呂祝英++雷志鍇++樓軍

[摘要] 目的 探討常規(guī)超聲及超聲彈性成像在橋本氏甲狀腺炎及Graves病鑒別診斷中的應(yīng)用價(jià)值。 方法 選擇2014年1月～2015年12月在我院確診為Graves病患者（33例）及橋本氏甲狀腺炎患者（31例）的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，另選健康體檢者（30例）作為對照組。比較三組常規(guī)超聲及超聲彈性成像的結(jié)果。 結(jié)果 Graves病組及橋本氏甲狀腺炎組甲狀腺峽部厚度、左葉前后徑及右葉前后徑均顯著高于對照組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；Graves病組及橋本氏甲狀腺炎組甲狀腺實(shí)質(zhì)回聲Ⅱ級、Ⅲ級比例顯著高于對照組（P<0.01）。三組低回聲分布差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；橋本氏甲狀腺炎組網(wǎng)絡(luò)樣強(qiáng)回聲發(fā)生率顯著高于對照組及Graves病組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；Graves病組與橋本氏甲狀腺炎組甲狀腺上動脈內(nèi)徑及PSV均顯著高于對照組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；Graves病組PSV顯著高于橋本氏甲狀腺炎組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；三組彈性分級比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。 結(jié)論 常規(guī)超聲的低回聲模式、網(wǎng)絡(luò)樣強(qiáng)回聲、甲狀腺上動脈PSV在鑒別GD與HT方面有臨床意義，超聲彈性成像在鑒別HT及GD方面也具有一定的意義。

[關(guān)鍵詞] 常規(guī)超聲；超聲彈性成像；Graves??；橋本氏甲狀腺炎

[中圖分類號] R445.1；R581 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）26-0109-04

橋本氏甲狀腺炎（hashimoto's thyroiditis，HT）與毒性彌漫性甲狀腺腫（graves disease，GD）是常見的甲狀腺疾病，兩者在臨床特征上存在相似之處，容易誤診。通常采用的檢查方法有超聲檢查、核素掃描、計(jì)算機(jī)體層掃描成像等。超聲具有無創(chuàng)、快捷、簡便、廉價(jià)等優(yōu)點(diǎn)，臨床上甲狀腺疾病首選超聲檢查[1，2]。超聲通過觀察甲狀腺大小、形態(tài)、邊界情況、回聲變化、血供情況等進(jìn)行輔助診斷。彈性成像是近年來發(fā)展起來的一種新技術(shù)，其根據(jù)不同組織彈性系數(shù)不同，收集相應(yīng)的信號，反映組織的硬度，從而對疾病進(jìn)行鑒別診斷[3，4]。本文采用常規(guī)超聲結(jié)合超聲彈性成像鑒別診斷HT及GD，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年1月～2015年12月在我院確診為Graves病患者（33例）及橋本氏甲狀腺炎患者（31例）的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。所有患者均為首次發(fā)病，首次確診，確診前未經(jīng)藥物、手術(shù)、131I治療，均行常規(guī)超聲及超聲彈性成像檢查，未合并其他甲狀腺良、惡性疾病。Graves病患者年齡21～52歲，平均（45.7±9.4）歲，男8例，女25例；橋本氏甲狀腺炎組年齡23～51歲，平均（45.1±8.9）歲，男7例，女24例。另選擇健康體檢者（30例）為對照組，其中男7例，女23例，年齡20～55歲，平均（46.1±10.2）歲。三組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 檢查方法

1.2.1 常規(guī)超聲檢查 使用Mylab90彩色多普勒超聲診斷儀，使用LA-523線陣探頭，頻率13 MHz?；颊哐雠P位，墊高肩部，暴露頸部，掃查甲狀腺及周邊組織。常規(guī)超聲觀察大小、形態(tài)、回聲，測量雙側(cè)葉前后徑，峽部后度，存儲圖像。觀察甲狀腺實(shí)質(zhì)回聲，是否有減低或者增強(qiáng)等變化，內(nèi)部回聲改變呈局限性或者彌漫性，是否有網(wǎng)絡(luò)樣強(qiáng)回聲。甲狀腺實(shí)質(zhì)回聲：正?；芈暈棰窦?；回聲較肌肉高，較頜下腺低為Ⅱ級；回聲與肌肉接近為Ⅲ級。低回聲分布情況評價(jià)：未見低回聲區(qū)為0級；散在低回聲為Ⅰ級，邊界不清，程度不同，形態(tài)不具體，大小不等；Ⅱ級為甲狀腺內(nèi)呈彌漫性低回聲。彩色多普勒超聲檢查甲狀腺實(shí)質(zhì)血流評價(jià)：甲狀腺周邊有血流信號為0級；甲狀腺實(shí)質(zhì)內(nèi)少量點(diǎn)狀或者短條狀血流信號為Ⅰ級；Ⅱ級為甲狀腺實(shí)質(zhì)內(nèi)能夠探及明顯血流信號，長條狀、斑點(diǎn)狀或彌漫分布；甲狀腺內(nèi)血流信號彌漫分布，呈“火海樣”為Ⅲ級。測量甲狀腺上動脈起始處內(nèi)徑、甲狀腺上動脈收縮期峰值血流速度（PSV）、阻力指數(shù)（RI）。

1.2.2 超聲彈性成像檢查 探頭緊貼甲狀腺上方皮膚。輕輕壓迫探頭，幅度1～2 mm，頻率2次/s，壓力曲線在±1之內(nèi)，二維圖像與彈性成像圖像雙成像模式。彈性成像分級：0級為紅、綠、藍(lán)色彩相間；病灶及周圍組織綠色，內(nèi)有點(diǎn)狀條狀紅色，為Ⅰ級；病灶綠色為主，散在藍(lán)色，有條狀、片狀紅色為Ⅱ級；藍(lán)綠色相間，分布不規(guī)則，或者主要為藍(lán)色，少量紅色為Ⅲ級；病灶藍(lán)色，散在綠色，無紅色為Ⅳ級。

1.3觀察指標(biāo)

比較三組甲狀腺峽部厚度、左右葉前后徑、超聲回聲特點(diǎn)、甲狀腺上動脈內(nèi)徑、甲狀腺上動脈收縮期峰值血流速度（PSV）、阻力指數(shù)（RI）、彈性分級。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用卡方檢驗(yàn)；計(jì)量資料以以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用方差分析或t檢驗(yàn)；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1三組甲狀腺峽部厚度及左、右葉前后徑比較

Graves病組及橋本氏甲狀腺炎組甲狀腺峽部厚度、左葉前后徑及右葉前后徑均顯著高于對照組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見表1。

2.2三組甲狀腺回聲特點(diǎn)比較

對照組30例甲狀腺實(shí)質(zhì)回聲均為Ⅰ級，Graves病組及橋本氏甲狀腺炎組均以Ⅱ級比例最高，其次為Ⅲ級，無Ⅰ級患者，Graves病組及橋本氏甲狀腺炎組Ⅱ級、Ⅲ級比例顯著高于對照組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；Graves病組與橋本氏甲狀腺炎組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；對照組低回聲分布均為0級，Graves病組低回聲分布Ⅰ級比例最高，橋本氏甲狀腺炎組Ⅱ級比例最高，三組比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；對照組無網(wǎng)絡(luò)樣強(qiáng)回聲，橋本氏甲狀腺炎組網(wǎng)絡(luò)樣強(qiáng)回聲（圖1）發(fā)生率顯著高于對照組及Graves病組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見表2。

2.3三組甲狀腺上動脈內(nèi)徑、PSV、RI比較

Graves病組與橋本氏甲狀腺炎組甲狀腺上動脈內(nèi)徑及PSV均顯著高于對照組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；Graves病組PSV顯著高于橋本氏甲狀腺炎組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；三組RI比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

2.4三組彈性分級比較

對照組30例彈性分級均為Ⅰ級，Graves病組以Ⅱ級的比例最高，橋本氏甲狀腺炎組以Ⅲ級比例最高，三組比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=141.810，P<0.01）。見表4。

3討論

橋本氏甲狀腺炎起病緩慢，發(fā)病時(shí)多有甲狀腺腫大，質(zhì)地硬韌，邊界清楚，部分患者可有壓迫癥狀。早期可無明顯感覺，甲狀腺功能可正常，部分患者早期就伴有短暫的甲亢，大多患者在發(fā)現(xiàn)時(shí)已經(jīng)出現(xiàn)甲狀腺功能低下。橋本氏甲狀腺炎特征是自身抗原抗體反應(yīng)導(dǎo)致的甲狀腺功能改變。橋本氏甲狀腺炎通常發(fā)病緩慢，病程遷延。典型的橋本氏甲狀腺炎甲狀腺腫大承諾彌漫性，堅(jiān)硬的腫大，并且自身抗體陽性。橋本氏甲狀腺炎超聲表現(xiàn)多樣，與淋巴細(xì)胞分布、浸潤范圍、纖維組織增生程度等有關(guān)。Graves病是自身免疫性疾病，可累及多個(gè)系統(tǒng)。大多患者存在高代謝癥及甲狀腺腫大。

橋本氏甲狀腺炎甲狀腺明顯腫大，峽部顯著，腺體回聲降低，增粗，散在分布低回聲及條帶狀稍強(qiáng)回聲，呈不規(guī)則“網(wǎng)格”狀[5，6]。CDFI顯示血流信號豐富，回聲越低的部位，血流越豐富，有“火海征”（圖2），中晚期血流信號可正常，伴有纖維化時(shí)，血供可顯著減少，甚至完全消失[7，8]。在本次研究中Graves病組及橋本氏甲狀腺炎組峽部厚度、左葉前后徑及右葉前后徑均顯著高于對照組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。而Graves病組及橋本氏甲狀腺炎組之間比較并沒有顯著差異，說明通過二維超聲觀察甲狀腺大小、峽部厚度并不能鑒別Graves病及橋本氏甲狀腺炎。甲狀腺實(shí)質(zhì)回聲分級方面：Graves病組及橋本氏甲狀腺炎組與對照組比較有顯著差異，但是Graves病及橋本氏甲狀腺炎之間并沒有顯著差異。低回聲分布分級：Graves病組及橋本氏甲狀腺炎組均不同于對照組，且Graves病組及橋本氏甲狀腺炎組之間也存在顯著差異，Graves病主要以Ⅰ級為主，表現(xiàn)為甲狀腺內(nèi)有散在分布低回聲，邊界不清，程度不同，形態(tài)不具體，大小不等。橋本氏甲狀腺炎組主要以Ⅱ級為主，表現(xiàn)為甲狀腺內(nèi)呈彌漫性低回聲。說明甲狀腺低回聲分布情況可以作為Graves病及橋本氏甲狀腺炎的鑒別診斷。網(wǎng)絡(luò)樣是橋本氏甲狀腺炎特征性改變，可以用于與Graves病的鑒別診斷。Graves病及橋本氏甲狀腺炎的甲狀腺上動脈內(nèi)徑顯著大于對照組，但是兩者之間比較無顯著差異，說明甲狀腺上動脈內(nèi)徑在鑒別診斷方面無明顯的臨床意義。對甲狀腺炎甲狀腺上動脈PVS進(jìn)行比較，Graves病及橋本氏甲狀腺炎PVS均顯著高于對照組，Graves病PVS又顯著高于橋本氏甲狀腺炎，說明甲狀腺上動脈PVS可以用于鑒別Graves病及橋本氏甲狀腺炎。Graves病、橋本氏甲狀腺炎及對照組RI比較無明顯差異。對照組30例彈性分級均為Ⅰ級，Graves病組以Ⅱ級的比例最高，橋本氏甲狀腺炎組以Ⅲ級比例最高，三組比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）?？梢姵晱椥猿上褚部捎糜趧eGraves病及橋本氏甲狀腺炎的鑒別診斷。

Graves病及橋本氏甲狀腺炎均為自身免疫性疾病，但是兩者的發(fā)病機(jī)制不同[9]。橋本氏甲狀腺炎具有嚴(yán)重的甲狀腺淋巴細(xì)胞浸潤，濾泡細(xì)胞遭到破壞，發(fā)生纖維化，損傷嚴(yán)重，范圍廣；而Graves病則以增殖為主，甲狀腺淋巴細(xì)胞顯著浸潤，濾泡破壞程度反而相對較輕，因此橋本氏甲狀腺炎表現(xiàn)為彌漫性低回聲，而Graves病則表現(xiàn)為散在性低回聲[10-12]。橋本氏甲狀腺炎呈現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)樣強(qiáng)回聲為特征的表現(xiàn)，與其病理改變也有關(guān)系[13]。橋本氏甲狀腺炎呈現(xiàn)反應(yīng)性過強(qiáng)的炎癥改變，炎癥區(qū)域滲出嚴(yán)重，甲狀腺組織腫脹。低回聲改變與甲狀腺內(nèi)淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、嗜酸性細(xì)胞浸潤腺體，濾泡上皮破壞有關(guān)[14]。而網(wǎng)絡(luò)樣強(qiáng)回聲與甲狀腺膠體間質(zhì)增生，甲狀腺組織纖維化，出現(xiàn)纖維分割有關(guān)[15]。網(wǎng)絡(luò)樣強(qiáng)回聲反映了橋本氏甲狀腺炎的病理特征，也反映了疾病的發(fā)展階段，是橋本氏甲狀腺炎診斷的特征指標(biāo)之一[16，17]。“火海征”是甲狀腺彌漫性增大，內(nèi)部布滿斑片狀五彩血流信號，呈搏動狀，被認(rèn)為是Graves病的特征表現(xiàn)[18-20]。

綜上所述，常規(guī)超聲的低回聲模式、網(wǎng)絡(luò)樣強(qiáng)回聲、甲狀腺上動脈PSV在鑒別GD及HT上有臨床意義，超聲彈性成像在鑒別HT及GD上也具有一定的意義。

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（收稿日期：2016-04-29）