劉太陽 李杰 張輝 文秀華 張雪培

【摘要】目的： 探究選擇性綠激光汽化術(shù)（PVP）、等離子剜除術(shù)（PKEP）和經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）三種術(shù)式治療重度良性前列腺增生癥（BPH）的效果和并發(fā)癥。方法： 283例BPH患者隨機(jī)被分成三組，PVP組93例，PKEP組96例，TURP組94例，比較三組手術(shù)時間、住院時間、留置導(dǎo)尿管時間、術(shù)中出血量、術(shù)后出血率，國際前列腺癥狀評分（IPSS）、最大尿流率（Qmax）及術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)果： 和手術(shù)前相比，三組術(shù)后IPSS、生活質(zhì)量評分（QOL）、最大尿流率（Qmax）、殘余尿量（RUV）均顯著好轉(zhuǎn)。組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。PVP組失血量、術(shù)后失血率及輸血率、膀胱沖洗天數(shù)、保留尿管天數(shù)和住院時間明顯少于其他兩組，PVP組近期并發(fā)癥發(fā)生率明顯小于其余兩組，TURP組尿道狹窄及電切綜合征的發(fā)生率比其他兩組高。PKEP組手術(shù)時間最短。結(jié)論： PVP及PKEP具有手術(shù)時間更短、創(chuàng)傷小、出血更少、恢復(fù)更快、并發(fā)癥發(fā)生率低等特點(diǎn)，是治療重度前列腺增生的新方法。

【關(guān)鍵詞】良性前列腺增生；前列腺電切術(shù)；綠激光手術(shù)

【Abstract】Objectives： To compare the clinical efficacy and complications of transurethral resection of the prostate （TURP）， photoselective vaporization of prostate （PVP） and transurethral plasmakinetic enucleation of the prostate （PKEP） for benign prostatic hypertrophy （BPH）. Methods： A total of 283 patients with BPH were randomly divided into three groups： 93 cases underwent PVP； 96 cases underwent PKEP and 94 cases underwent TURP. The three groups were compared in operation time， hospitalization time， indwelling guide catheter time， intraoperative bleeding volume， postoperative bleeding rate， International Prostate Symptom Score （IPSS）， maximal urinary flow rate （Qmax） and postoperative complications. Results： Compared with the preoperative results， the IPSS， the quality of life score （QOL）， Qmax and the residual urine volume （RUV） of the three groups were significantly improved， without significant difference. In terms of the amount of bleeding， postoperative hemorrhage rate， intraoperative blood transfusion volume， bladder irrigation time， retention catheter time and hospitalization time， PVP group was obviously less than that of the other two groups. The short-term complication rate of PVP group was significantly lower than that in the other two groups. Urethral stricture and electric cutting syndrome rate of TURP group was higher than the other two groups. The operation time of PKEP group was the shortest. Conclusion： PVP and PKEP are characterized by less operative time， less trauma， less bleeding， quicker recovery and lower complication rate， which is a new treatment for severe prostatic hyperplasia.

【Key words】Benign prostatic hypertrophy （BPH）； Transurethral resection of the prostat （TURP）； Photoselective vaporization of prostate （PVP）

【中圖分類號】R697+.3【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

近年來前列腺增生癥的發(fā)病人數(shù)逐年增加，需要手術(shù)治療的前列腺增生患者約占25%，其中BPH治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”被認(rèn)為是經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）[1]。然而，TURP由于并發(fā)癥多并沒有達(dá)到人們的期望，電切綜合征（TURIS）發(fā)生風(fēng)險大。重度前列腺增生癥在應(yīng)用TURP治療時，TURIS心、肺、腦風(fēng)險更大。等離子剜除術(shù)術(shù)中應(yīng)用0.9%氯化鈉沖洗，電切綜合征發(fā)生幾率大大降低，治療重度良性前列腺增生時，PKEP是目前應(yīng)用很普遍的術(shù)式。近年來，選擇性綠激光汽化術(shù)（PVP）在應(yīng)用過程中，顯示出了效果顯著和并發(fā)癥低、止血效果好的優(yōu)點(diǎn)。本研究通過對三種微創(chuàng)術(shù)式治療重度良性前列腺增生（BPH）患者臨床數(shù)據(jù)分析，評價其治療效果及安全性。

1資料與方法

1.1臨床資料

收集2012年6月至2015年4月在河南省駐馬店市中心醫(yī)院行PVP、TURP及PKEP術(shù)的所有病歷資料，全部患者均需有夜尿次數(shù)>4次/夜、排尿不暢等下尿路癥狀，國際前列腺癥狀評分10分以上、生活質(zhì)量評分在 4分或4分以上，具備確切手術(shù)適應(yīng)癥，排除手術(shù)禁忌證，彩超示前列腺體積大于80mL。同時需排除前列腺癌、神經(jīng)源性膀胱、尿道狹窄或膀胱頸口攣縮、膀胱結(jié)石、膀胱腫瘤、膀胱過度活動癥等。本組納入患者283例，術(shù)前均征得患者及家屬同意，隨機(jī)分為三組，PVP組93例，PKEP組96例，TURP治療組94例。術(shù)前評估內(nèi)容包括三組患者的前列腺體積、年齡、Qmax、RUV、IPSS，QOL，術(shù)前血常規(guī)。術(shù)前比較各項(xiàng)指標(biāo)間具有可比性，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2治療方法

PVP組：硬膜外麻醉，取截石位，使用美國大功率（120W）非接觸式綠激光治療系統(tǒng)。沖洗液為生理鹽水。術(shù)中應(yīng)用光纖的藍(lán)色光標(biāo)瞄準(zhǔn)要汽化的前列腺部位，由膀胱頸口6點(diǎn)鐘方向開始汽化，汽化深度至前列腺外科包膜，遠(yuǎn)端汽化到達(dá)精阜為止，然后以綠激光側(cè)束分別汽化前列腺兩側(cè)葉。術(shù)畢全部進(jìn)行排尿試驗(yàn)，徹底止血，確定無活動性出血后，常規(guī)保留22F三腔超滑尿管，膀胱持續(xù)沖洗液為0.9%氯化鈉注射液。

TURP組：使用美國WOLF電切鏡，電切功率與電凝功率分別設(shè)定為200W和 80W。硬膜外麻醉達(dá)成后，患者截石位，用精阜作為遠(yuǎn)端標(biāo)志，用分葉切除法。先從6點(diǎn)鐘切一“標(biāo)志溝”，深達(dá)外科包膜，然后逐步切除兩側(cè)側(cè)葉，深達(dá)包膜處環(huán)形纖維。電凝徹底止血，確定無活動性出血后，保留22F三腔導(dǎo)尿管，膀胱持續(xù)沖洗液為5%葡萄糖注射液。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選用SPSS17.0軟件，計(jì)數(shù)資料用χ2，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，P<0.05被認(rèn)定差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

所有手術(shù)均成功，無嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。PVP組手術(shù)時間為45～150min，平均78.7min，TURP組手術(shù)時間30～120min，平均55min，PKEP組手術(shù)時間15～90min，平均45min，三組的手術(shù)時間進(jìn)行比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。PVP組、TURP組及PKEP組輸血病例分別為0例、4例與2例，TURP組與PVP組手術(shù)失血量分別為408（100～1100）mL和200（15～500）mL，PKEP組失血量為353（80～800mL），PVP組失血量最少，三組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.01）。術(shù)后留置導(dǎo)尿管的平均時間依次為3.7、6.3、5.1 d；術(shù)后住院時間分別為4.3、6.7、5.2d；三組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0，05）。術(shù)后并發(fā)癥中，PKEP組尿道外口狹窄3例、膀胱頸口攣縮2例，術(shù)中術(shù)后出血3例，并發(fā)癥發(fā)生率8.3%。PVP組并發(fā)睪丸附睪炎2例、術(shù)后拔除尿管再次尿潴留1例、后尿道狹窄1例、尿外滲3例、尿失禁2例，并發(fā)癥發(fā)生率9.6%。TURP組術(shù)后5例發(fā)生膀胱頸口攣縮、2例發(fā)生睪丸附睪炎、術(shù)后發(fā)生出血2例、1例發(fā)生尿液外滲，尿失禁2例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率約12.7%。術(shù)后比較三組之間并發(fā)癥發(fā)生率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。術(shù)后3月患者的國際前列腺癥狀評分、殘余尿量、最大尿流率、生活質(zhì)量隨訪結(jié)果見表1。上述各隨訪指標(biāo)術(shù)前與術(shù)后比較的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001），組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3討論

良性前列腺增生癥（BPH）為老年男性最常見的疾病之一，可以引起排尿困難，夜尿次數(shù)增多，嚴(yán)重影響了老年患者的日常生活質(zhì)量[2， 3]。一直以來，傳統(tǒng)經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)是國際公認(rèn)的治療前列腺增生的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但由于TURP止血效果差、TURS、術(shù)后尿失禁、不射精或逆行射精等并發(fā)癥[4]。治療重度前列腺增生癥時，TURS風(fēng)險更大[5]。

用于PVP的綠激光由美國Laserscope公司研制，綠激光可被前列腺組織中的血紅蛋白選擇性吸收， 綠激光穿透能力弱，能量高度集中在組織表層，因此可以很容易使組織由固態(tài)變成氣態(tài)[1]。綠激光止血效果好，可以讓術(shù)者分辨手術(shù)部位，查找出血點(diǎn)，從而更有利于止血[6]。沖洗使用特制電切沖洗袋（內(nèi)含3000mL 0.9%氯化鈉注射液），減少了污染幾率，基本杜絕了電切綜合征的發(fā)生[7]。本組電切綜合征發(fā)生率為0，失血最少，與其他兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究采綠激光汽化系統(tǒng)，汽化功率調(diào)至120W，汽化效率得到很好提升。并發(fā)癥發(fā)生率為9.6%，介于其他兩組之間，包括尿道狹窄3例（其中包括前尿道狹窄2例和后尿道狹窄1例）、術(shù)后拔除尿管后再次尿潴留1例、尿外滲3例、尿失禁2例，為初學(xué)者操作不熟練、動作粗暴所致。其次，由于PVP術(shù)后，前列腺表面形成2～3 mm厚的凝固層，起到了良好的止血效果并減少了電切綜合征的發(fā)生[8]。但增加了感染和尿道狹窄的幾率，加重了術(shù)后尿路刺激癥狀。激光處理精阜處前列腺組織時，初學(xué)者容易損傷尿道括約肌導(dǎo)致尿失禁[9]。三組手術(shù)時間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，該組手術(shù)時間最長?？赡芘c最初技術(shù)不熟練有關(guān)，與后期前列腺組織較少時，血紅蛋白含量減少，汽化效率減低有關(guān)[10]。因?yàn)镻VP止血效果好，綠激光術(shù)后患者膀胱持續(xù)沖洗時間、術(shù)后留置導(dǎo)尿時間以及住院時間均最短。三組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

PVP組術(shù)后發(fā)生急性排尿困難的原因主要有兩點(diǎn)：一方面與PVP術(shù)后前列腺部汽化壞死痂皮尚未脫落，尿道黏膜水腫有關(guān)[11]；另一方面與PVP術(shù)后前列腺殘余較多有關(guān)。殘余腺體多與綠激光技術(shù)有關(guān)，也與操作人員的技術(shù)水平有關(guān)[2]。

本組資料顯示，PVP組前列腺汽化時間較長，可能與技術(shù)人員操作PVP熟練程度低，不及操作TURP及PKEP的經(jīng)驗(yàn)豐富有關(guān)，也與汽化后期壞死組織含血紅蛋白量較少，延長汽化時間有關(guān)[12]。TURP組術(shù)后保留尿管天數(shù)多，增加了泌尿系感染風(fēng)險[2，13]。PVP組有2例發(fā)生術(shù)后泌尿系頑固感染，可能與前列腺殘余體積大、壞死痂皮附著時間長有關(guān)。這種環(huán)境有利于細(xì)菌繁殖[14]，影響感染的治療效果[15]。