劉亞超，沈智輝，黨浩丹，李 燦，劉家金，徐白萱

（中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院，北京 100853）

PET/CT在兒童肝母細(xì)胞瘤中的診斷作用

劉亞超，沈智輝，黨浩丹，李 燦，劉家金，徐白萱

（中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院，北京 100853）

目的：探討18F-FDG PET/CT全身顯像在兒童肝母細(xì)胞瘤（HB）中的應(yīng)用價(jià)值。方法：回顧性分析經(jīng)穿刺活檢或/及手術(shù)病理確診的15例兒童HB患者的PET/CT影像及臨床資料，總結(jié)該病的PET/CT表現(xiàn)特點(diǎn)及其鑒別診斷要點(diǎn)。結(jié)果：15例HB患者PET/CT均表現(xiàn)為低密度或混雜密度腫塊（8例腫塊內(nèi)見(jiàn)散在鈣化灶）伴代謝增高；同時(shí)PET/CT發(fā)現(xiàn)4例肺轉(zhuǎn)移、1例肺及骨轉(zhuǎn)移。結(jié)論：PET/CT檢查可安全、無(wú)創(chuàng)的用于兒童（包括嬰幼兒）顯像，且兒童肝母細(xì)胞瘤PET/CT具有一定的特征性表現(xiàn)，有助于肝母細(xì)胞瘤的診斷和協(xié)助臨床分期。

肝腫瘤；肝胚細(xì)胞瘤；正電子發(fā)射斷層顯像術(shù)；體層攝影術(shù)，螺旋計(jì)算機(jī)

兒童肝腫瘤較少見(jiàn)，約占所有兒童實(shí)性腫瘤的1%～4%，但其中約2/3的屬于惡性。肝母細(xì)胞瘤（HB）大約占兒童肝臟惡性腫瘤的2/3，是兒童常見(jiàn)肝臟惡性腫瘤[1]。迄今，國(guó)內(nèi)外有關(guān)兒童HB的PET/ CT報(bào)道甚少，鑒于此，筆者通過(guò)本中心的15例兒童HB患者的相關(guān)資料，探討其PET/CT表現(xiàn)特征及鑒別診斷要點(diǎn)，以進(jìn)一步提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)水平。

1 材料與方法

1.1 一般資料

收集本中心2011年5月—2015年3月經(jīng)穿刺活檢或/及手術(shù)病理證實(shí)的15例HB患兒，其中男7例，女8例；年齡17月～15歲。15例患者均經(jīng)其他影像檢查提示肝占位而行全身（從頭頂?shù)焦晒巧隙危㏄ET/CT檢查。

1.2 PET/CT顯像

儀器為美國(guó)通用 （GE Discovery VCT）PET/CT顯像儀。放射性藥物18F-FDG（脫氧葡萄糖）由本中心回旋加速器與自動(dòng)化學(xué)合成器合成，放化純＞95%。所有受檢者禁食6小時(shí)以上，將血糖控制在6.5mol/L以?xún)?nèi)，靜脈推注示蹤劑18F-FDG（按0.10mCi/kg）60分鐘后行全身PET/CT檢查，其中嬰幼兒無(wú)法配合檢查者采集前20～30分鐘口服適量鎮(zhèn)靜劑 （10%的水合氯醛）。所有受檢者采用低劑量CT掃描（管電壓90～120 kV，管電流80～150mA）。由受檢者家長(zhǎng)簽署PET/CT檢查知情同意書(shū)。

1.3 圖像分析

PET/CT圖像由兩名有經(jīng)驗(yàn)的核醫(yī)學(xué)醫(yī)師共同分析，分析的主要征象包括病變的部位、大小、形態(tài)、有無(wú)鈣化及最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值（SUVmax）等，意見(jiàn)不統(tǒng)一時(shí)由第三人參與分析，結(jié)果以最終取得的一致意見(jiàn)為準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

入選的15例病例中，除1例因皮膚黃染及另1例因發(fā)育遲緩查體發(fā)現(xiàn)肝占位就診外，余13例均以腹脹、腹部包塊（其中3例伴腹痛）就診；血清甲胎蛋白（AFP）顯著升高者7例，正常者1例，余7例未做該化驗(yàn)檢查。其他影像檢查（超聲或/及CT）提示肝占位性質(zhì)待查或懷疑HB而想了解全身情況而行全身PET/CT檢查。入選的15例受檢者（包括嬰幼兒）均順利完成全身PET/CT采集，且圖像質(zhì)量滿(mǎn)足診斷要求。

2.2 病變的位置、大小及形態(tài)

15例HB患者中，腫瘤位于肝右葉者7例，肝左葉者1例，余7例同時(shí)累及左右葉；14例為圓形或橢圓形大腫塊，另1例表現(xiàn)為多發(fā)散在直徑小于3.5 cm病灶，所有腫瘤中最大的直徑達(dá)14 cm。

2.3 PET/CT表現(xiàn)

所有患者均表現(xiàn)為邊界清晰或欠清晰、低密度或以低密度為主的混雜密度腫塊，其中8例內(nèi)可見(jiàn)散在鈣化灶；放射性攝取均高于周?chē)８谓M織，表現(xiàn)為異常高代謝 （部分內(nèi)伴放射性稀疏缺損區(qū)），SUVmax：3.5～7.2，平均SUVmax為5.08±1.172。15例兒童HB患者中，PET/CT發(fā)現(xiàn)4例肺轉(zhuǎn)移、1例肺及右肩胛骨轉(zhuǎn)移。詳細(xì)資料見(jiàn)表1；圖1～3為HB患者的典型PET/CT表現(xiàn)，各圖的左上為MIP圖，左下CT圖，右上PET圖，右下PET與CT融合圖。

表1 15例HB患者的臨床資料及PET/CT表現(xiàn)

圖1 女，13歲,PET/CT。圖1a：肝內(nèi)巨大低密度腫塊（內(nèi)見(jiàn)散在鈣化灶）伴不均勻性放射性攝取增高，SUVmax：5.6。圖1b：示雙肺散在多發(fā)大小不等結(jié)節(jié)，局部放射性攝取增高，SUVmax：3.5。圖1c：右側(cè)肩胛骨局部骨質(zhì)破壞伴周邊軟組織腫脹，放射性攝取增高，SUVmax：3.9。Figure 1. Female,13 years old,PET/CT.Figure 1a:one intrahepatic huge low density mass(calcifications can be found in it)with nonuniform increased radioactivity uptake,SUVmax:5.6.Figure 1b:PET/CT shows multiple pulmonary nodules with increased local radioactivity uptake，SUVmax:3.5.Figure 1c:PET/CT shows bone destruction with surrounding soft tissue swelling in the right scapula.The radioactivity uptake increases,SUVmax:3.9.

3 討論

3.1 概況

在兒童腹部惡性腫瘤中，HB的發(fā)病率僅次于神經(jīng)母細(xì)胞瘤和腎母細(xì)胞瘤[2]。在5歲以下兒童中，HB大約占所有肝臟惡性腫瘤的91%[3]。HB的發(fā)生率與胎兒被動(dòng)吸煙、父母的職業(yè)及基因敏感性有關(guān)。HB常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)為腹部包塊、厭食、腹痛、腹脹。絕大多數(shù)HB患者的AFP會(huì)顯著升高，但值得注意的是極少數(shù)的HB患者AFP并不增高，例如本組中有1例AFP陰性的肝占位患者經(jīng)穿刺證實(shí)的HB。HB常累及肝右葉，其次為同時(shí)累及肝左右葉，單純肝左葉受累最少見(jiàn)。通常，可疑兒童HB患者需進(jìn)行多項(xiàng)多部位常規(guī)影像檢查，如腹部超聲、增強(qiáng)CT或MRI，另外應(yīng)該行胸部CT明確有無(wú)肺轉(zhuǎn)移[4]。目前，HB主要的治療方法為手術(shù)、化療和肝移植。影響HB患者治療方案選擇的因素包括有無(wú)轉(zhuǎn)移及腫瘤是否可以完全切除。

圖2 男，17月，PET/CT示肝內(nèi)巨大低密度腫塊（內(nèi)伴更低密度區(qū)），放射性攝取增高（內(nèi)伴稀疏區(qū)），SUVmax：6.8。 圖3 女，4歲，PET/CT示肝內(nèi)巨大不均勻低密度腫塊伴不均勻性放射性攝取增高，SUVmax：3.9。Figure 2. Male,17 months old,PET/CT shows one intrahepatic huge low density mass (lower density area in it)with increased radioactivity uptake(necrotic area in it),SUVmax:6.8. Figure 3. Female,4 years old,PET/CT shows one intrahepatic huge non-uniform low density mass with non-uniform increased radioactivity uptake,SUVmax:3.9.

3.2 全身PET/CT顯像的優(yōu)越性

隨著分子影像學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，PET/CT在兒童疾病診斷、治療方案制定及療效評(píng)價(jià)的應(yīng)用價(jià)值得以充分體現(xiàn)。本組15例受檢者（包括嬰幼兒）均順利完成全身PET/CT采集，且圖像質(zhì)量滿(mǎn)足診斷要求，證實(shí)了全身PET/CT檢查應(yīng)用于兒童HB患者是可行的，且其優(yōu)勢(shì)表現(xiàn)為：①病人一次掃描，就可以獲得關(guān)于PET和CT的全身斷層及其融合圖像，可以避免常規(guī)影像檢查對(duì)不同部位的分次檢查 （同時(shí)避免了配合欠佳嬰幼兒患者的多次鎮(zhèn)靜處理）；②有助于發(fā)現(xiàn)肝外原發(fā)癌，除外肝內(nèi)病變?yōu)檗D(zhuǎn)移灶；③定位病變代謝活躍區(qū)，作為重點(diǎn)穿刺部位，以提高穿刺活檢陽(yáng)性率；④可以發(fā)現(xiàn)HB患者全身轉(zhuǎn)移情況，協(xié)助臨床分期及治療方案的選擇。

但兒童正處于生長(zhǎng)發(fā)育期，而且年齡越小對(duì)輻射會(huì)越敏感，應(yīng)該優(yōu)化PET/CT采集參數(shù)，在提供必要的診斷信息的同時(shí)降低輻射風(fēng)險(xiǎn)的可能。

3.3 PET/CT對(duì)原發(fā)HB及其他肝占位病變的鑒別診斷

兒童特別是3歲以下幼兒出現(xiàn)肝臟巨大腫瘤伴代謝異常增高，同時(shí)AFP升高，應(yīng)首先考慮為HB，但仍需與下列疾病進(jìn)行鑒別[5-6]。①原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌：AFP同樣可以顯著升高，但該病兒童少見(jiàn)，發(fā)病年齡多大于5歲，腫塊內(nèi)鈣化少見(jiàn)，且中高分化肝癌的代謝一般無(wú)明顯增高 （放射性攝取與周邊正常肝組織相仿），另外肝炎病史和抗原抗體反應(yīng)有助于本病診斷。②肝內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤：肝轉(zhuǎn)移瘤一般表現(xiàn)為單個(gè)或多個(gè)大小不等低密度結(jié)節(jié)，代謝程度與原發(fā)癌有關(guān)，臨床一般表現(xiàn)有原發(fā)癌癥狀，全身PET/CT顯像有助于肝外原發(fā)癌的發(fā)現(xiàn)，AFP一般不高。③海綿狀血管瘤：兒童罕見(jiàn)，表現(xiàn)為邊緣清楚的圓形或類(lèi)圓形低密度影，一般代謝不增高，此外，AFP陰性有助于鑒別。④肝臟未分化胚胎性肉瘤：發(fā)病年齡大多在6～10歲，幼兒少見(jiàn)，臨床常表現(xiàn)為“迅速增長(zhǎng)的腹部包塊”，可合并腹痛，常轉(zhuǎn)移至肺和骨骼。腫瘤內(nèi)鈣化少見(jiàn)，同樣可以表現(xiàn)為異常高代謝，血清甲胎球蛋白AFP陰性，最終明確診斷需進(jìn)行穿刺活檢病理。

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The diagnostic value of PET/CT in pediatric hepatoblastoma

LIU Ya-chao,SHEN Zhi-hui,DANG Hao-dan,LI Can,LIU Jia-jin,XU Bai-xuan

(The Chinese People’s Liberation Army General Hospital,Beijing 100853,China)

Objective:To investigate the diagnostic value of18F-FDG PET/CT in pediatric hepatoblastoma(HB).Methods: We retrospectively analyzed the PET/CT images and clinical data of 15 pediatric HB patients proved by biopsy or/and histopathology after operation,and summarized the PET/CT features of HB and the key points of its differential diagnosis.Results:Tumors showed low or mixed density with high metabolism.Calcifications were found in 8 of the 15 patients.Four patients were found with pulmonary metastases and one patient was found with both pulmonary and bone metastases by whole body PET/CT scan.Conclusion:PET/CT scan can be safely and noninvasively used in children(including infants).HB has certain characteristic findings on PET/CT,whicn is very helpful to the diagnosis and clinical staging of HB.

Liver neoplasms;Hepatoblastoma;Positron-emission tomography;Tomography,spiral computed

R735.7；R817.4；R814.42

A

1008－1062（2016）01－0022－03

2015-06-26；

2015-07-21

劉亞超（1985－），男，河北邯鄲人，醫(yī)師。E-mail：yachao301@163.com

徐白萱，中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，100853。E-mail：xbx301@163.com