冷曉玲，黃國福，馬富成

（1.新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院超聲科，新疆 烏魯木齊 830011；2.新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院放化療科，新疆 烏魯木齊 830011）

BI-RADS分級(jí)4級(jí)以上乳腺病灶邊緣帶的多模態(tài)超聲觀察

冷曉玲1，黃國福2，馬富成1

（1.新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院超聲科，新疆 烏魯木齊 830011；2.新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院放化療科，新疆 烏魯木齊 830011）

目的：評(píng)價(jià)二維超聲造影、三維能量多普勒及三維超聲造影聯(lián)合應(yīng)用觀察BI-RADS分級(jí)4級(jí)以上乳腺病灶邊緣帶的價(jià)值。方法：收集經(jīng)病理證實(shí)的超聲分級(jí)為BI-RADS 4級(jí)及以上的乳腺良惡性病灶182例，依次行2D-CEUS、3D-CPA、3D-CEUS檢查并存儲(chǔ)圖像。應(yīng)用QLab軟件對(duì)乳腺良惡性病灶邊緣帶、病灶中央?yún)^(qū)域、病灶旁乳腺組織進(jìn)行時(shí)間強(qiáng)度曲線分析并進(jìn)行比較。對(duì)乳腺病灶邊緣帶進(jìn)行3D-CPA及3D-CEUS重建，按血供豐富程度將圖像分為4級(jí)。比較3D-CEUS與3D-CPA對(duì)乳腺病灶血管結(jié)構(gòu)的顯示情況。結(jié)果：乳腺癌邊緣帶超聲造影灌注參數(shù)不同于中央部及病灶旁乳腺組織（F=7.782 7，P＜0.000 1）。癌邊緣帶與癌中央?yún)^(qū)域均相對(duì)于癌旁乳腺組織呈快進(jìn)慢退高增強(qiáng)，癌邊緣帶的造影模式相對(duì)于中央?yún)^(qū)域呈現(xiàn)相對(duì)快進(jìn)慢退高增強(qiáng)（P＜0.05）。乳腺良性病灶邊緣帶與中央?yún)^(qū)域相對(duì)于病灶旁乳腺組織呈快進(jìn)快退高增強(qiáng)，乳腺良性病灶邊緣帶相對(duì)中央?yún)^(qū)域呈快進(jìn)快退等增強(qiáng)（P＜0.05）。乳腺癌邊緣帶的3D-CPA及3D-CEUS血供級(jí)別均以Ⅲ級(jí)或Ⅳ級(jí)為主，且高于乳腺良性病灶邊緣帶的血供級(jí)別（P＜0.05）。乳腺癌邊緣帶的3D-CEUS血供級(jí)別高于3D-CPA（P＜0.05）。結(jié)論：癌邊緣帶對(duì)乳腺癌超聲造影的惡性征象的貢獻(xiàn)大于癌中央?yún)^(qū)域。3D-CEUS顯示BI-RADS分級(jí)4級(jí)以上乳腺病灶邊緣帶的血管結(jié)構(gòu)優(yōu)于3D-CPA。2D-CEUS聯(lián)合3D-CPA與3D-CEUS可更好呈現(xiàn)乳腺癌邊緣帶的血流灌注狀態(tài)。

乳腺腫瘤；超聲檢查，乳房；超聲檢查，多普勒，彩色

乳腺癌占女性惡性腫瘤的第2位，對(duì)乳腺癌的正確診斷具有重要意義。腫瘤誘導(dǎo)生成的新生血管結(jié)構(gòu)異常，排列紊亂，基底膜不完整，血管壁薄，通透性好，存在大量動(dòng)靜脈瘺以及間質(zhì)液體壓力升高均可導(dǎo)致腫瘤血流灌注的不規(guī)則[1]。因此，如何對(duì)腫瘤新生血管結(jié)構(gòu)的異質(zhì)性和功能進(jìn)行客觀準(zhǔn)確評(píng)價(jià)，是應(yīng)用影像學(xué)方法評(píng)價(jià)腫瘤血管的關(guān)鍵。眾所周知，檢測(cè)腫瘤血管生成、血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)及血管的形態(tài)最常用彩色多普勒超聲。近來，隨著二維乳腺造影（2D-CEUS）、三維超聲等新技術(shù)日趨成熟，在此基礎(chǔ)上又產(chǎn)生了三維能量多普勒（3D-CPA）及三維超聲造影技術(shù)（3D-CEUS），新技術(shù)對(duì)乳腺癌微循環(huán)的精細(xì)度及空間分辨率進(jìn)一步提升。本研究應(yīng)用2DCEUS、3D-CPA及3D-CEUS對(duì)乳腺癌的邊緣帶進(jìn)行觀察，評(píng)價(jià)這些新技術(shù)在乳腺癌邊緣帶的應(yīng)用價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

182例臨床及影像可疑的超聲分級(jí)為BI-RADS 4級(jí)及以上的乳腺病灶，2013年12月—2014年12月在超聲科行超聲造影檢查并經(jīng)我院手術(shù)病理證實(shí)，其中119例乳腺癌病例，63例良性病例，年齡29～82歲，平均（47.3±3.0）歲。

1.2 使用儀器及使用試劑

超聲檢查使用Philips IU22彩色多普勒超聲診斷儀，2D-CEUS使用L9-3探頭，三維檢查使用V13-5三維容積探頭。造影特異性成像技術(shù)為對(duì)比脈沖序列，機(jī)械指數(shù)調(diào)為 0.06～0.11。造影劑為SonoVue，每次注射5mL。

1.3 方法

常規(guī)超聲觀察乳腺病灶，記錄腫瘤的二維圖像特征及其彩色多普勒血供情況。造影前在彩色多普勒能量條件下，以3D-CPA采集腫瘤血管的三維圖像。對(duì)每例病灶先行2D-CEUS檢查，掌握病灶的增強(qiáng)程度及達(dá)峰時(shí)間后再行3D-CEUS檢查。進(jìn)入3D-CEUS模式，對(duì)病灶及部分正常乳腺組織，選擇適當(dāng)?shù)娜涌?，再次團(tuán)注造影劑5mL進(jìn)行造影檢查。開始顯影時(shí)即反復(fù)采集和存儲(chǔ)圖像，連續(xù)存儲(chǔ)3分鐘。無論二維還是三維成像均囑咐患者緩慢呼吸。

全部圖像存入硬盤，應(yīng)用QLAB軟件進(jìn)行圖像處理和分析。3D-CPA重建采用能量多普勒和組織結(jié)合的模式。3D-CEUS采用透明成像模式。三維圖像成功建立后，旋轉(zhuǎn)圖像動(dòng)態(tài)觀察腫瘤內(nèi)微血管的分布和供血血管的顯示，將兩種三維成像方式對(duì)腫瘤供血?jiǎng)用}的顯示作比較。

1.4 圖像分析

2D-CEUS的時(shí)間強(qiáng)度曲線（TIC）分析過程為：動(dòng)態(tài)回放觀察造影的全過程，開啟QLAB分析軟件，選取興趣區(qū)：分別選取乳腺腫瘤病灶邊緣帶、病灶中央部、腫瘤旁乳腺組織為興趣區(qū)，軟件自動(dòng)處理得出各興趣區(qū)的TIC及中位強(qiáng)度、峰值強(qiáng)度、上升時(shí)間、上升斜率、始增強(qiáng)度、平均渡越時(shí)間、曲線下面積、半降時(shí)間、消除斜率、達(dá)峰時(shí)間等灌注參數(shù)。

3D-CPA成像及3D-CEUS的取樣框放置腫瘤邊緣帶，選取部位與2D-CEUS相同。本研究根據(jù)乳腺良惡性病灶的血供情況，參考Alder分級(jí)，進(jìn)行3D-CPA及3D-CEUS的分級(jí)評(píng)判，分為：Ⅰ級(jí)：星點(diǎn)狀；Ⅱ級(jí)：區(qū)域線狀；Ⅲ級(jí)：網(wǎng)狀；Ⅳ級(jí)：雜亂樹枝狀。根據(jù)血供分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)記錄每個(gè)乳腺病灶邊緣帶的3DCPA及3D-CEUS血供級(jí)別。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。分析2D-CEUS乳腺良惡性病灶邊緣帶、病灶中央部、腫瘤旁乳腺組織的TIC類型及灌注參數(shù)之間的差別。符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用中位數(shù)和四分位數(shù)間距表示。3D-CPA和3D-CEUS兩種檢查方式對(duì)乳腺腫瘤血供顯示情況比較采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 BI-RADS 4級(jí)以上乳腺良惡性病灶邊緣帶2DCEUS表現(xiàn)

2.1.1 乳腺癌不同區(qū)域2D-CEUS的參數(shù)的比較見表1。

表1 乳腺癌邊緣帶、癌中央部、癌旁乳腺組織灌注參數(shù)的比較

將乳腺癌邊緣帶、癌中央部、癌旁乳腺組織作為3個(gè)不同的總體，對(duì)其灌注參數(shù)進(jìn)行多元方差分析，結(jié)果表明，乳腺癌邊緣帶超聲造影灌注參數(shù)不同于中央部及病灶旁乳腺組織 （F=7.782 7，P＜0.000 1）（圖1）。將乳腺癌不同區(qū)域的超聲造影灌注參數(shù)進(jìn)行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，癌邊緣帶與癌中央?yún)^(qū)域相對(duì)于癌旁組織均呈快進(jìn)慢退高增強(qiáng)，癌邊緣帶的造影模式相對(duì)于中央?yún)^(qū)域呈現(xiàn)相對(duì)快進(jìn)慢退高增強(qiáng)（P＜0.05）。

2.1.2 乳腺良性病灶不同區(qū)域2D-CEUS的參數(shù)的比較

見表2。

表2 乳腺良惡性病灶邊緣帶2D-CEUS的參數(shù)的比較

乳腺良性病灶邊緣帶與中央?yún)^(qū)域相對(duì)于病灶旁乳腺組織呈快進(jìn)快退高增強(qiáng)，乳腺良性病灶邊緣帶相對(duì)于中央?yún)^(qū)域呈快進(jìn)快退等增強(qiáng)（P＜0.05）。

2.2 乳腺良惡性病灶邊緣帶3D-CPA血供分級(jí)情況

63例良性病例中，血供分級(jí)Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ分別為15例、23例、17例、8例。119例惡性病例中，血供分級(jí)Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ分別為24例、29例、30例、36例。結(jié)果表明，乳腺良惡性腫瘤邊緣帶3D-CPA血供特點(diǎn)不同（P＜0.01），乳腺癌血供級(jí)別高于乳腺良性腫瘤，66例 （55.46%）乳腺癌血供方式是Ⅲ級(jí)或Ⅳ級(jí)（圖2）。

2.3 乳腺癌邊緣帶3D-CEUS表現(xiàn)及與3D-CPA的比較

119例乳腺癌中，乳腺癌邊緣帶3D-CPA血供分級(jí)Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ分別為24例、29例、30例、36例。3D-CEUS血供分級(jí)Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ分別為7例、17例、57例、38例。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，乳腺癌邊緣帶的3D-CEUS血供級(jí)別高于3D-CPA（P＜0.01）（圖3）。

圖1 浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌患者的超聲造影圖像，病灶邊緣帶呈快進(jìn)慢退、高增強(qiáng)，相對(duì)病灶中央?yún)^(qū)域及病灶旁乳腺組織具有明顯差異。 圖2同一乳腺癌患者，病灶邊緣帶3D-CPA的血供為Ⅲ級(jí)，周邊及內(nèi)部可見較豐富線狀彩色血流，血管分叉、走行迂曲或粗細(xì)不均。 圖3 同一乳腺癌患者，病灶邊緣帶3D-CEUS的血供為Ⅳ級(jí)，血供分級(jí)高于3D-CPA，呈雜亂樹枝狀，可見迂曲擴(kuò)張粗細(xì)不等的滋養(yǎng)血管及雜亂分支。Figure 1. Ultrasound contrast images of invasive ductal carcinoma.The marginal zone of the lesion shows obvious enhancement with fast access and slow retreat.It is different in the central region and adjacent tissue. Figure 2. 3D-CPA images of the same patient.The blood supply in the periphery is gradeⅢ.Abundant linear blood flow can be seen in the peripheral and inner foci of the lesion.There are bifurcated,circuitous or irregular vessels. Figure 3. 3D-CEUS images of the same patient.The blood supply in the periphery is gradeⅣ, which is higher than that of 3D-CPA.There are irregularly dendritic vessels with circuitous and messy nourishing branches.

2.4 乳腺癌邊緣帶3D-CEUS與3D-CPA血供級(jí)別的相關(guān)性

對(duì)乳腺癌邊緣帶3D-CEUS與3D-CPA血供級(jí)別進(jìn)行Spearman相關(guān)性分析的統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明，3DCEUS與3D-CPA顯示的乳腺癌邊緣帶的血供級(jí)別呈正相關(guān)（Spearman，P＜0.05，ρ=0.20）（見表3）。

表3 乳腺癌邊緣帶3D-CEUS與3D-CPA血供級(jí)別的關(guān)聯(lián)

3 討論

血管是腫瘤生長(zhǎng)發(fā)展過程中極為重要的結(jié)構(gòu)，同時(shí)血管生成也是腫瘤侵襲和轉(zhuǎn)移的重要條件，有研究認(rèn)為[2-3]，腫瘤的新生血管情況是評(píng)價(jià)腫瘤生長(zhǎng)、轉(zhuǎn)移及惡性程度的重要指標(biāo)。目前對(duì)乳腺病灶血管的影像學(xué)研究多采用一種方法，只能從某個(gè)方面評(píng)價(jià)乳腺病灶的血管生成，并且其血流灌注指標(biāo)單一，評(píng)價(jià)時(shí)并未考慮腫瘤血管分布在空間的多樣性及不平衡性，不能準(zhǔn)確的反映腫瘤的血管生成狀態(tài)。本研究鎖定了腫瘤生物學(xué)行為的關(guān)鍵區(qū)域——邊緣帶，針對(duì)常規(guī)超聲BI-RADS分級(jí)4級(jí)以上的可疑乳腺病灶，對(duì)其血管生成狀態(tài)進(jìn)行超聲影像學(xué)的深入研究，并結(jié)合多模態(tài)超聲技術(shù)各自的優(yōu)勢(shì)對(duì)乳腺腫瘤的血管分布進(jìn)行研究。

2D-CEUS利用造影劑可顯示低速血流，較好顯示腫瘤的血流灌注特點(diǎn)，可提高診斷準(zhǔn)確性[4-6]，且還可進(jìn)行TIC定量分析，但不能顯示空間關(guān)系。3DCPA可以顯示病灶滋養(yǎng)血管的空間關(guān)系，并且可以顯示腫瘤與血管的空間位置關(guān)系、血管受壓的方向和血管受壓變形的程度，從而對(duì)腫瘤的定位和手術(shù)方式的選擇提供更多的信息，但相對(duì)超聲造影而言對(duì)低速血流的顯示有局限性[7]。3D-CPA能顯示病灶滋養(yǎng)血管的空間分布，而且能顯示低速血流，但無法定量分析TIC[8]。3D-CEUS及3D-CPA分別為CEUS技術(shù)及彩色血管能量成像技術(shù)與三維顯像技術(shù)的結(jié)合，可從任意角度顯示腫瘤結(jié)構(gòu)，觀察腫瘤血管的分布及走行[9]，三者結(jié)合可更好呈現(xiàn)乳腺癌邊緣帶的血流灌注。

3.1 乳腺癌邊緣帶血流灌注模式

癌邊緣帶與癌中央?yún)^(qū)域相對(duì)于癌旁組織均呈快進(jìn)慢退高增強(qiáng)，這種灌注表現(xiàn)與乳腺癌血流豐富且表面滲透性較高有關(guān)，腫瘤區(qū)血流灌注要明顯高于正常乳腺組織，在多數(shù)文獻(xiàn)中均得到證實(shí)[10]，但目前研究很少將乳腺癌分為邊緣帶與中央?yún)^(qū)域分別研究它們的灌注特點(diǎn)。本研究TIC結(jié)果顯示，乳腺癌邊緣帶超聲造影參數(shù)不同于中央部及病灶旁乳腺組織，癌邊緣帶的造影模式相對(duì)于中央?yún)^(qū)域呈現(xiàn)相對(duì)快進(jìn)慢退高增強(qiáng)，這說明，在乳腺癌超聲造影的惡性征象中，癌邊緣帶的貢獻(xiàn)要大于癌中央?yún)^(qū)域。這與腫瘤邊緣區(qū)域血管密集、高代謝、血管生成活躍有關(guān)；由于腫瘤的過度生長(zhǎng)，中心區(qū)血供變得相對(duì)較差。研究乳腺癌TIC灌注特征，實(shí)質(zhì)就是研究乳腺癌內(nèi)部血管的血流特征，而乳腺癌組織復(fù)雜的血管特點(diǎn)決定了其灌注的多樣性與復(fù)雜性[11]，邊緣區(qū)域腫瘤細(xì)胞增殖活躍，病理微血管密度較高且通透性增加，造影后病灶的邊緣早期即呈現(xiàn)明顯增強(qiáng)，而中心微血管較少，造影后增強(qiáng)延遲或無明顯增強(qiáng)。故對(duì)乳腺癌的血管情況應(yīng)全面分析，而且要對(duì)腫瘤不同區(qū)域進(jìn)行評(píng)價(jià)，因?yàn)槟[瘤不同部位的微血管密度及結(jié)構(gòu)不同。

乳腺良性病灶邊緣帶與中央?yún)^(qū)域相對(duì)于病灶旁乳腺組織呈快進(jìn)快退高增強(qiáng)，乳腺良性病灶邊緣帶相對(duì)于中央?yún)^(qū)域呈快進(jìn)快退等增強(qiáng)。故乳腺良性病灶不同區(qū)域的造影模式的差異相對(duì)于乳腺癌是完全不同的。文獻(xiàn)研究表明[12]，乳腺良性病灶的微血管主要走行于病灶實(shí)質(zhì)及間質(zhì)內(nèi)，在乳腺良性病灶內(nèi)的分布總體上比較均勻，病灶中心和邊緣區(qū)域的分布無顯著性差異，這與本研究中兩個(gè)區(qū)域的增強(qiáng)強(qiáng)度無差異相吻合。

3.2 乳腺癌邊緣帶血管的空間分布特點(diǎn)

癌的邊緣帶大多顯示扭曲的血管和雜亂的微小血管組成的血管團(tuán)，良性腫瘤則顯示了較為平直規(guī)則的血管[13-14]。本研究中不論3D-CPA還是3D-CEUS，均以Ⅲ級(jí)或Ⅳ血供為主，亦印證了乳腺癌邊緣帶血供豐富雜亂的特點(diǎn)；本研究結(jié)果也證實(shí)針對(duì)腫瘤邊緣帶3D-CPA的血供分級(jí)，乳腺癌邊緣帶血供級(jí)別高于乳腺良性腫瘤邊緣帶。

3D-CPA存在彩色溢出的多普勒偽像和角度依賴性，對(duì)較小病灶的血流顯示、腫瘤內(nèi)部微小動(dòng)脈的顯示、腫瘤主要?jiǎng)用}滋養(yǎng)血管的進(jìn)入路徑及周圍動(dòng)脈血管分布的顯示等方面亦有局限性。3D-CEUS可彌補(bǔ)上述不足，對(duì)病灶周邊和內(nèi)部血管的分布和空間關(guān)系顯示較清晰[15]。故本研究顯示不但3D-CEUS 與3D-CPA顯示的乳腺癌邊緣帶的血供級(jí)別呈正相關(guān)，而且前者高于后者，也印證了3D-CEUS顯示乳腺腫瘤血管結(jié)構(gòu)優(yōu)于3D-CPA。

但3D-CEUS效果與二維圖像質(zhì)量密切相關(guān)，凡是影響常規(guī)超聲和CEUS的因素也會(huì)影響3DCEUS的效果，比如腫瘤大小、呼吸的影響、造影劑的劑量、CEUS增強(qiáng)特點(diǎn)等[16]。大小適中的病灶圖像質(zhì)量較好，病灶體積過大難免超出取樣框范圍導(dǎo)致圖像不全，病灶過小則重建后內(nèi)部血管結(jié)構(gòu)分辨率欠佳。3D-CEUS檢查時(shí)應(yīng)盡量避免不利因素，合理調(diào)節(jié)成像參數(shù)，以獲得最佳圖像。

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Multimodality ultrasonic observation in the marginal zone of breast lesions with BI-RADS grade 4 or above

LENG Xiao-ling1,HUANG Guo-fu2,MA Fu-cheng1
(1.Department of Ultrasonography,the Affiliated Tumor Hospital of Xinjiang Medical University,Urumqi 830011,China; 2.Department of Radiochemotherapy,the Fifth Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University,Urumqi 830011,China)

Objective:To evaluate their application value in observing the marginal zone of breast lesions with BI-RADS grade 4 or above by 2D-CEUS,3D-CPA and 3D-CEUS.Method:One hundred and eighty-two pathologically proved benign and malignant breast lesions with BI-RADS grade 4 or above received examinations in the order of 2D-CEUS,3D-CPA and 3D-CEUS.The marginal zone,the central region and the adjacent gland tissue for all lesions were analyzed and compared by time-intensity curve using QLab software.Three dimensional reconstruction of power Doppler and contrast-enhanced images were performed in the marginal zone and 4 levels were divided according to the blood supply.The abilities to display the vascular structure of breast lesions by 3D-CEUS and 3D-CPA were compared.Results:For cancers,the marginal zone had different ultrasonic perfusion parameters from the central region and adjacent normal gland tissue(F=7.782 7,P＜0.000 1).Compared with the adjacent tissue,the marginal and central regions showed obvious enhancement with quick access and slow retreat.Compared with the central region,the marginal zone showed medium enhancement with quick access and slow retreat(P＜0.05).For benign lesions,the marginal and central zones showed obvious enhancement with quick access and quick retreat in comparison to adjacent normal tissue.Compared with the central region,the marginal zone showed medium enhancement with quick access and quick retreat(P＜0.05).3D-CPA and 3D-CEUS in the periphery of breast cancers were characterized by more blood supply of gradeⅢ orⅣ compared to benign breast lesions(P＜0.05).Blood supply levels were higher by 3D-CEUS than by 3D-CPA(P＜0.05).Conclusion:The marginal zone contributed more to the malignant imaging features than the central region for contrast-enhanced ultrasound in breast cancer.3D-CEUS was superior to 3D-CPA in manifesting the blood vascular structure in the marginal zone of breast lesions of BI-RADS grade 4 or above.2D-CEUS combined with 3D-CPA and 3DCEUS can better display blood perfusion in the marginal zone of breast cancers.

Breast neoplasms;Ultrasonography,mammary;Ultrasonography,Doppler,color

R737.7；R445.1

A

1008－1062（2016）01－0014－05

2015-02-06；

2015-04-02

冷曉玲（1980-），女，烏魯木齊人，主治醫(yī)師。E-mail：58281431@qq.com

馬富成，新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤超聲科，830011。E-mail：mafuchengchao@sina.com

新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院科研啟動(dòng)基金（編號(hào)：腫2013-12）。