張繼揚，萬業(yè)達，張 琳，何 珍，劉競艷，胡 鵬，何岸葦，蔡華琦，李 艷，劉立艷

（天津市天津醫(yī)院，天津 300210）

口服對比劑法CT檢查顯示下咽部解剖結構觀察分析

張繼揚，萬業(yè)達，張 琳，何 珍，劉競艷，胡 鵬，何岸葦，蔡華琦，李 艷，劉立艷

（天津市天津醫(yī)院，天津 300210）

目的：對照分析常規(guī)螺旋CT掃描和口服對比劑后螺旋CT掃描雙側梨狀窩和環(huán)杓后區(qū)下咽腔解剖結構的顯示及臨床意義。方法：回顧性分析60例常規(guī)頸椎螺旋CT掃描患者資料，觀察雙側梨狀窩和環(huán)杓后區(qū)下咽腔顯示率。另選取60例門診欲行頸椎螺旋CT掃描患者，口服配置好的硫酸鋇和歐乃派克混懸液對比劑后行頸椎螺旋CT掃描，觀察雙側梨狀窩和環(huán)杓后區(qū)下咽腔顯示率，并對圖像評定等級。上述兩組病例分別由2名放射科副主任醫(yī)師和2名耳鼻喉科副主任醫(yī)師獨立閱片，并將兩種方法進行統(tǒng)計學分析。結果：常規(guī)螺旋CT掃描左、右梨狀窩顯示率分別為70%和65%；杓狀軟骨水平和環(huán)狀軟骨水平下咽腔顯示率分別為43.3%和28.3%?？诜鞈乙簩Ρ葎┖舐菪鼵T掃描左、右梨狀窩顯示率91.7%（55/60）和90.0%（54/60）；杓、環(huán)后區(qū)下咽腔顯示率為93.3%（56/60）和96.7%（58/60）。兩種方法顯示雙側梨狀窩、杓狀軟骨后區(qū)、環(huán)狀軟骨后區(qū)下咽腔比較，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計學意義。結論：口服混懸液對比劑后螺旋CT掃描可以勾勒出下咽的解剖結構，直接顯示梨狀窩和環(huán)杓后區(qū)下咽腔的形態(tài)，彌補了臨床喉鏡的不足，為疾病的早期發(fā)現(xiàn)和術前分期提供可靠的影像學依據(jù)。

下咽；體層攝影術，螺旋計算機；造影劑

下咽部解剖結構精細、復雜，以軟組織密度為主，缺乏天然的組織對比，詳細的解剖結構難以辨認，致使影像評價極富挑戰(zhàn)性[1]。為提高下咽部組織間對比，筆者對常規(guī)螺旋CT掃描及口服混懸液對比劑后螺旋CT掃描兩種方法下咽解剖結構顯示情況進行比較，以期尋找出可以清晰、準確顯示下咽部正常解剖結構的最佳方法，為病變早期顯示和術前分期提供可靠的影像學依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2011年3月—2012年3月我院門診60例常規(guī)頸椎螺旋CT掃描患者資料，軟組織窗下觀察雙側梨狀窩含氣出現(xiàn)率及下咽前壁及后壁黏膜下脂肪層顯示率。男30例，女30例，年齡40～70歲，中位年齡46歲。

另選取2012年3月—2013年3月年我院門診欲行頸椎螺旋CT掃描患者60例，口服配置好的硫酸鋇和歐乃派克混懸液對比劑后行頸椎螺旋CT掃描，軟組織窗下觀察雙側梨狀窩和環(huán)杓后區(qū)下咽腔的顯示率及其形態(tài)，并對圖像進行評價、分級。男30例，女30例，年齡40～70歲，中位年齡47歲。

以上病例臨床癥狀為頸背部不適、上肢無力、手指發(fā)麻，偶有頭暈。部分患者癥狀與體位有關，癥狀發(fā)作時不伴惡心、嘔吐及吞咽癥狀。血壓100～120/ 70～85mmHg（1mmHg=0.133 kPa）。

以上病例納入標準：①臨床上無咽痛、咽部異物感、吞咽不暢、聲音異常、反酸等癥狀者；②臨床上無頭頸部惡性腫瘤病史者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會許可，所有患者均簽訂知情同意書。

1.2 CT掃描技術

口服對比劑配置：將300mgI/mL歐乃派克10mL、0.9%生理鹽水20mL與2 g硫酸鋇（Ⅱ型）干混懸劑混合均勻。

掃描前準備：患者坐于檢查床上，口含15mL配制好的硫酸鋇和歐乃派克混懸液對比劑并咽下，再口含15mL混懸液對比劑仰臥于檢查床上，下頜微抬，咽下口含對比劑后平靜呼吸下進行掃描。掃描基線與喉室平行。囑患者掃描過程中避免吞咽、咳嗽及深呼吸。

掃描參數(shù)：應用GE Lightspeed 16螺旋CT掃描儀，管電壓120 kV，管電流220mA，掃描層厚2.5mm，螺距1.375∶1，掃描野FOV 15 cm×15 cm（頸椎掃描參數(shù)與頸部掃描參數(shù)相同）。選擇軟組織窗觀察，窗寬350HU，窗位40HU。掃描范圍：自第3頸椎椎體上緣至第7頸椎椎體下緣，包括下咽及頸前、頸后軟組織。所有原始數(shù)據(jù)傳送至Aw4.3工作站。

1.3 影像學資料分析

1.3.1 常規(guī)螺旋CT掃描下咽辨認方法

生理狀態(tài)下，下咽結構中梨狀窩部分呈充氣狀態(tài)，部分因平滑肌自然收縮呈閉合狀態(tài)。常規(guī)螺旋CT掃描橫斷位圖像上，充氣狀態(tài)梨狀窩可以顯示腔內結構，閉合狀態(tài)梨狀窩呈一致性軟組織密度影，不能顯示各壁的正常結構，不易區(qū)分生理性閉合、食物存留或病變累及。

生理狀態(tài)下，下咽結構中環(huán)杓后區(qū)下咽腔呈閉合狀態(tài)，無組織間密度差。常規(guī)螺旋CT掃描橫斷位圖像上，下咽腔可否辨認取決于其前、后壁黏膜下脂肪層的出現(xiàn)情況。環(huán)杓后區(qū)黏膜下脂肪層表現(xiàn)為黏膜層和肌層之間的條狀低密度影，若前、后壁黏膜下脂肪層同時出現(xiàn)，則襯托出下咽腔呈一窄帶狀軟組織密度影；若僅顯示一側黏膜下脂肪層或前、后壁黏膜下脂肪層均不顯示，則下咽腔無法辨認。

1.3.2 口服對比劑后螺旋CT掃描下咽辨認方法

口服對比劑后螺旋CT掃描，無論梨狀窩內是否含氣、環(huán)杓后區(qū)下咽前后壁黏膜下脂肪層是否顯示，對比劑影均可以直接勾勒出閉合狀態(tài)梨狀窩和環(huán)杓后區(qū)下咽腔的形態(tài)。

1.4 影像學資料統(tǒng)計

由2名影像科副主任醫(yī)師和2名耳鼻喉科副主任醫(yī)師在軟組織窗下采用雙盲法獨立閱片，意見不一致時，協(xié)商后取得一致意見。

觀察60例常規(guī)螺旋CT橫斷位圖像，并統(tǒng)計：①雙側梨狀窩含氣出現(xiàn)率；②下咽前壁黏膜下脂肪層顯示率；③下咽后壁黏膜下脂肪層顯示率。

觀察60例口服混懸液對比劑后CT橫斷位圖像，雙側梨狀窩和環(huán)杓后區(qū)下咽腔顯示情況。按設定好的統(tǒng)一標準評定出圖像等級，分別為Ⅰ級，Ⅱ級和Ⅲ級。Ⅰ級：對比劑聚集于下咽局部或梨狀窩，產(chǎn)生放射狀偽影，影響顯示正常解剖結構。Ⅱ級：梨狀窩或環(huán)杓后區(qū)下咽腔對比劑顯影淺淡、連續(xù)顯示范圍小于2/3。Ⅲ級：梨狀窩或環(huán)杓后區(qū)下咽腔對比劑顯影清晰，可勾勒出梨狀窩和環(huán)杓后區(qū)下咽腔形態(tài)，且濃度適宜，連續(xù)顯示范圍大于2/3，可用于診斷。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用卡方檢驗分析不同性別梨狀窩含氣出現(xiàn)率、環(huán)杓后區(qū)黏膜下脂肪層顯示率是否有差異。采用卡方檢驗比較常規(guī)和口服混懸液對比劑后螺旋CT掃描下咽顯示情況。以上數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件包進行處理，當P＜0.05認為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 常規(guī)螺旋CT掃描梨狀窩含氣出現(xiàn)率及下咽壁

黏膜下脂肪層出現(xiàn)率

2.1.1 梨狀窩含氣出現(xiàn)率

本組病例顯示：雙側梨狀窩65%～70%人群可以顯示梨狀窩解剖結構，30%～35%人群梨狀窩正常結構不能辨認，見表1。

表1 60例螺旋CT掃描患者梨狀窩含氣出現(xiàn)率

2.1.2 環(huán)狀軟骨后區(qū)和杓狀后區(qū)黏膜下脂肪層顯示率

本組病例顯示：CT橫斷位圖像上下咽杓后區(qū)前、后壁黏膜下脂肪層顯示率分別為 66.6%和50.0%；環(huán)后區(qū)前、后壁黏膜下脂肪層顯示率分別為43.3%和30.0%。前、后壁黏膜下脂肪層同時顯示率：杓狀軟骨水平為43.3%，環(huán)狀軟骨水平為28.3%（圖2）；僅一側黏膜下脂肪層顯示率：杓狀軟骨水平為54.5%，環(huán)狀軟骨水平為38.4%（圖4，5）；前、后壁黏膜下脂肪層均未顯示：杓狀軟骨水平為22.7%，環(huán)狀軟骨水平為31.2%。即常規(guī)螺旋CT掃描杓狀軟骨水平43.3%人群、環(huán)狀軟骨水平28.3%人群可以襯托出下咽腔，56.7%～71.7%人群下咽腔不能辨認。

圖1 雙側梨狀窩均未含氣（*）。Figure 1. No air in double lateral pyriform sinus(*).

圖2 右側梨狀窩未含氣（*），左側少量含氣（^）。Figure 2. No air in the right pyriform sinus(*)and a small amount of air in the left（^）.

圖3 下咽前后壁黏膜下脂肪層（黑↑為前壁黏膜下脂肪層，白↑為后壁黏膜下脂肪層）。 圖4 下咽前壁黏膜下脂肪層（↑）。 圖5前后壁脂肪層均未顯示。Figure 3. The fat layers of the anterior and posterior walls of hypopharynx(black↑ for anterior submucous fat layer,white↑ for posterior submucous fat layer). Figure 4. The submucous fat layer of the anterior wall of hypopharynx(↑). Figure 5. The fat layers of the anterior and posterior walls of hypopharynx are not displayed.

2.2 口服對比劑后螺旋CT掃描梨狀窩及下咽腔的顯示率

口服對比劑后螺旋CT掃描，閉合狀態(tài)梨狀窩表現(xiàn)為縱行短線狀高密度影，雙側大致對稱，由頭側向足側掃描時短線狀高密度影逐漸變短；環(huán)杓后區(qū)下咽腔表現(xiàn)為連續(xù)、橫行或淺弧形線狀高密度影，與梨狀窩內對比劑影共同表現(xiàn)為扁U形高密度影（圖6，7）?？诜鞈乙簩Ρ葎┖舐菪鼵T掃描，左、右梨狀窩、杓狀軟骨后區(qū)、環(huán)狀軟骨后區(qū)下咽腔可用于診斷的顯示率達90.0%～96.7%，顯示情況見表3。

表2 60例螺旋CT掃描患者下咽前、后壁粘膜下脂肪層顯示率

圖6 對比劑勾勒出右側含氣梨狀窩，左側閉合狀態(tài)梨狀窩（黑↑）及杓后區(qū)下咽腔（白↑）。 圖7 對比劑勾勒出雙側閉合狀態(tài)梨狀窩（黑↑）及環(huán)后區(qū)下咽腔（白↑），二者形成扁U形。 圖8 左側梨狀窩內對比劑淺淡（↑）無明顯中斷，病理為炎性水腫。Figure 6. The contrast agent outlines the right air-containing pyriform sinus,the left closed pyriform sinus(black↑)and posterior cricoarytenoid hypopharyngeal cavities(white↑). Figure 7. The contrast agent outlines bilateral closed pyriform sinuses(black↑)and postcricoid hypopharyngeal cavities(white↑)with a flat U shape. Figure 8. Light contrast agent within the left pyriform sinus(↑)shows no significant disruption.The pathology proves inflammatory edema.

2.3 常規(guī)螺旋CT掃描和口服對比劑后螺旋CT掃描下咽顯示情況比較

表3 口服對比劑后60例螺旋CT掃描患者下咽顯示率

本組病例顯示：常規(guī)螺旋CT掃描和口服混懸液對比劑后螺旋CT掃描，兩種方法顯示雙側梨狀窩、杓狀軟骨后區(qū)、環(huán)狀軟骨后區(qū)情況比較，P值均趨于0（P＜0.05），差異具有統(tǒng)計學意義（表4）。

表4 常規(guī)和口服對比劑后螺旋CT掃描下咽顯示情況比較

3 討論

下咽部解剖結構以軟組織密度為主，缺乏天然組織對比。隨著頸部腫瘤檢出率的增高，臨床醫(yī)師越來越需要影像醫(yī)師提供腫瘤的起源和準確范圍，在腫瘤處于可醫(yī)治階段時作出診斷[1-2]。目前喉鏡仍作為下咽病變的主要檢查手段，而喉鏡檢查難以發(fā)現(xiàn)下咽部較小或黏膜下層浸潤性生長病變，且對于梨狀窩尖和環(huán)后區(qū)也是盲點[3]。MR檢查具有極高的軟組織分辨率，理論上可以清晰顯示下咽的解剖結構。由于MR圖像采集時間較長，頸部呼吸運動偽影較大，加之下咽環(huán)杓后區(qū)含脂肪組織的結構多且密集，因此并不是所有MRI都能清晰顯示下咽的解剖結構（相關研究正在進行中）。因此，可以直接顯示下咽解剖結構——口服對比劑后螺旋CT掃描法，在下咽檢查中起到了不可忽視的作用。

3.1 下咽的解剖結構和分區(qū)

下咽是咽的最下部分，從舌骨平面和會厭谷延伸到食管括約肌。下咽部有三個清楚分區(qū)[4]：梨狀窩、環(huán)杓后區(qū)和下咽后壁。

3.2 梨狀窩的影像解剖及臨床意義

梨狀窩左右各一，上界為舌會厭側皺襞，下至梨狀窩尖，外側為甲狀軟骨翼板，內側為杓會厭皺襞和杓狀軟骨。該區(qū)又可分為上下兩部：上部介于舌甲膜和杓會厭皺襞間，稱膜部，呈漏斗狀，間接喉鏡下于聲門閉合時可窺見；下部外側為甲狀軟骨板，內側為環(huán)狀軟骨板，稱軟骨間部，間接喉鏡下不能窺見[5]。下咽結構中梨狀窩生理狀態(tài)下因平滑肌自然收縮通常呈閉合狀態(tài)，閉合狀態(tài)下的梨狀窩很像腫瘤[4]，常規(guī)螺旋CT掃描不能清楚顯示各壁，不易區(qū)分生理性閉合、食物存留或病變累及。本組病例顯示：雙側梨狀窩含氣率為65%（39/60）和70%（42/60），這就意味著通常情況下有30%～35%的梨狀窩呈閉合狀態(tài)，造成臨床實踐中不能辨認正常解剖結構。增強CT掃描梨狀窩內黏膜可見強化，但同時梨狀窩周圍肌肉也有不同程度的強化，梨狀窩顯示仍不理想。

有學者采用Valsalva呼吸下螺旋CT掃描，可以使雙側梨狀窩充分擴張，暫時性提高螺旋CT掃描的空間分辨率，充分顯示出梨狀窩的解剖結構[6-7]。但其周圍正常解剖結構發(fā)生明顯改變，出現(xiàn)喉室聲門關閉，喉軟骨上移，嚴重影響了對聲帶、室?guī)Ъ爸車Y構正常與否的判斷。臨床工作中，在第一次常規(guī)螺旋CT掃描可疑梨狀窩病變時，再行Valsalva呼吸下螺旋CT掃描，增加了病人的輻射劑量和經(jīng)濟負擔。

口服混懸液對比劑后螺旋CT掃描，雙側梨狀窩顯示率分別達到91.7%、90.0%。閉合狀態(tài)的梨狀窩顯示為縱行短線狀影，雙側大致對稱，由頭側向足側掃描縱行短線狀影逐漸變短。若梨狀窩內發(fā)生病變，表現(xiàn)為線狀對比劑影連續(xù)性中斷；若梨狀窩周圍病變，則腔內對比劑影發(fā)生移位，顯影淺淡，但連續(xù)性存在（圖8）。含氣狀態(tài)的梨狀窩對比劑可以勾勒出其腔壁線，線的中斷和隆起提示黏膜或黏膜下病變存在。從而可以免去再次Valsalva掃描，減少了病人的輻射劑量和經(jīng)濟負擔。

3.3 環(huán)杓后區(qū)影像解剖及臨床意義

下咽解剖結構中環(huán)狀軟骨后區(qū)上方為杓狀軟骨后區(qū)。環(huán)杓后區(qū)解剖結構由前向后依次為：下咽前壁、下咽腔、下咽后壁及咽后間隙、危險間隙、椎前肌6層解剖結構。

生理狀態(tài)下，環(huán)杓后區(qū)下咽腔呈閉合狀態(tài)，無組織間密度差，且直接喉鏡不能到達[3]。常規(guī)螺旋CT掃描橫斷位圖像上，下咽腔可否辨認取決于其前、后壁黏膜下脂肪層的出現(xiàn)情況。環(huán)杓后區(qū)下咽腔黏膜下脂肪層表現(xiàn)為黏膜層和肌層之間的條狀低密度影，若前、后壁黏膜下脂肪層同時出現(xiàn)，則襯托出下咽腔呈一帶狀軟組織密度影（圖3）；若僅顯示一側黏膜下脂肪層（圖4）或前、后壁黏膜下脂肪層均不顯示（圖5），則下咽腔無法辨認，難以發(fā)現(xiàn)早期病變及確定病變起源。增強CT掃描環(huán)杓后區(qū)下咽腔黏膜可見強化，但同時下咽腔周圍肌肉也有不同程度的強化，下咽腔顯示仍不理想。

本研究表明：常規(guī)螺旋CT掃描，杓狀軟骨水平下咽前、后壁黏膜下脂肪層同時顯示者為43.3%，環(huán)狀軟骨水平同時顯示者為28.3%，即僅有43.3%～28.3%人群常規(guī)螺旋CT掃描下咽腔的解剖結構可以辨認?？诜鞈乙簩Ρ葎┖舐菪鼵T掃描，無論環(huán)杓后區(qū)下咽腔前、后壁粘膜下脂肪層顯示與否，均可以顯示閉合狀態(tài)的下咽腔，表現(xiàn)為橫行或淺弧形高密度影。特別是下咽前、后壁粘膜下脂肪層未顯示，同時梨狀窩內未含氣體（圖5），此時，下咽腔、梨狀窩內對比劑影對解剖結構的辨認，起到了舉足輕重的作用。口服混懸液對比劑后螺旋CT掃描，若下咽腔內發(fā)生病變，腔內對比劑影連續(xù)性中斷；若為咽后病變則表現(xiàn)為下咽腔內對比劑影向前移位，但連續(xù)性存在；若為下咽前病變則表現(xiàn)為下咽腔內對比劑影向后移位。

文獻報道杓-椎距或環(huán)-椎距大于10mm是診斷下咽癌的特異性指標[1]。由于環(huán)杓后區(qū)解剖結構多達6層，僅僅依靠杓-椎距或環(huán)-椎距的增大來判斷下咽有否異常，已不能達到明確定位的臨床需求。

此外，本研究中11.7%（7/60）的人群表現(xiàn)出杓狀軟骨水平下咽前壁局限增厚，腔內對比劑中段輕度局限性后突，對比劑淺淡但連續(xù)、光滑柔軟 （圖6）。張忻宇等[8]也發(fā)現(xiàn)2例杓狀軟骨后軟組織呈結節(jié)狀增厚，手術病理未見異常，與本組資料表現(xiàn)相同。我們認為咽前壁局限增厚，與雙側杓斜肌的緊張程度有關，也就是聲門的閉合程度可能決定了雙側杓斜肌交叉部位的緊密程度，導致了杓狀軟骨水平前壁局限增厚，致使口服對比劑后下咽腔內對比劑影局限后突。此厚度變化與聲門的關系有待于今后大宗病例進一步研究。

總之，口服對比劑后螺旋CT掃描，無論梨狀窩是否含氣，環(huán)杓后區(qū)下咽前、后壁粘膜下脂肪層是否顯示，均能顯示閉合狀態(tài)下咽。提高了下咽部組織間對比，更準確地顯示了下咽部正常解剖層次，為顯示早期病變、明確病變起源和范圍，及術前分期提供了可靠的影像學基礎。

[1]Schmalfuss IM.Imaging of the hypopharynx and cervical esophagus[J].Neuroimag Clin N Am,2004,14(4):647-662.

[2]Schmalfuss IM,Mancuso AA,Tart R.Postcricoid region and cervical esophagus:normal appearance at CT and MR imaging[J]. Radiology,2000,214(1):237-246.

[3]SiddiquiI A,Connor SEJ.Imaging of the pharynx and Larynx[J]. Imaging,2007,19(1):83-103.

[4]劉懷軍譯.頭頸影像學 [M].2版.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2011：735.

[5]王天鐸.喉科手術學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：12.

[6]Henrot P,Blum A,Toussaint B,et al.Dynamic manecuvers in local staging of head and neck malignancies with current imaging techniques:principles and clinical applications[J].Radiographics, 2003,23(5):1202-1213.

[7]Lell MM,Greess H,Hothorn T,et al.Multiplanar functional imaging of the larynx and hypopharynx with multislice spiral CT [J].Eur Radiol,2004,14(12):2198-2205.

[8]李光存，張忻宇.平靜呼吸和改良Valsalva屏氣下螺旋CT掃描在下咽癌診斷中的對比研究[D].青島：青島大學，2007.

Clinical values of CT scan with oral contrast agent for displaying the anatom ical structure in hypopharynx

ZHANG Ji-yang,WAN Ye-da,ZHANG Lin,HE Zhen,LIU Jing-yan,HU Peng,HE An-wei, CAI Hua-qi,LI Yan,LIU Li-yan
(Tianjin Hospital,Tianjin 300210,China)

Objective:To investigate the clinical value of spiral CT scan with oral contrast agent for displaying the anatomical structure of postcricoarytenoid region and piriform sinus region.Methods:The CT images of 60 patients after conventional spiral CT scan were reviewed and the CT images of 60 patients after spiral CT scan with oral contrast agent were analyzed.The anatomical structures of postcricoarytenoid region and piriform sinus region were observed.The demonstration rate was calculated and the image rating was evaluated by two radiologists and two otolaryngology doctors with a double-blind method.Chi-square test was adopted in statistical analysis.Results:In conventional spiral CT scan,the air occurrence rates were 65%and 70%in the right and left sinuses respectively.The detection rate of hypopharyngeal cavity was 43.3%in the arytenoid cartilage level and was 28.3%in the cricoid cartilage level.After orally contrasted spiral CT scanning,the left and right piriform sinus occurrence rates were 91.7%(55/60)and 90%(54/60).The detection rates of hypopharyngeal cavity in the arytenoid and cricoid cartilage level were 93.3%(56/60)and 96.7%(58/60)respectively.P＜0.05 was considered statistically different.Conclusion:CT scans with oral contrast agent can contour the profile of hypopharynx and clearly display the anatomical structure of the postcricoarytenoid region and piriform sinus region in closed state.It can cover the shortage of clinical laryngoscope and provide objective images for detecting early diseases and confirming the surgical staging.

Hypopharynx;Tomography,spiral computed;Contrast media

R766.4；R814.42

A

1008－1062（2016）01－0006－04

2015-06-21

張繼揚（1979－），男，河北唐山人，主治醫(yī)師。E-mail：152118603@qq.com

萬業(yè)達，天津市天津醫(yī)院，300210。E-mail：yd_wan@sina.com