黃德松+郁飛+馬俊+穆四清+管步高

【摘要】 目的：對(duì)比腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)與開(kāi)腹遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)在治療胃癌中的臨床效果。方法：將筆者所在醫(yī)院普外科2013年6月-2015年6月同一手術(shù)組收治的22例腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃癌D2根治術(shù)（腹腔鏡組）與同期收治的開(kāi)腹行遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)的33例患者（開(kāi)腹組）進(jìn)行對(duì)比研究，比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、清掃淋巴結(jié)數(shù)量、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后下床時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間等指標(biāo)。結(jié)果：腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間與開(kāi)腹組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；腹腔鏡組淋巴結(jié)清掃數(shù)量及近、遠(yuǎn)端切緣距離與開(kāi)腹組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率腹腔鏡組明顯低于開(kāi)腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)治療遠(yuǎn)端胃癌效果好，并且具有術(shù)中出血量較少、術(shù)后恢復(fù)速度快、住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)，但遠(yuǎn)期療效仍需進(jìn)一步觀察。

【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)； 開(kāi)腹遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)； 臨床療效

中圖分類(lèi)號(hào) R735.2 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2016）26-0120-02

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.26.067

胃癌在我國(guó)各種惡性腫瘤中發(fā)病率最高，且有發(fā)病年輕化趨勢(shì)，目前手術(shù)仍是治療的最常用手段。隨著腔鏡技術(shù)及腔鏡器械的不斷發(fā)展，腹腔鏡胃癌根治術(shù)在我國(guó)各大醫(yī)院逐步開(kāi)展并趨于成熟。隨著人民生活水平的提高，對(duì)該疾病的治療要求也越來(lái)越高，腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，越來(lái)越多的患者選擇該術(shù)式。日本胃癌學(xué)會(huì)制定的第2版《胃癌治療指南》中已明確指出腹腔鏡手術(shù)作為早期胃癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方式之一，進(jìn)展期胃癌的腹腔鏡手術(shù)治療仍存爭(zhēng)議，但從各大醫(yī)院的腹腔鏡下胃癌治療的趨勢(shì)及安全性看來(lái)，對(duì)進(jìn)展期胃癌的治療也將逐漸被認(rèn)可，有望成為標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式之一。筆者所在醫(yī)院自2013年6月開(kāi)展第1例腹腔鏡胃癌根治術(shù)，至2015年6月已開(kāi)展22例，收到了滿(mǎn)意的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

扭曲筆者所在醫(yī)院普外科2013年6月-2015年6月同一手術(shù)組收治的22例腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃癌D2根治術(shù)患者（腹腔鏡組）與同期收治的開(kāi)腹行遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)的33例患者（開(kāi)腹組），術(shù)前均經(jīng)電子胃鏡及病理檢查明確診斷，術(shù)前經(jīng)上腹部CT等檢查未見(jiàn)遠(yuǎn)處癌轉(zhuǎn)移，是否行腹腔鏡手術(shù)取決于本人意愿及腫瘤分期。腹腔鏡組男15例，女7例，年齡47～72歲，平均（62.3±1.5）歲。

開(kāi)腹組男21例，女12例，年齡52～75歲，平均（64.3±1.8）歲。兩組患者性別、年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 所有患者對(duì)本研究完全知情同意，已通過(guò)筆者所在醫(yī)院倫理道德委員會(huì)審核；經(jīng)病理活檢證實(shí)為遠(yuǎn)端胃癌，并明確病理分型；無(wú)胃癌手術(shù)史；凝血功能等正常，無(wú)明顯手術(shù)禁忌。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并有其他惡性腫瘤患者；有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者；嚴(yán)重心腦血管疾病患者；嚴(yán)重心肝腎功能不全者；病毒性肝炎患者；不能耐受手術(shù)者等。

1.3 手術(shù)方式

1.3.1 腹腔鏡組 氣管插管全身麻醉，患者取頭高腳低、兩腿分開(kāi)仰臥位。臍孔上方作1.0 cm切口并建立氣腹，壓力維持在12～15 mm Hg。置入腹腔鏡，探查腹腔，了解病變位置及是否有轉(zhuǎn)移。于左腋前線(xiàn)肋緣下作12 mm切口為主操作孔，左鎖骨中線(xiàn)平臍偏上作5 mm切口為輔操作孔，右側(cè)腋前線(xiàn)肋緣下、右鎖骨中線(xiàn)平臍偏上分別作5 mm切口。術(shù)者站于患者左側(cè)，扶鏡者站于患者兩腿之間，第一助手站于患者右側(cè)。常規(guī)探查腫瘤大小、位置及與周?chē)M織關(guān)系等，確定無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。緊貼橫結(jié)腸上緣超聲刀離斷胃結(jié)腸韌帶，離斷大網(wǎng)膜，剝離橫結(jié)腸系膜前葉及胰腺前包膜，隨后將胃脾韌帶、胃網(wǎng)膜左血管及部分胃短血管超聲刀離斷，清掃第4d、4sb淋巴結(jié)，暴露胃大彎，顯露腸系膜上靜脈，解剖胃結(jié)腸干，清掃第14v淋巴結(jié)，根部離斷胃網(wǎng)膜右動(dòng)靜脈，清除第6組淋巴結(jié)。解剖胃十二指腸動(dòng)脈，離斷胃右動(dòng)靜脈，清掃第12a、5組淋巴結(jié)，離斷胃左動(dòng)靜脈，并清掃第7、8、9組及11p淋巴結(jié)，于十二指腸上緣、膽總管內(nèi)側(cè)清掃第12組淋巴結(jié)，自賁門(mén)右側(cè)向下分離清掃第1、3組淋巴結(jié)。取上腹正中切口，長(zhǎng)約5.0 cm，逐層入腹，離斷胃及十二指腸，行消化道重建（畢Ⅰ式）?？p合上腹部切口后重建氣腹，吻合口周?chē)胖靡鞴芤?，術(shù)畢。

1.3.2 開(kāi)腹組 33例開(kāi)腹組行傳統(tǒng)開(kāi)腹遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)，清掃方式同腹腔鏡組手術(shù)。

1.4 觀察指標(biāo)

手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、近遠(yuǎn)端切緣、術(shù)后排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所得數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較

腹腔鏡組22例患者均完成手術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)病例。兩組結(jié)果顯示，腹腔鏡組切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間均短于開(kāi)腹組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而手術(shù)時(shí)間腹腔鏡組比開(kāi)腹組時(shí)間長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。但兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)量、近遠(yuǎn)端切緣長(zhǎng)度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2。

2.2 患者近期并發(fā)癥情況

腹腔鏡組發(fā)生并發(fā)癥3例，其中吻合口出血1例，肺部感染1例，術(shù)后切口感染1例，均經(jīng)保守治療好轉(zhuǎn)。而開(kāi)腹組發(fā)生并發(fā)癥11例，其中切口感染4例，肺部感染5例，術(shù)后胃癱1例，淋巴瘺1例，同樣均對(duì)癥保守治療后好轉(zhuǎn)出院。兩組近期并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

自1997年起Goh等及Ziqiang等將腹腔鏡胃癌根治術(shù)應(yīng)用于治療進(jìn)展期胃癌并取得了良好的近期療效，腹腔鏡胃癌根治術(shù)得到了飛速的發(fā)展，目前腹腔鏡胃癌根治術(shù)在操作技術(shù)上的可行性、安全性已經(jīng)得到證實(shí)[1]。腹腔鏡下胃癌根治術(shù)因創(chuàng)傷小，患者恢復(fù)時(shí)間短，越來(lái)越得到廣大患者的青睞，但是腹腔鏡下胃癌根治術(shù)其解剖層面較多，手術(shù)操作復(fù)雜，腹腔鏡下清掃淋巴結(jié)有一定難度[2]，有學(xué)者擔(dān)心根治程度不夠，因此腹腔鏡治療進(jìn)展期胃癌仍存在一些爭(zhēng)議。

筆者認(rèn)為腹腔鏡輔助胃癌根治雖然復(fù)雜，但在經(jīng)過(guò)一段時(shí)期的鍛煉是可以達(dá)到開(kāi)腹手術(shù)根治效果的，腹腔鏡有4～8倍的放大功能，這在一定程度上有利于淋巴結(jié)的清掃，在筆者的研究中腹腔鏡組與開(kāi)腹組的淋巴結(jié)清掃數(shù)量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；同樣放大的視野可以更加清晰的顯示胃周血管，只要足夠細(xì)心，可以避免因損傷血管而導(dǎo)致的大出血，放大的視野同樣可以精準(zhǔn)地止血，這可能就是腹腔鏡下治療胃癌出血少的原因，羅國(guó)德等[3]在腹腔鏡手術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)治療進(jìn)展期胃癌的對(duì)比研究中顯示腹腔鏡組手術(shù)清掃淋巴結(jié)與開(kāi)放組清掃淋巴結(jié)數(shù)目差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），出血量明顯少于開(kāi)放手術(shù)，這與筆者的研究一致。

當(dāng)然，腹腔鏡下治療進(jìn)展期胃癌需嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，其基本原則為根治，安全[4]。李棟等[5]認(rèn)為，腫瘤直徑10.0 cm以上，大面積漿膜面浸潤(rùn)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或周?chē)M織大面積浸潤(rùn)等不宜行腹腔鏡下胃癌根治。腫瘤過(guò)大勢(shì)必會(huì)影響手術(shù)視野及操作的空間，有周?chē)M織的浸潤(rùn)同樣會(huì)影響手術(shù)野的暴露，因此難以達(dá)到根治的目的，所以嚴(yán)格遵守手術(shù)適應(yīng)證是保證手術(shù)達(dá)到根治、安全的重要保證。

腹腔鏡胃癌根治術(shù)在某些方面有一定的優(yōu)勢(shì)，如手術(shù)創(chuàng)傷少，術(shù)中出血量少，患者術(shù)后恢復(fù)快，并對(duì)患者手術(shù)的心理恐懼有一定程度的減少，這達(dá)成廣大外科醫(yī)生的共識(shí)，但由于手術(shù)病例數(shù)相對(duì)較少，隨訪(fǎng)時(shí)間較短，遠(yuǎn)期療效仍需進(jìn)一步觀察。

參考文獻(xiàn)

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[2]王刃，于金寧，張濤濤，等.腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)治療進(jìn)展期胃癌42例臨床分析[J].腹部外科，2014，12（2）：133-136.

[3]羅國(guó)德，曹永寬，張林，等.腹腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)對(duì)進(jìn)展期胃癌D2根治術(shù)的臨床對(duì)比分析[J].華西醫(yī)學(xué)，2011，26（9）：1323-1326.

[4]王軼群.腹腔鏡輔助下遠(yuǎn)端胃癌D2根治術(shù)治療進(jìn)展期胃癌的療效分析[J].中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2014，17（7）：537-539.

[5]李棟，周旭坤，李平，等.應(yīng)用腹腔鏡輔助D2根治術(shù)治療遠(yuǎn)端進(jìn)展期胃癌的臨床觀察[J].中國(guó)普通外科雜志，2012，21（10）：1303-1305.