王 震 鄭 波 李宗清 張方霞 徐會圃

(濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，山東 濱州 256603)

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心肌聲學造影評價非ST段抬高型心肌梗死患者PCI術(shù)后心功能

王 震 鄭 波 李宗清 張方霞 徐會圃

(濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，山東 濱州 256603)

目的 探討心肌聲學造影在非ST段抬高型心肌梗死患者經(jīng)皮冠狀動脈介入(PCI)術(shù)后心功能評價中的應用價值。方法 選取2012年5月至2015年12月因心肌梗死住院并行PCI術(shù)患者80例為研究對象。采用GEVivid19型超聲心動儀進行六氟化硫心肌聲學造影，在小劑量多巴酚丁胺負荷下觀察正常冠脈供血區(qū)、梗死冠脈供血區(qū)的心肌造影結(jié)果并進行對比分析。結(jié)果 負荷后心肌顯影強度、曲線上升斜率、心肌血流量均高于負荷前，正常冠脈供血區(qū)負荷前后心肌顯影強度、曲線上升斜率、心肌血流量均高于梗死冠脈供血區(qū)(P<0.05)。梗死冠脈供血區(qū)存活心肌負荷前后心肌顯影強度、曲線上升斜率、心肌血流量均高于非存活心肌(P<0.05)。心肌聲學造影記分指數(shù)(CSI)>0.8的患者左心室射血分數(shù)高于CSI≤0.8的患者(P<0.05)。結(jié)論 六氟化硫心肌聲學造影檢查可有效評價非ST段抬高型心肌梗死患者PCI術(shù)后心功能狀況，在小劑量多巴酚丁胺的負荷下，作為一種安全無創(chuàng)的檢測手段，能正確反映心肌微循環(huán)灌注情況。

心肌梗死；心肌聲學造影；經(jīng)皮冠狀動脈介入；多巴酚丁胺

經(jīng)皮冠狀動脈介入(PCI)是治療心肌梗死最有效的方法之一，可經(jīng)心導管技術(shù)疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動脈管腔，從而改善心肌的血流灌注。臨床上常采用TIMI血流分級結(jié)果評估心肌梗死冠脈內(nèi)溶栓后冠脈血流的情況，但TIMI血流分級結(jié)果主要取決于觀察者的主觀判斷，重復性較差，影響了其在臨床及科研上的進一步應用〔1〕。研究發(fā)現(xiàn)，在機體冠脈微循環(huán)受損的情況下，即使心臟大血管再灌注成功，心肌組織部分血流仍不能完全恢復正?！?〕。心肌聲學造影(MCE)是將含有微小氣泡的溶液經(jīng)血管快速注入冠狀動脈微循環(huán)而產(chǎn)生心肌超聲造影效應的一種新技術(shù)〔3～5〕，近年來逐漸應用于冠脈病變患者PCI術(shù)后心功能評價中。本研究旨在探討MCE在非ST段抬高型心肌梗死患者PCI術(shù)后心功能評價方面的應用價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2012年5月至2015年12月因非ST段抬高型心肌梗死在我院住院并行PCI術(shù)的80例患者為研究對象，男55例，女25例，年齡42～65歲，平均(51.4±7.4)歲。納入標準：(1)心肌梗死的臨床診斷均符合WHO關(guān)于缺血性心臟病的相關(guān)標準；(2)非ST段抬高型心肌梗死；(3)均為超過1 w的陳舊性心肌梗死；(4)符合PCI 治療的適應證。排除標準：(1)先天性心臟病、急性心力衰竭患者；(2)嚴重肝腎功能不全及惡性腫瘤患者；(3)存在造影劑過敏的患者；(4)嚴重房室傳導阻滯患者。

1.2 MCE檢查方法 檢查前12 h停用影響冠脈微循環(huán)及心肌收縮力的藥物，行常規(guī)二維超聲心動圖、心電監(jiān)測及GEVivid19型超聲心動儀檢查。聲學造影劑為注射用六氟化硫微泡(聲諾維)，先以生理鹽水5 ml稀釋，震蕩后形成微泡混懸液，左肘正中靜脈緩慢注射六氟化硫2 ml并觀察心肌顯影，待左心室內(nèi)充滿造影劑后，采用高能量脈沖破壞心肌內(nèi)的造影劑微泡，觀察心肌再灌注情況，記錄心?；颊咴煊拔⑴莸某溆癄顟B(tài)，收集20個心動周期圖像，待心腔內(nèi)造影微泡消失后，往左心室泵入多巴酚丁胺，記錄此時心動周期圖像。

1.3 心功能評價方法 采用定量分析Qlab軟件及美國超聲心動圖學會推薦的左心室16節(jié)段法由2名超聲檢查經(jīng)驗豐富的醫(yī)師共同完成數(shù)據(jù)分析；靜息狀態(tài)下，共收集畫質(zhì)較好的600個節(jié)段用于定量分析。心室壁運動評分采用4分制，正常運動記1分，運動減弱記2分，無運動記3分，反常運動記4分。多巴酚丁胺負荷后左心室壁運動積分減少小于1分者，此區(qū)域心肌即為存活心肌，反之則為非存活心肌。使用數(shù)據(jù)擬合曲線評估心功能狀態(tài)，其中心肌顯影強度反映心肌內(nèi)容量，曲線上升斜率反映心肌血流速度，數(shù)據(jù)擬合曲線反映局部心肌血流量。采用MCE評價評分標準，其中造影劑均勻充分、灌注良好為1分，造影劑稀疏、部分或片狀充盈、灌注減弱為0.5分，造影劑充盈缺損、無灌注為0分。再血管化相關(guān)節(jié)段的心肌造影評分之和除以節(jié)段數(shù)為聲學造影記分指數(shù)(CSI)。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS18.0軟件，計量資料采用t檢驗、單因素方差-協(xié)方差分析，采用受試者工作特征曲線(ROC)分析兩種方法對心肌功能判斷的診斷價值。

2 結(jié) 果

2.1 正常冠脈與梗死冠脈供血區(qū)心功能比較 80例患者在MCE過程中均未出現(xiàn)心率、血壓異常、造影劑過敏等不良反應。收集正常冠脈供血區(qū)有效節(jié)段數(shù)380個，梗死冠脈供血區(qū)有效節(jié)段數(shù)220個。負荷前數(shù)據(jù)為協(xié)影響因素，負荷后數(shù)據(jù)進行協(xié)方差分析，結(jié)果顯示，正常冠脈供血區(qū)負荷前后心肌顯影強度、曲線上升斜率、心肌血流量均高于梗死冠脈供血區(qū)(P<0.05)。負荷后心肌顯影強度、曲線上升斜率、心肌血流量均高于負荷前(P<0.05)。見表1。

2.2 存活心肌與非存活心肌供血區(qū)心功能比較 收集梗死冠脈供血區(qū)存活心肌有效節(jié)段150個，梗死冠脈供血區(qū)非存活心肌有效節(jié)段數(shù)70個。仍經(jīng)單因素方差-協(xié)方差分析：梗死冠脈供血區(qū)存活心肌負荷前后曲線上升斜率、心肌血流量均高于非存活心肌(P<0.05)，負荷后心肌顯影強度、曲線上升斜率、心肌血流量均高于負荷前(P<0.05)。見表2。

2.3 CSI與左心室射血分數(shù)(LVEF)的關(guān)系 將80例患者根據(jù)CSI分為CSI>0.8組與CSI≤0.8組，CSI>0.8組患者LVEF〔(68.11±18.53)%〕高于CSI≤0.8組患者〔(52.52±12.41)%〕(t=4.500,靈敏度P<0.05)。

2.4 MCE與SPECT對心肌功能判斷的診斷價值比較 選取13例患者進行比較，ROC分析顯示，MCE及SPECT的靈敏度(分別為0.801 3，0.832 6)和特異度(分別為0.797 6，0.817 3)都比較高。因此，采用多巴酚丁胺與MCE聯(lián)合應用可能是一個不錯的選擇。見圖1。

表1 正常冠脈與梗死冠脈供血區(qū)心功能比較±s)

表2 梗死冠脈供血區(qū)存活心肌與非存活心肌供血區(qū)心功能比較

圖1 MCE及SPECT方法的診斷價值ROC分析

3 討 論

相對于梗死冠脈區(qū)的非存活心肌，存活心肌仍然具有心肌活性劑收縮能力，采取有效的血運重建手段可以使之逐漸恢復到正常心肌功能〔6，7〕。因此，采取有效的評估手段評估存活心肌的心臟功能對于心肌梗死患者后續(xù)治療方案及提高心肌梗死患者PCI術(shù)后的預后具有重要意義。

目前臨床上常用SPECT及PET進行心肌功能的檢測，但兩者價格昂貴，因此價格相對低廉的MCE逐漸得到了應用。有研究發(fā)現(xiàn)，MCE對存活心肌檢測的靈敏度、特異度均可達到80%以上；而在心肌興奮劑負荷下，能提高心肌的興奮性，改善心肌的充盈程度，提高心肌聲學造影劑的充盈效果〔8，9〕。

本研究發(fā)現(xiàn)，多巴酚丁胺負荷后能提高MCE對心肌的檢測能力，說明MCE能有效鑒別正常冠脈供血區(qū)與梗死冠脈供血區(qū)。MCE能有效鑒別梗死冠脈供血區(qū)的存活心肌與非存活心肌，而CSI與LVEF存在一定的關(guān)系。

綜上所述，MCE可有效評價非ST段抬高型心肌梗死患者PCI術(shù)后心功能狀況，在小劑量多巴酚丁胺的負荷下，作為一種安全無創(chuàng)的檢測手段，能正確反映心肌微循環(huán)灌注情況。

1 邢 爽，李玉宏，吳存剛，等． 實時三維超聲心動圖評價缺血性心臟病患者左室節(jié)段收縮功能的研究〔J〕.山東醫(yī)藥，2010;50(52):50-1．

2 吳 迪，張紅超，姚克純，等．心肌聲學造影對冠狀動脈血運重建術(shù)心肌灌注的評價研究〔J〕.中國循證心血管醫(yī)學雜志，2013;5(1):43-5．

3 孫召金，章美華，黃海濤，等.超聲心動圖對心臟再同步化治療心力衰竭患者療效的評價〔J〕.安徽醫(yī)藥，2014;18(6)：1094-6.

4 李衛(wèi)虹，黃向陽，袁 奇，等.超聲心動圖在外科微創(chuàng)封堵治療繼發(fā)孔型房間隔缺損中的應用〔J〕.安徽醫(yī)藥，2014；18(8)：1494-6.

5 王 紅，黃 嵐．超聲心肌聲學造影與冠狀動脈造影評價側(cè)支循環(huán)的優(yōu)勢及意義〔J〕.中華老年心腦血管病雜志，2006；8(2):141-2．

6 金 輝，張志國，裴 非，等.心肌聲學造影對急性心肌梗死患者經(jīng)皮冠脈介入術(shù)后心肌微循環(huán)的影響〔J〕.中國老年學雜志，2007；27(24)：2405-6.

7 韓蓓蓓，張躍力，陸志剛，等．急性心肌梗死介入術(shù)后心肌水平無再流的危險因素〔J〕.臨床心血管病雜志，2009；25(7):524-7．

8 湯裕華，錢建芬，林銀康，等.實時心肌聲學造影評價急性心肌梗死介入治療后心肌灌注狀況對其長期療效的影響〔J〕.實用醫(yī)學雜志，2012；28(23):3883-5.

9 Fernandes DR，Tsutsui JM，Bocchi EA，etal．Qualitative and quantitative real time myocardial contrast echocardiography for detecting hibernating myocardium〔J〕.Echocardiography，2011；28(3):342-9.

〔2016-02-19修回〕

(編輯 徐 杰)

濱州醫(yī)學院科技計劃項目(BY2011KJ025 )

徐會圃(1967-)，男，博士，教授，主要從事冠心病的介入性診斷與治療研究。

王 震(1975-)，男，碩士，主治醫(yī)師，主要從事冠心病的介入性診斷與治療研究。

R54

A

1005-9202(2016)20-5030-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.20.041