朱琳琳 邊銳 程超 袁浩 許友松*

(1德州市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，山東 德州 253000; 2大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科，遼寧 大連 116011)

·論著·

前交通動脈瘤患者認(rèn)知功能研究

朱琳琳1邊銳2程超2袁浩2許友松2*

(1德州市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，山東 德州 253000;2大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科，遼寧 大連 116011)

目的研究前交通動脈瘤患者認(rèn)知功能變化。方法使用簡易智能量表評估67例前交通動脈瘤手術(shù)治療患者入院時、出院時和出院后3個月的認(rèn)知功能。結(jié)果67例前交通動脈瘤患者，在入院時出現(xiàn)認(rèn)知功能損傷為28例(41.8%)，出院時42例(62.7%)，出院后3個月24例(36%)，患者認(rèn)知功能損害率出院時高于入院時和出院后3個月時。介入栓塞組和開顱夾閉組患者入院時認(rèn)知功能損害率分別是33.3%和47.5%，出院時分別為29.6%和85%，出院后3個月時分別為14.8%和50%。結(jié)論通過對不同時間段、不同治療方式的認(rèn)知功能損害率比較，在前交通動脈瘤治療過程中選擇合適的手術(shù)方式及適時早期進行有效的康復(fù)治療措施減少前交通動脈瘤認(rèn)知功能損害。

前交通動脈; 顱內(nèi)動脈瘤; 認(rèn)知功能

前交通動脈瘤(anterior communicating artery aneurysm, AACA)發(fā)生于額葉底部前交通動脈復(fù)合體，約占顱內(nèi)動脈瘤發(fā)生率的1/4[1]。前交通動脈(anterior communicating artery, ACoA)及穿支血管與臨近大腦前動脈(anterior cerebral artery, ACA)A1段、A2段、Heubner回返動脈合成前交通動脈復(fù)合體[2]，如周圍穿支血管受損傷，將直接影響下丘腦前部、胼胝體下區(qū)、前聯(lián)合和終板中央?yún)^(qū)的血供，進而導(dǎo)致人格改變、精神障礙、記憶缺失等認(rèn)知功能障礙[3]。隨著人民生活水平的提高，改善患者認(rèn)知功能以提高其生存質(zhì)量亦成為眾多學(xué)者研究熱點，現(xiàn)將前交通動脈瘤患者認(rèn)知功能分析如下。

對象與方法

一、一般資料

選擇我科于2014年3月至2015年2月收治的前交通動脈瘤患者67例，其中男28例，女39例；年齡31～74歲，平均52.3歲。發(fā)病前均無明顯神經(jīng)功能障礙和精神行為異常，無語言功能障礙，無既往神經(jīng)外科住院史。

二、臨床分級

本組患者入院時Hunt-Hess分級：Ⅰ級38例，Ⅱ級19，Ⅲ級10例，入院時格拉斯哥評分(Glasgow coma scale, GCS)評分均9分以上，出院時格拉斯哥預(yù)后評分均3分以上。

2.影像學(xué)檢查:本組患者入院后均行頭CT(computed tomography)檢查，53例患者入院后經(jīng)頭部CTA(computed tomography angiography)確診為前交通動脈瘤，18例行頭部DSA(digital subtraction angiography)檢查確診前交通動脈瘤，6例患者因腦疝情況危急，未行CTA檢查，急診行開顱手術(shù)。

四、治療方法

根據(jù)動脈瘤大小、位置、瘤頸大小、出血量多少，40例行開顱動脈瘤夾閉術(shù)，27例行介入栓塞術(shù)。圍手術(shù)期均給予脫水、抗血管痙攣、控制血壓、鎮(zhèn)靜、絕對臥床等對癥支持治療，術(shù)后3～5 d復(fù)查頭CT，介入栓塞組患者術(shù)后5～7 d出院，開顱夾閉組患者12～18 d出院，術(shù)后3個月及6個月是均行頭部血管檢查。

五、認(rèn)知功能評估方法

采用簡易智能量表(mini mental state examination, MMSE)評估患者定向力(時間、地點定向)、記憶力、注意力和計算力、回憶能力和語言能力(命名、復(fù)述、三步命令、書寫、閱讀、結(jié)構(gòu)能力)五個方面，分別于入院時、出院時、出院后3個月進行三次認(rèn)知功能評估。

六、統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0進行統(tǒng)計分析，結(jié)果以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。介入栓塞組患者和開顱夾閉組患者基本資料，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Pgt;0.05)。

表1 認(rèn)知功能損害程度(例,%)

Tab 1 The degree of cognitive impairment (n, %)

ItemOnadmissionDischarged3monthsafterischarge Intermediateimpairment22(78．6%)36(85．7%)a23(95．8%) Severeimpairment6(21．4%)6(14．3%)b1(4．2%) Total284224

aPlt;0.05,vson admission;bPlt;0.05,vs3 months after discharge.

結(jié) 果

一、認(rèn)知功能損害發(fā)生率及損害程度

67例前交通動脈瘤認(rèn)知功能損害者入院時28例(41.8%)，出院時42例(62.7%)，出院后3個月24例(36%)，患者認(rèn)知功能損害率出院時高于入院時(χ2=9.87,Plt;0.05)和出院后3個月時(χ2=10.27,Plt;0.05)。認(rèn)知功能損害程度詳見表1。

二、認(rèn)知功能具體情況

入院時患者認(rèn)知功能損害主要表現(xiàn)在注意力和計算力、回憶能力和語言能力中閱讀方面；出院時主要表現(xiàn)在注意力和計算力、回憶能力和語言能力中的結(jié)構(gòu)能力方面，出院后3個月主要表現(xiàn)在注意力和計算力和回憶力兩方面(表2)。

表2 認(rèn)知功能損害具體方面(例,%)

Tab 2 Aspects of cognitive impairment (n, %)

AspectOnadmissionNormalIntermediateSevereDischargeNormalIntermediateSevere3monthsafterdischargeNormalIntermediateSevere Orientation67(100%)0066(98．5%)1(1．5%)067(100%)00 Registration66(98．5%)1(1．5%)065(97．0%)2(3．0%)064(95．5%)3(4．5%)0 Attentionandcalculation52(77．6%)13(19．4%)a2(3．0%)49(73．1%)16(23．9%)b2(3．0%)55(82．1%)12(17．9%)0 Recall61(91．0%)4(6．0%)2(3．0%)61(91．0%)5(7．5%)1(1．5%)64(95．5%)3(4．5%)0 Languageandpraxis61(91．0%)4(6．0%)2(3．0%)52(77．6%)12(17．9%)c3(4．5%)61(91．0)%5(7．5%)1(1．5%)

aPlt;0.05,vsother aspects of cognitive impairment on admission;bPlt;0.05,vsother aspects of cognitive impairment at discharge;cPlt;0.05,vsother aspects of cognitive impairment at discharge.

三、不同治療方法對認(rèn)知功能的影響

介入栓塞組和開顱夾閉組患者入院時認(rèn)知功能損害率分別是33.3%(9/27)和47.5%(19/40)，出院時分別為29.6%(8/27)和85%(34/40)，出院后3個月時分別為14.8%(4/27)和50%(20/40)。出院時和出院3個月時開顱夾閉組患者認(rèn)知功能損害高于介入栓塞組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(表3)。

表3 不同治療方法對認(rèn)知功能的影響(例,%)

Tab 3 Effect of different treatment on cognitive function (n, %)

GroupOnadmissionDischarge3monthsafterdischarge Interventionalembolization9(33．3%)8(29．6%)4(14．8%) Surgicalclipping19(47．5%)34(85．0%)a20(50．0%)b Total284224

aPlt;0.05,vsInterventional embolization group discharged from hospital;bPlt;0.05,vsInterventional embolization group 3 months after discharged from hospital.

討 論

研究表明，蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoid aneurysmal hemorrhage, SAH)患者存在不同程度短期或長期的認(rèn)知功能損害，發(fā)生率為7%～60%[4]。本組患者入院時認(rèn)知功能功能損害發(fā)生率為41.8%，出院時62.7%，出院后3個月時下降到36%，這與國內(nèi)外研究結(jié)果基本一致。同時，不同時段的認(rèn)知功能損害率比較在統(tǒng)計學(xué)上也不同：出院時明顯高于入院時，出院后3個月明顯低于出院時。不同時段患者認(rèn)知功能損害方面也有差別：入院時患者認(rèn)知功能損害主要表現(xiàn)在注意力和計算力、回憶能力和語言能力中閱讀方面；出院時主要表現(xiàn)在注意力和計算力、回憶能力和語言能力中的結(jié)構(gòu)能力方面，并伴有以上方面反應(yīng)速度減慢；出院后3個月主要表現(xiàn)在注意力和計算力和回憶力兩方面。這與前交通動脈瘤的部位主要影響表現(xiàn)在邏輯言語記憶和視覺-構(gòu)造記憶障礙，最常見的癥狀為邏輯記憶障礙有關(guān)[5]。

前交通動脈瘤性SAH患者常表現(xiàn)為神經(jīng)心理學(xué)后遺癥，包括人格和行為變化；功能障礙與情景和語義記憶檢索困難有明顯相關(guān)性，表現(xiàn)為與簡單沖動行為相反的真正的冒險行為[6]。這是眶回和前額葉皮質(zhì)功能直接損傷的結(jié)果，或腦內(nèi)側(cè)環(huán)路與遠處或全腦損傷失聯(lián)合導(dǎo)致[7]。AACA破裂后出血形成血腫位置多位于額葉內(nèi)側(cè)，出血增多可經(jīng)直回嗅區(qū)及胼下回達側(cè)腦室額角[8]。這種對腦組織的局部壓迫可造成前交通動脈復(fù)合體周圍血管的壓迫，進而影響重要組織的血供，引起認(rèn)知功能的改變。同時，手術(shù)對前交通動脈復(fù)合體穿支血管的損傷亦可引起患者精神改變，導(dǎo)管或手術(shù)器械對血管的刺激、額葉的不當(dāng)牽拉、靜脈回流受阻、局部腦組織軟化灶的形成等因素均是引起認(rèn)知功能損害加重的原因。但也有學(xué)者[9]認(rèn)為AACA破裂行手術(shù)治療前認(rèn)知功能測定結(jié)果在正常范圍內(nèi)僅占25%，而未破裂的AACA，術(shù)前一般無認(rèn)知功能改變，認(rèn)知與手術(shù)創(chuàng)傷相關(guān)。AACA根據(jù)動脈瘤大小、形態(tài)、位置及指向可選擇血管內(nèi)治療和血管外治療，這兩種治療方式中，血管外治療相對于血管內(nèi)治療來說是危險因素，可加重認(rèn)知功能損害，血管內(nèi)治療是認(rèn)知功能的保護因素[10]。但血管內(nèi)治療過程中，造影劑及導(dǎo)管的刺激可導(dǎo)致腦血管痙攣，進而導(dǎo)致認(rèn)知功能損害。

通過對不同時間段、不同治療方式的認(rèn)知功能損害率比較，在前交通動脈瘤治療過程中選擇合適的手術(shù)方式及適時早期進行有效的康復(fù)治療措施可減少前交通動脈瘤認(rèn)知功能損害。目前，國內(nèi)還缺乏前交通動脈瘤認(rèn)知損害的流行病學(xué)資料，認(rèn)知功能損害的處理方案還不完善。因此本研究有助于神經(jīng)外科醫(yī)師在患者入院及選擇治療方案時即開始警惕認(rèn)知功能損害癥狀，有效預(yù)防和減少認(rèn)識損害的發(fā)生，提高患者術(shù)后生存質(zhì)量。

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Studyofcognitiveimpairmentsinpatientswithaneurysmoftheanteriorcommunicatingartery

ZHULinlin1,BIANRui2,CHENGChao2,YUANHao2,XUYousong2

1DepartmentofNeurosurgery;DezhouPeople'sHospital,Dezhou;2DepartmentofNeurosurgery,FirstAffiliatedHospitalofDalianMedicalUniversity,Dalian116011, China

ObjectiveThe changes of cognitive function of the patients with aneurysm of the anterior communicating artery are studied.MethodsMini-mental state examination (MMSE) was used to evaluate the cognitive function of 67 patients with aneurysm of the anterior communicating artery on admission and at discharge from hospital, and at 3 months after discharge from hospital.ResultsThe incidence of cognitive impairment in the patients on admission, at discharge from hospital and at 3 months after discharge from hospital were 41.8%, 62.7% and 36%, respectively. The incidence of cognitive impairment at discharge from hospital was higher than that on admission and 3 months after discharge from hospital. The incidence of cognitive impairment in patients who were treated by interventional embolization and clipping of the aneurysms were 33.3% and 47.5% on admission, 29.6% and 85% at discharge from hospital, and 14.8% and 50% at 3 months after discharge from hospital, respectively.ConclusionAppropriate treatment and timely rehabilitation can reduce the cognitive impairments of the patients with aneurysm of the anterior communicating artery.

Anterior communicating aneurysm; Cognitive function

1671-2897(2016)15-417-03

R 743.3

A

朱琳琳，碩士研究生，E-mail: zhulinlinlydia@126.com

*通訊作者：許友松，教授、主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，E-mail: xuyousongchina@163.com

2015-10-10;

2015-12-08)