朱鐵林 左海萍 陳 民 黃勁華

江蘇省泰州市人民醫(yī)院疾控處，江蘇 泰州 225300

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衛(wèi)生管理

基于醫(yī)保支付方式改革的醫(yī)療衛(wèi)生資源配置均衡化研究
——以鎮(zhèn)江市為例

朱鐵林 左海萍 陳 民 黃勁華

江蘇省泰州市人民醫(yī)院疾控處，江蘇 泰州 225300

目的:以鎮(zhèn)江市醫(yī)保支付方式改革為切入點，探索支付方式對于醫(yī)療衛(wèi)生資源配置均衡化的杠桿調節(jié)作用。方法：選取鎮(zhèn)江市兩家三甲醫(yī)院和四家社區(qū)醫(yī)院為研究對象，調查和分析“總額預算下按人頭點數法”衛(wèi)生資源配置的作用。結果：“總額預算”支付方式具有確保醫(yī)?；鹗罩胶?、引導居民就醫(yī)行為、促進衛(wèi)生資源向基層傾斜等政策性效果。結論：制定合理、科學的醫(yī)保支付方式確有促進醫(yī)療衛(wèi)生資源均衡化的作用，同時應強化預算總額當期控制，注重預算績效評價，加強基層醫(yī)療能力建設，促進醫(yī)?；鹣蛏鐓^(qū)預算投入。

支付方式；資源配置；均衡化

醫(yī)保支付方式改革是我國健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的多層次醫(yī)療保障體系進程中所實施的一項重要的政策性方法，勢必將對醫(yī)療服務體系供、需雙方的策略選擇及行為轉變產生深刻的影響,繼而會造成醫(yī)療衛(wèi)生資源結構化調整。雷恩[1]在《管理思想史》一書中指出；每個社會都存在資源稀缺的經濟問題，并由此導致產生不同的經濟格局，人們采取多種方法來利用這種稀缺資源，從而生產和分配產品、服務和滿意度。海伯納[2]將這些方法歸結為傳統(tǒng)方法、命令方法和市場方法三類。當前我國醫(yī)療衛(wèi)生服務體系仍然存在著衛(wèi)生資源配置結構不合理、基層醫(yī)療機構利用效率不高、服務體系碎片化等問題[3]。因此如何發(fā)揮醫(yī)保支付方式杠桿調節(jié)作用，將有限的醫(yī)療衛(wèi)生資源發(fā)揮出最大效用，切實提高醫(yī)療衛(wèi)生服務提供的公平性與可及性具有重要的現實意義。

鎮(zhèn)江市是全國首批醫(yī)改試點城市，又是新一輪深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的試點城市，其醫(yī)保支付方式先后經歷了6次重大變革，長期堅持探索、完善覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保障制度，并且在醫(yī)療服務體系的標準化、集團化、一體化、網格化、信息化管理等方面積累了較多的經驗[4]?；阪?zhèn)江市當前“總額預算下按人頭點數法”的復合式支付方式的進行調查，著重調研并分析了“總額預算”對醫(yī)療衛(wèi)生資源配置均衡化的促進機制，探索鎮(zhèn)江市當前醫(yī)療衛(wèi)生資源配置現狀，以期在優(yōu)化鎮(zhèn)江市醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的基礎上也為其他城市提供參考或借鑒。

1 資料來源及方法

為分析當前鎮(zhèn)江市整體醫(yī)療服務體系發(fā)展水平及市區(qū)綜合醫(yī)院與基層醫(yī)療機構衛(wèi)生資源配置狀況，探索支付方式改革對衛(wèi)生資源均衡化的促進作用。選取鎮(zhèn)江市兩家三甲醫(yī)院作為二級以上醫(yī)療機構的代表，分別為樣本A醫(yī)院和樣本B醫(yī)院，并根據地理布局、服務對象的城鄉(xiāng)分布等因素，分別抽取了健康路社區(qū)、黎明社區(qū)、七里甸社區(qū)以及象山社區(qū)四家社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務機構作為基層醫(yī)療服務機構的代表，分別對相關機構進行了數據的搜集和分析。

2 結果分析

截至2014年底，鎮(zhèn)江市市區(qū)共有5家三級醫(yī)療機構，4家二級醫(yī)療機構，社區(qū)中心(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)31個。2010年鎮(zhèn)江市衛(wèi)生局、財政局、人社局聯合發(fā)布《關于印發(fā)鎮(zhèn)江市居民基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用結算辦法的通知》規(guī)定定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構門急診醫(yī)療費用實行以“就診人頭”為核心的“總額預算管理”結算方式。

2.1 “總額預算”實施現狀

2.1.1 細化預算編制 鎮(zhèn)江市運用基金預算管理控制風險，逐步摸索出醫(yī)療保險基金預算管理的具體實施途徑，形成了“兩個結合”和二級預算分配制度?！皟蓚€結合”指將基金收支預算與醫(yī)療費用結算有機結合，將宏觀剛性預算與微觀彈性決算有機結合。二級預算是指醫(yī)療保險基金總量實行二級預算分配制度，一級預算由醫(yī)療保險局編制，二級預算由結算中心負責。

2.1.2 強化預算執(zhí)行 醫(yī)保管理部門對醫(yī)療機構不能簡單地實行“總額控制”，應根據提供服務質與量給予補償，應當加強醫(yī)?；痤A算管理，建立醫(yī)保基金預算管理機制，確保統(tǒng)籌基金年度內醫(yī)?；鹱龅绞罩胶?、略有結余。此外鎮(zhèn)江市還建立了政府協(xié)調、多部門參與的醫(yī)保基金預算管理機制，保證醫(yī)?；鹗罩Ч_和醫(yī)?；鸸健⒐?。詳見圖1。

2.1.3 實施預算評價 鎮(zhèn)江市自實施總額預算支付方式以來，醫(yī)療費用增速始終控制在15%左右，遠低于實施之前年均33.4%的增幅，并低于同期鎮(zhèn)江地區(qū)GDP增速與基金征繳增速。調查數據顯示，2011～2013年鎮(zhèn)江市的醫(yī)療費用增長速度得到了有效的控制，由2011年的平均增速15.71%下降至2013年的12%，并低于全省平均水平，說明鎮(zhèn)江市在實施“總額預算”支付方式及細化預算編制過程、強化預算執(zhí)行以及實施預算評價等一系列措施的過程中取得了較為理想的效果。

2.2 “總額預算”對衛(wèi)生資源均衡化促進機制分析

2.2.1 確保醫(yī)?；鹗罩胶?鎮(zhèn)江市始終堅持“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，控制支出費用，確保醫(yī)?；甬斊谑罩胶狻?013年，鎮(zhèn)江市醫(yī)?；鹗杖胍殉^15億元，其中市區(qū)超過10億元，全市支出超過13.8億元，其中市區(qū)超過8.6億元，2013年全市醫(yī)?；饘崿F結余近9000萬元。

2.2.2 控制醫(yī)療費用不合理上漲 本研究選取鎮(zhèn)江市兩家綜合性三甲醫(yī)院作為研究對象，調查近四年來醫(yī)療費用的控制情況，著重對醫(yī)療費用總預算、醫(yī)療費用實際超支額、醫(yī)療費用實際超支額占醫(yī)療費用總預算比重三項指標進行調查。詳見圖2。

據調查顯示，2010年鎮(zhèn)江市醫(yī)療費用實際超支額占醫(yī)療費用總預算比重的21.1%；2011年醫(yī)療費用總預算較上年度雖有了一定程度的下降，但醫(yī)療費用實際超支額占醫(yī)療費用總預算比重明顯上升，所占比高達37.2%，醫(yī)療費用上漲速度較快；2012、2013年隨著醫(yī)療費用總預算相應提高，醫(yī)療費用實際超支額占醫(yī)療費用占預算比重持續(xù)下降且得到了有效的控制，所占比分別為28.3%和22.0%。

此外，隨著樣本中三甲醫(yī)院的醫(yī)療費用實際發(fā)生額不斷增長，參保人員自費費用也呈現一定的增長趨勢，但增長幅度均小于醫(yī)療費用實際發(fā)生額的增長速度，醫(yī)療費用藥占比持續(xù)降低。一系列數據表明近5年來在參保人員的自費費用增長速度、藥占比等指標衛(wèi)生費用的結構指標方面，鎮(zhèn)江市控制水平較好，有利于逐步減輕居民醫(yī)療費用負擔。詳見圖3。

然而當前鎮(zhèn)江市醫(yī)療費用的不合理上漲得到一定程度控制的同時也還存在著一些問題，樣本醫(yī)院2010～2014年藥占比呈明顯下降的同時，兩家樣本醫(yī)院的門診、住院檢查檢驗收入比重卻有不同程度的上升趨勢。

2.2.3 引導醫(yī)保支付向基層傾斜 據調查顯示，隨著近年來分級診療制度的合理實施，醫(yī)保支付向基層傾斜，社區(qū)醫(yī)療服務機構業(yè)務量逐步提高，2010～2013年樣本社區(qū)職工醫(yī)保超支補償額均遠遠大于醫(yī)療預算實際超支額，這也在一定程度上說明了鎮(zhèn)江市醫(yī)療資源逐步向下傾斜，減輕了基層居民醫(yī)療負擔的同時也促進了醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理利用。詳見圖4。

2.3 鎮(zhèn)江市醫(yī)療衛(wèi)生資源配置均衡化現狀分析

2.3.1 健全醫(yī)療經費保障 通過實施“總額預算”制度，在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構實施基本藥物制度，鎮(zhèn)江市按照保障機構有效運行和健康發(fā)展、保障醫(yī)務人員合理待遇的原則同步落實補償政策，建立穩(wěn)定的補償渠道和補償方式。醫(yī)療衛(wèi)生服務更多地向基層傾斜，加大了基層醫(yī)療經費的保障機制，藥品補助額、門診診療費補助額得到顯著的提升、基本醫(yī)療服務補償額占總收入的比例也呈現出向相對較偏遠基層機構傾斜例趨勢。詳見表1。

表1 各社區(qū)基本醫(yī)療服務補償額占業(yè)務總收入比重(單位：萬元)

對樣本社區(qū)衛(wèi)生服務中心調查發(fā)現，2012～2014三年來健康路社區(qū)和黎明社區(qū)醫(yī)保補償額占業(yè)務總收入比重呈下降趨勢，而七里甸社區(qū)和象山社區(qū)的醫(yī)保補償額占業(yè)務總收入的比重略有上升。分析兩類社區(qū)的差異，健康路社區(qū)和黎明社區(qū)處于鎮(zhèn)江市區(qū)中心城區(qū)，而七里甸社區(qū)和象山社區(qū)處于郊區(qū)，兩類社區(qū)的服務對象有著較明顯的差異，對中心城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務中心基本醫(yī)療服務的補償力度弱于郊區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務中心，在一定程度上說明了鎮(zhèn)江市醫(yī)療保險基金更加重視為資金來源薄弱的基層衛(wèi)生服務機構提供穩(wěn)定的經費保障。

2.3.2 盤活醫(yī)療衛(wèi)生資源存量 鎮(zhèn)江市在充分發(fā)展綜合性三甲醫(yī)院的同時，采取宏觀調控的手段，對處于較遠郊區(qū)、服務人口眾多的基層社區(qū)衛(wèi)生服務中心予以支援扶持，對市區(qū)醫(yī)療供過于求的綜合性醫(yī)院，壓縮衛(wèi)生投入、突出?？铺厣皖A防保健職能。

通過此次調查發(fā)現，鎮(zhèn)江市社區(qū)衛(wèi)生機構2013年患者重復檢查率較2012年下降了8.3%，樣本醫(yī)院中經社區(qū)上轉病人術后或恢復期實施下轉的比例均達到100%，2014年樣本醫(yī)院向基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構派遣相關醫(yī)護人員共計89人，社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生人員接受適宜衛(wèi)生技術培訓人次數(人次)逐年提高，雙向轉診承接較為完善，有效節(jié)約了醫(yī)療衛(wèi)生資源。

此外，鎮(zhèn)江市強化基層基本醫(yī)療服務和公共衛(wèi)生服務的整合，積極探索社區(qū)公共衛(wèi)生與基本醫(yī)療有效結合的服務模式，要求執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師、護士、全科醫(yī)生參與到公共衛(wèi)生服務中來，建立健康管理團隊，共同推進社區(qū)“六位一體”服務。具體社區(qū)衛(wèi)生人員數見表2。

2010～2014年鎮(zhèn)江市樣本社區(qū)衛(wèi)生人員數呈逐年上升趨勢，然而公衛(wèi)人員數占社區(qū)衛(wèi)生人員總數的比例除健康路社區(qū)有了一定的上升之外，其余社區(qū)均呈現下降趨勢，整體下降幅度較為明顯，可以知道基于短期內無法大幅增加專業(yè)公共衛(wèi)生人員的現實條件，在基層衛(wèi)生服務提供中，需要進一步加強公共衛(wèi)生與基本醫(yī)療服務的人力、物力等資源整合程度，使基層衛(wèi)生服務資源得到充分有效的利用。具體詳見圖5。

表2 2010～2014年樣本社區(qū)衛(wèi)生人員數(單位：人)

2.3.3 優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置布局 選用每千人口執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數，每千人口注冊護士數，每千人口醫(yī)療機構床位數，每千人口公衛(wèi)人員數和每千人口全科醫(yī)生數作為衡量鎮(zhèn)江市2010～2014年樣本社區(qū)的資源配置情況。2014年樣本社區(qū)資源配置情況詳見表3。

表3 2014年樣本社區(qū)資源配置情況

根據2014年鎮(zhèn)江市統(tǒng)計年鑒顯示，在床位及人員配置方面，2013年鎮(zhèn)江市每千人口床位數達到4.52張，衛(wèi)生技術人員數5.58人，執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師人數2.28人，注冊護士數2.32人。鎮(zhèn)江市總體的床位數及人力資源配備數已處在全國平均水平之上。

筆者調查發(fā)現，雖然七里甸社區(qū)每千人口執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數稍高于另外三家樣本社區(qū)，但四家樣本社區(qū)每千人口執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數、護士數、公衛(wèi)人員數均達不到鎮(zhèn)江市平均水平，甚至不足一半。這說明了鎮(zhèn)江市基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構資源配置均衡化程度雖有了一定的改善，但大部分社區(qū)衛(wèi)生服務中心的醫(yī)療衛(wèi)生人員數、床位數等仍然較為缺乏，整體資源配置狀況仍有待進一步提高。

3 結論與建議

3.1 結論 制定合理、科學的醫(yī)保支付方式確有促進醫(yī)療衛(wèi)生資源均衡化的作用[5]。根據對鎮(zhèn)江市兩家三甲綜合性醫(yī)院及四家基層社區(qū)衛(wèi)生服務中心調研分析，“總額預算”支付方式具有確保醫(yī)?；鹗罩胶狻⒁龑Ь用窬歪t(yī)行為、促進衛(wèi)生資源向基層傾斜等政策性效果。但存在一些問題，醫(yī)療費用實際超支額得到有效控制的同時，二級以上醫(yī)院門診及住院的檢查費用卻在持續(xù)攀升，所調研樣本社區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生資源參差不齊、總量也較為缺乏。

3.2 建議

3.2.1 運用“公共預算”理念改進醫(yī)?；鸸芾矸绞?建立長效的財政補助機制，嚴格按照預算方案落實基金征收計劃。經辦部門應按照預算擴充人數開展擴面工作，保險費征收機構對基金計劃征繳收入、利息收入、其他收入等應做到應收盡收，并嚴格按照現行會計制度進行核算[6]。對超收部分不得人為掛賬、轉入下年或不入賬，對預算不足部分不得虛列收入；對預算內的財政補貼收入、調劑金收入應積極協(xié)調相關部門按進度及時入賬；對基金不足部分，應該與財政部門協(xié)調，追加補助安排，建立長效財政補助機制，確?；鹌椒€(wěn)運行。

3.2.2 優(yōu)化制約機制及方式，控制預算費用不合理上漲 一方面對醫(yī)療服務的需求方應當予以約束，對參保人員在定點醫(yī)院住院期間合理治療所發(fā)生的自費部分予以保障，對不合理的自費部分由個人全部承擔，以避免患者的過度醫(yī)療需求，防止不合理的需求轉化為不合理的醫(yī)療費支出[7]；另一方面對醫(yī)療服務的供給方制定相應的制約機制，設定不同等級醫(yī)院自費費用比重的合理范圍，定期進行考核，避免醫(yī)生的過度誘導需求[8]；最后，調整醫(yī)務人員薪資結構，體現醫(yī)務人員勞動回報，彰顯醫(yī)務人員技術價值，從另一個角度緩解患者“看病貴”問題。

[1]丹尼爾·A·雷恩.管理思想史[M].北京：中國人民大學出版社,2009:25-26.

[2]Robert L. Heilbroner.The Making of Economic Society Englewood Cliffs, N.J.:Prentice-Hall,1962，[M]. Prentice Hall，2011: 10-16.

[3]國務院辦公廳.《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務體系規(guī)劃綱要(2015-2020年)》.(2015-3-6).http://www.gov.cn/zhengce/content/2015-03/30/content_9560.htm.2015-3-30

[4]林楓,李一平.鎮(zhèn)江醫(yī)保支付制度改革進程及核心作用[J].中國醫(yī)療保險,2014,8(6):30-32.

[5]謝春艷,胡善聯,孫國楨,等.我國醫(yī)療保險費用支付方式改革的探索與經驗[J].中國衛(wèi)生經濟,2010,10(5):27-29.

[6]余廉,龐玉芳,肖文璧.醫(yī)保支付方式改革對公立醫(yī)院影響的研究綜述[J].行政事業(yè)資產與財務,2014,6(10):36-39.

[7]張寶嫦.醫(yī)療費用支付方式對醫(yī)療費用影響分析[J].醫(yī)院管理論壇,2013,9(10):16-18.

[8]孟慶躍.醫(yī)療保險支付方式改革對費用控制的影響分析[J].衛(wèi)生經濟研究，2002,11(9)：18-21.

(編輯：梁志慶)

Research of Health Resources Allocation Equalization Based on Reform of Medical Insurance Payment——Taking Zhenjiang as An Example

ZHU tielin ZUO haiping CHEN min HUANG jinhua

Taizhou People’s Hospital,Taizhou 225300,China

Objective This paper takes Zhenjiang medical insurance payment reform as the breakthrough point to explore the equalization of payment for medical and health resources allocation lever adjustment. Methods This paper chooses two third class A hospitals of Zhenjiang and four community hospitals, investigation under the “total budget per head points method” the role of the allocation of health resources.Results the total budget payment has to ensure that the medical insurance fund balance of payments, guide residents medical behavior, and promote health resources to grassroots tilting, the policy effect. Conclusion making rational and scientific health care payment does promote the medical and health resources equalization effect, at the same time we should strengthen budget total current control, pay attention to the budget performance evaluation; To strengthen the construction of ability of primary care, and promote the medical insurance fund to the community budget.

Insurance Payment;Resources Allocation;Equalization

2016-07-13

朱鐵林(1987-)，研究實習員，碩士，研究方向為衛(wèi)生管理。E-mail：ztlzt.001@163.com

R197.71

A

1007-8517(2016)19-0067-04