茍志勇 譚華 袁淼 翟安林 王帆

(川北醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院神經(jīng)外科，四川 綿陽(yáng) 621000)

·短篇論著·

小骨窗微創(chuàng)治療重癥高血壓腦室出血臨床分析

茍志勇*譚華 袁淼 翟安林 王帆

(川北醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院神經(jīng)外科，四川 綿陽(yáng) 621000)

目的探討重癥高血壓腦室出血的手術(shù)方法。方法回顧性分析58例重癥高血壓腦室出血患者，根據(jù)手術(shù)方法的不同分為觀察組和對(duì)照組。觀察組25例，采用小骨窗開(kāi)顱微創(chuàng)血腫清除術(shù)伴腰池腦脊液外引流治療；對(duì)照組33例均采用腦室穿刺外引流術(shù)伴腰池腦脊液外引流治療治療。觀察術(shù)后并發(fā)癥、死亡率、腦積水等情況及術(shù)后3個(gè)月格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(GOS)。結(jié)果術(shù)后3個(gè)月隨訪。觀察組患者預(yù)后良好率(GOS評(píng)分4或5分)60%，顯著高于對(duì)照組的30.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)；兩組患者術(shù)后死亡率、腦積水發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)，并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05)。結(jié)論采用小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)伴腰池腦脊液外引流治療能有效降低重癥高血壓腦室出血的死亡率、腦積水發(fā)生率，改善預(yù)后，值得臨床推廣運(yùn)用。

小骨窗開(kāi)顱血腫清除; 腦室穿刺外引流; 腰池腦脊液外引流; 高血壓腦室出血

高血壓腦室出血是出血性腦卒中較常見(jiàn)的危重疾病，腦室大量出血可嚴(yán)重影響腦脊液循環(huán)致急性顱內(nèi)壓增高，腦干功能衰竭，死亡率和致殘率很高。及時(shí)清除腦室積血，疏通腦脊液循環(huán)，降低顱內(nèi)壓是腦室出血治療成功的關(guān)鍵[1]。本文對(duì)2012年1月至2015年3月期間本院的重癥高血壓腦室出血采用開(kāi)顱血腫清除術(shù)和側(cè)腦室穿刺外引流術(shù)兩種不同的方法治療，并對(duì)其治療效果進(jìn)行對(duì)比，現(xiàn)報(bào)告如下：

一、對(duì)象與方法

1.一般資料：回顧性分析確診為高血壓腦室出血的58例患者的臨床資料，重癥腦室出血患者是指Graeb評(píng)分≥5分且GCS≤8分，頭顱CT檢查可見(jiàn)側(cè)腦室積血至少大于橫斷面的1/2。本組患者未形成第三、四腦室鑄型，腦實(shí)質(zhì)血腫量≤5 ml無(wú)需手術(shù)清除，術(shù)前未發(fā)生腦疝，必要時(shí)行全腦血管造影等檢查排除煙霧病、動(dòng)脈瘤、腦動(dòng)靜脈畸形等。

2.臨床表現(xiàn)：患者呈昏迷狀，有梗阻性腦積水、顱內(nèi)壓升高及發(fā)生腦疝的前驅(qū)表現(xiàn)，或入院后較入院時(shí)意識(shí)障礙明顯加深，或經(jīng)脫水治療不見(jiàn)緩解。

3.影像學(xué)檢查：所有患者入院均急診行頭顱CT檢查，必要時(shí)頭顱CTA或DSA檢查，術(shù)后第2天復(fù)查CT。

4.分組：根據(jù)不同手術(shù)方式，分為開(kāi)顱組及鉆孔組，開(kāi)顱組均為患者家屬簽字要求行小骨窗開(kāi)顱，穿刺組均為患者家屬簽字拒絕行開(kāi)顱血腫清除術(shù)，要求行腦室穿刺外引流術(shù)。兩組患者在年齡、性別、出血部位及腦出血量等方面經(jīng)SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件比較無(wú)顯著性差異(Pgt;0.05)。

5.治療：開(kāi)顱組在顯微鏡下經(jīng)腦溝或縱裂等自然間隙進(jìn)入血腫腔內(nèi)，清除血腫后腦室內(nèi)放置引流管，穿刺組經(jīng)側(cè)腦室額角穿刺引流5～7 d，兩組患者均在拔腦室引流管后繼續(xù)腰池置管外引流7～14 d，術(shù)后脫水、控制血壓血糖，防治感染、應(yīng)激性潰瘍等并發(fā)癥及營(yíng)養(yǎng)支持、早期神經(jīng)康復(fù)的治療。

二、結(jié)果

50例患者納入隨訪調(diào)查，術(shù)后隨訪2～3月，平均2.76月，觀察比較兩組患者的死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率、梗阻性腦積水及格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(Glascow outcome scale, GOS)評(píng)分，GOS評(píng)分4～5分為預(yù)后良好。結(jié)果如表1所示：

圖1 小骨窗開(kāi)顱清除術(shù)

A: 術(shù)前頭顱CT示側(cè)腦室出血鑄型形成；B：小骨窗開(kāi)顱清除腦室血腫術(shù)后第2天復(fù)查頭顱CT示血腫已清除，顱內(nèi)壓降低，顱內(nèi)積氣

圖2 腦室穿刺外引流術(shù)

A:術(shù)前頭顱CT示腦室出血；B：腦室穿刺外引流術(shù)后第2天復(fù)查頭顱CT示血腫變淡

表1 兩組患者臨床指標(biāo)比較(例數(shù), %)

組別例數(shù)死亡并發(fā)癥梗阻性腦積水預(yù)后良好 開(kāi)顱組252(8．0)a16(64．0)5(20．0)b15(60．0)c 鉆孔組336(18．2)20(60．6)12(36．4)10(30．3)

aPlt;0.05,vs鉆孔組;bPlt;0.05,vs鉆孔組;cPlt;0.05,vs鉆孔組

三、討論

腦室出血多因高血壓病引起 ，可隨腦脊液循環(huán)通路進(jìn)入整個(gè)腦室系統(tǒng)，嚴(yán)重的形成腦室鑄形,死亡率可高達(dá)80%[2]，其治療關(guān)鍵是迅速解除腦室積血所致急性腦脊液循環(huán)梗阻，降低顱內(nèi)壓，阻止或減輕出血后的繼發(fā)性損害，挽救生命。

行小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)時(shí)做5 cm的頭皮直切口及范圍3 cm×3的小骨窗，①尾狀核出血破入腦室選擇經(jīng)額角入路，必要時(shí)切開(kāi)透明隔清除對(duì)側(cè)腦室血腫；②若雙側(cè)腦室鑄型及三腦室出血?jiǎng)t經(jīng)縱裂-胼胝體入路可清除雙側(cè)腦室及三腦室血腫；③丘腦出血破入腦室則可經(jīng)頂間溝或三角區(qū)入路。在顯微鏡下直視清除血腫，嚴(yán)格在血腫腔內(nèi)操作，血塊與腦室壁通常無(wú)粘連，易拖出，勿損傷周圍腦室壁、供血?jiǎng)用}及丘紋靜脈、透明隔靜脈等重要引流靜脈，有條件者可在術(shù)中置入顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，更合理使用脫水劑，減少其副作用，改善預(yù)后[3]。必要時(shí)可腦室內(nèi)注入尿激酶，能顯著加快腦室內(nèi)血塊溶解[4]。而側(cè)腦室穿刺外引流創(chuàng)傷雖小，但不能快速清除血腫，甚至有可能因腦室壁附著的血塊誘發(fā)帕金森病[5]。

本研究中我們采用改進(jìn)的小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)伴腰池腦脊液外引流術(shù)，可發(fā)現(xiàn)預(yù)后良好率、死亡率、梗阻性腦積水發(fā)生率均優(yōu)于穿刺組。其原因我們考慮可能是由于隨著微侵襲神經(jīng)外科理念的發(fā)展，顯微技術(shù)的提高，并嚴(yán)格由具備資質(zhì)的高級(jí)職稱醫(yī)師主刀，減少手術(shù)的醫(yī)源性損傷，在顯微鏡直視下迅速清除血腫，打通了腦脊液循環(huán)通路，降顱內(nèi)壓效果好，阻止或減輕了腦出血后的繼發(fā)性損害。采用小骨窗微創(chuàng)開(kāi)顱血腫清除術(shù)伴腰池腦脊液外引流治療是治療重型高血壓腦室出血的有效方法，但需具備嫻熟的顯微外科技術(shù)，遵從微侵襲神經(jīng)外科的理念，并積極防治各種并發(fā)癥，才能降低死亡率、致殘率，改善預(yù)后。

1韓偉一, 陶英群. 側(cè)腦室出血外科治療的研究進(jìn)展 [J]. 中華神經(jīng)外科雜志, 2015, 31(12): 2082-2084.

2陳世偉, 張黎明, 趙憲林.不同方式置管引流治療高血壓腦出血腦室鑄型138例 [J]. 山東醫(yī)藥, 2010, 50(10): 89-90.

3李俊明, 吳燕平. 自發(fā)性腦室出血并腦室鑄型10例治療體會(huì) [J]. 中華現(xiàn)代外科學(xué)雜志, 2010, 36(7): 69-70.

4左毅, 王海燕, 陳尚軍. 微創(chuàng)大劑量尿激酶治療腦室出血90例臨床分析 [J]. 中華神經(jīng)外科疾病研究雜志, 2013, 12(4): 345-347.

5Chun MH, Kang CG, Kong EJ, et al. Parkinsonism after external ventricular drainage in a patient with intraventricular hemorrhage [J]. J Stroke Gerebrovasc Dis, 2015, 24(3): e75-e78.

Smallbonewindowcraniotomyforthetreatmentofseverehypertensiveintraventricularhemorrhage:aclinicalanalysis

GOUZhiyong,TANHua,YUANMiao,ZHAIAnlin,WANGFan

NeurosurgicalDepartmentofSecondAffiliatedHospitalofNorthSichuanMedicalCollege,Mianyang621000, China

ObjectiveThe treatment of the severe hypertensive intraventricular hemorrhage is discussed.MethodsA total of 58 cases of severe hypertensive intraventricular hemorrhage were analyzed retrospectively, all of which were divided into observation and control groups according to different treatment methods. In observation group, 25 patients were treated by hematoma removal with small bone window craniotomy combined with lumbar cerebrospinal fluid drainage; 33 patients of control group were treated by ventricular puncture and drainage. The complication rates, the mortality, hydrocephalus rate and Glasgow Outcome Scale (GOS) after three months' follow-up were compared.ResultsThe good prognosis rate of the observation group was 60%, which was significantly higher than 30.3%of the control group, with significant difference (Plt;0.05); the mortality and hydrocephalus of the observation group was significantly lower than that of control group with significant statistical difference (Plt;0.05). But there was no significant difference between two groups in the complications rate (Pgt;0.05).ConclusionHematoma removal by small bone window craniotomy combined with lumbar cerebrospinal fluid drainage in treating severe hypertensive cerebral hemorrhage can effectively reduce the mortality and hydrocephalus rates and improve the prognosis, so it is worthy of clinical application.

Small bone window craniotomy hematoma removal; Ventricular puncture and drainage; Lumbar cerebrospinal fluid drainage; Hypertensive intraventricular hemorrhage

1671-2897(2016)15-440-02

R 651

A

綿陽(yáng)市衛(wèi)生局基金資助項(xiàng)目(201227)

茍志勇，副主任醫(yī)師，碩士，E-mail: gzyth404@163.com

*通訊作者： 茍志勇，副主任醫(yī)師，碩士，E-mail: gzyth404@163.com

2015-11-08；

2016-01-20)