莊瑩瑩，石運濤（江蘇省淮安市第一人民醫(yī)院影像科，江蘇 淮安 223300）

原發(fā)性胰腺淋巴瘤1例

莊瑩瑩，石運濤（江蘇省淮安市第一人民醫(yī)院影像科，江蘇 淮安 223300）

胰腺腫瘤；淋巴瘤；體層攝影術(shù)，X線計算機

病例 男，22歲，皮膚黃染伴瘙癢10余天?；颊?0余天前無明顯誘因出現(xiàn)皮膚黃染，伴尿液發(fā)黃，入院行上腹部CT示：胰頭區(qū)見一等低密度腫塊，邊界欠清 （圖1），動脈期呈相對低密度影，靜脈期為等密度 （圖2，4），密度均勻，膽囊體積明顯增大，肝內(nèi)膽管及膽總管明顯擴張呈軟藤狀 （圖3），考慮胰頭癌可能。實驗室檢查：β2-微蛋白2.76（0.90～2.30 u/mL），糖類抗原（CA50）39.97（0～25.00 u/mL），γ-谷氨酸轉(zhuǎn)肽酶926.0 u/L（0～50.0），甲胎蛋白、癌胚抗原、糖類抗原（CA199、CA72-4）、免疫球蛋白亞類IgG4正常。

手術(shù)記錄：取上腹正中直切口，逐層切開進腹檢查：肝臟明顯淤膽，膽囊腫大明顯，膽總管增粗（直徑約2.0 cm），膽總管下段捫及一大小約4 cm×4 cm大小質(zhì)硬腫塊，肝十二指腸韌帶可見多個腫大淋巴結(jié)。胰腺質(zhì)軟。術(shù)中診斷：膽總管下段占位伴梗阻性黃疸，行胰十二指腸切除術(shù)。大體病理：胰腺切面見腫塊，大小約4.5 cm×3.5 cm×3.0 cm，腫塊切面灰白質(zhì)硬，包繞膽總管，腫塊緊鄰胰腺切緣。病理診斷：①（胰腺）鏡下見淋巴組織彌漫增生，細胞有異型，傾向淋巴瘤。②（膽囊周淋巴結(jié)）有2枚中見淋巴瘤細胞。③膽囊呈慢性炎癥改變。④（十二指腸上下切緣）呈慢性炎癥改變。

討論 原發(fā)于胰腺的淋巴瘤（PPL），為起源于胰腺或僅侵犯胰腺及其區(qū)域淋巴結(jié)的惡性淋巴瘤，極為罕見，病因及發(fā)病機制不清。PPL的臨床表現(xiàn)無特異性，腹痛、腹部包塊、食欲不振、體重減輕、黃疸較多見，本例表現(xiàn)為梗阻性黃疸癥狀。PPL的診斷標準[1]：不伴有體表及縱隔淋巴結(jié)腫大，外周血白細胞正常，沒有肝脾受累，CT表現(xiàn)為胰腺腫塊，約80%發(fā)生在胰頭[2]。

復(fù)習文獻報道，胰腺原發(fā)性淋巴瘤分為以下兩種類型：①邊界清楚的胰腺腫塊：CT一般為低或等密度，包膜較完整，增強為乏血供，可輕度均勻強化。MRI表現(xiàn)T1WI信號較均勻，為低信號，T2WI信號不均勻，可以為低或稍高信號，增強掃描強化程度低于正常胰腺實質(zhì)。淋巴瘤可體積較大但不出現(xiàn)液化、壞死；包繞血管但不侵犯，可包繞膽總管伴膽系梗阻，但不出現(xiàn)胰管擴張，因腫瘤并非起源于胰腺導(dǎo)管上皮，且淋巴瘤質(zhì)地較軟，故胰管受累較輕[3]；可出現(xiàn)左腎靜脈以下水平淋巴結(jié)腫大。本例即為該類型，表現(xiàn)為胰頭區(qū)孤立單發(fā)占位，密度均勻，邊界清晰，增強掃描強化不明顯，胰管不擴張，膽囊體積增大，膽總管及肝內(nèi)膽管明顯擴張呈軟藤狀，與文獻報道一致，但主觀認識不足，導(dǎo)致誤診。該類型主要與胰腺癌鑒別。②胰腺彌漫性腫大伴胰管輕度擴張：胰腺腫脹，MRI信號表現(xiàn)為T1WI彌漫性降低，T2WI增高。該型主要與急性胰腺炎、自身免疫性胰腺炎鑒別，淋巴瘤不伴有胰腺炎的癥狀或癥狀非常輕，不伴有胰周包裹性積液及脂肪間隙受累。如果出現(xiàn)胰周或腹膜后淋巴結(jié)腫大，則鑒別較容易[4-5]。

PPL誤診率高，胰腺占位，CEA、CA19-9正常，LDH、β2微球蛋白異常的患者，應(yīng)提示本病，確診須依靠病理活檢。常用方法包括B超或CT定位下細針穿刺活檢術(shù)。治療方式包括放化療和手術(shù)，因樣本數(shù)較少，缺乏大樣本對照研究，對患者預(yù)后評價不完善，但應(yīng)盡量避免盲目手術(shù)，該例病人行手術(shù)治療，正在隨訪中。

圖1 胰頭區(qū)一等低密度腫塊，邊界欠清。 圖2，3 動脈期胰頭區(qū)病變呈明顯相對低密度，靜脈期為等密度，密度較均勻。 圖4 膽總管及肝內(nèi)膽管明顯擴張呈軟藤狀，膽囊體積增大。 圖5 病理。

[1]施新崗，李兆申．原發(fā)性胰腺淋巴瘤研究進展[J]．國際消化病雜志，2008，28（4）：336-339．

[2]Saif MW.Primary pancreatic lymphomas[J].JOP,2006,7(3): 262-273.

[3]Merkle EM,Bender GN,Brambs HJ．Imaging findings in pancreatic lymphoma:differential aspects[J]．AJR,2000,174(3): 671-675．

[4]Sugiyama Y,Fujinaga Y,Kadoya M,et al.Characteristic magnetic resonance features of focal autoimmune pancreatitis useful for differentiation from pancreatic cancer[J].Jpn J Radiol, 2012,30(4):296-309.

[5]Amodio J,Brodsky JE.Pediatric Burkitt lymphoma presenting as acute pancreatitis:MRI characteristics[J].Pediatr Radiol,2010,40 (5):770-772.

Primary pancreatic lymphoma:report of one case

ZHUANG Ying-ying,SHI Yun-tao(CT Department of the First People’s Hospital of Huaian,Huaian Jiangsu 223300,China)

R735.9；R814.42

B

11008－1062（2016）01－0075－01

2015－05－16；

2015-07-04

莊瑩瑩（1986-），女，江蘇淮安人，主治醫(yī)師。E-mail：yy19860316@126.com

莊瑩瑩，江蘇省淮安市第一人民醫(yī)院影像科，223300。E-mail：yy19860316@126.com