jì)步追蹤;二是利用大數(shù)據(jù)挖掘技術(shù),建立醫(yī)院端的“云端病歷系統(tǒng)”,共享醫(yī)療診斷及處方信息,指導(dǎo)基層醫(yī)保醫(yī)師診療行為;三是開(kāi)放參保人員慢性病個(gè)人就診檔案,建立參保個(gè)人健康存折;四是收集醫(yī)療服務(wù)數(shù)據(jù)和醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù),為改革支付方式提供大數(shù)據(jù)支持。
醫(yī)保慢病管理APP支持基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用線上線下結(jié)合方式對(duì)參保人員進(jìn)行管理,線下的點(diǎn)提供面對(duì)面指導(dǎo)和互動(dòng),并配合一定的醫(yī)療輔助服務(wù),參保人員根據(jù)醫(yī)生制定的健康管理方案,開(kāi)展自身健康管理,而線上醫(yī)保經(jīng)辦管理部門收集整理參保人員健康管理大數(shù)據(jù),各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)健康檔案共享。
結(jié)合APP的使用情況與醫(yī)療費(fèi)用支出進(jìn)行跟蹤對(duì)比,督促、教育和引導(dǎo)參保人員加強(qiáng)自身健康管理,提升自我健康管理意識(shí)和能力,在提升參保人員就醫(yī)質(zhì)量的同時(shí),減少醫(yī)保基金的不合理支出?!?/p>
作者單位:成都市人社局