鄭春華,吳賢翠

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腔內(nèi)心電圖技術(shù)定位PICC導(dǎo)管尖端位置的臨床應(yīng)用研究

鄭春華,吳賢翠

[目的]探討腔內(nèi)心電圖技術(shù)定位前端閉合式PICC導(dǎo)管尖端位置的臨床應(yīng)用效果。[方法]將119例心電圖有正常P波、應(yīng)用三向瓣膜式PICC置管進(jìn)行靜脈化療的惡性腫瘤病人隨機(jī)分為觀察組60例和對(duì)照組59例。對(duì)照組采用傳統(tǒng)的體外測(cè)量的方式(橫L法)，觀察組采用腔內(nèi)心電圖技術(shù)定位PICC導(dǎo)管尖端的位置。置管后都進(jìn)行X線片確定導(dǎo)管尖端位置,比較兩組定位方式PICC導(dǎo)管尖端到位率。[結(jié)果]觀察組PICC導(dǎo)管到位率為76.67%,理想率為38.33%；對(duì)照組PICC導(dǎo)管到位率為76.27%,理想率為45.76%,兩組PICC導(dǎo)管尖端到位率及理想率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。[結(jié)論]腔內(nèi)心電圖技術(shù)可應(yīng)用于前端閉合式PICC導(dǎo)管尖端位置定位。

腔內(nèi)心電圖技術(shù)；經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管；尖端位置

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)已在我國(guó)的醫(yī)院中廣泛應(yīng)用，臨床證明PICC已發(fā)展成為一種方便、有效、安全的置管技術(shù)[1-2]。目前臨床上主要采用依據(jù)病人體表標(biāo)記進(jìn)行體外測(cè)量預(yù)測(cè)PICC置管長(zhǎng)度的方法,因無(wú)法真實(shí)反映靜脈腔內(nèi)解剖結(jié)構(gòu),導(dǎo)管異位發(fā)生率仍居高不下,而PICC導(dǎo)管尖端的位置對(duì)病人的安全至關(guān)重要。導(dǎo)管異位是PICC引發(fā)各種導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥最常見(jiàn)的原因之一,如靜脈炎、堵管、血栓、心律失常等。導(dǎo)管尖端位置分為最佳位置和導(dǎo)管尖端位置異常,異常又分為導(dǎo)管走行異常和位點(diǎn)異常[3]。自從B超引導(dǎo)下PICC導(dǎo)管穿刺置管技術(shù)的問(wèn)世,導(dǎo)管走行異常的發(fā)生率明顯降低,但是導(dǎo)管位點(diǎn)異常是B超所不能攻克的難題。因此,尋找一種可以同時(shí)避免導(dǎo)管發(fā)生走行異位及位點(diǎn)異位的方法就顯得尤為重要。而腔內(nèi)心電圖定位技術(shù)使PICC置管過(guò)程中可根據(jù)心電圖P波形態(tài)改變實(shí)時(shí)判斷PICC尖端位置,國(guó)外已用此法替代了X線片。國(guó)內(nèi)從2008年開(kāi)始相繼出現(xiàn)不同的研究者研究應(yīng)用此技術(shù)于前端開(kāi)口式PICC導(dǎo)管的置入,而對(duì)于在目前占據(jù)臨床重要市場(chǎng)的前端閉合式PICC導(dǎo)管置入的應(yīng)用卻較少。為了延伸腔內(nèi)心電圖定位技術(shù)在臨床的應(yīng)用,本課題中心參與了此項(xiàng)研究工作?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇2015年4月—2015年7月在我中心行超聲引導(dǎo)下置入PICC導(dǎo)管擬行靜脈化療的惡性腫瘤病人120例，PICC導(dǎo)管均為美國(guó)巴德公司生產(chǎn)的4.0Fr三向瓣膜式。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18歲～80歲；心電圖有正常P波。隨機(jī)分為對(duì)照組60例及觀察組60例,其中對(duì)照組1例病人置管過(guò)程不順利后拒絕置管。對(duì)照組：年齡44歲～79歲(61.12歲±9.38歲)；男34例，女25例；上消化道腫瘤16例，婦科腫瘤5例，結(jié)直腸癌6例，肺癌14例，其他18例。觀察組：年齡23歲～77歲(60.77歲±12.40歲)；男34例，女26例；上消化道腫瘤18例，婦科腫瘤4例，結(jié)直腸癌10例，肺癌9例，其他19例。兩組病人性別、年齡、疾病等基本資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 穿刺方法

1.2.1 對(duì)照組 采用本研究中心傳統(tǒng)的體外測(cè)量的方式(橫L法)。測(cè)量時(shí)平臥位,置管側(cè)上肢外展與軀干垂直,用軟尺從穿刺點(diǎn)測(cè)量至右胸鎖關(guān)節(jié),再向下測(cè)量至第三肋上緣的長(zhǎng)度,兩者測(cè)量之和為PICC置管長(zhǎng)度。按標(biāo)準(zhǔn)置管操作流程[4]進(jìn)行PICC置管操作,置管后予X線片確定導(dǎo)管尖端位置。

1.2.2 觀察組 運(yùn)用腔內(nèi)心電圖技術(shù)定位PICC導(dǎo)管尖端的位置。將科曼C58心血管“專用監(jiān)護(hù)儀”連接到置管病人,根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)置管操作流程[4]進(jìn)行PICC置管操作,送管20 cm后,退鞘,將導(dǎo)管末端連接于滴速為20 gtt/min的生理鹽水,將紅色電極取下,自制導(dǎo)絲連接器與導(dǎo)絲尾端連接,邊送管邊觀察心電監(jiān)護(hù)上心電圖P波變化情況,確定導(dǎo)管到達(dá)的位置。隨著PICC導(dǎo)管尖端進(jìn)入上腔靜脈,心電圖的P波會(huì)出現(xiàn)特征性改變,直到出現(xiàn)雙向P波即確定導(dǎo)管進(jìn)入右心房后,停止送管,開(kāi)始緩慢后退導(dǎo)管,當(dāng)P波振幅是QRS波的40%左右,即確定導(dǎo)管置入長(zhǎng)度。置管后進(jìn)行X線片確定導(dǎo)管尖端位置。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①特異度：指腔內(nèi)心電圖正確判斷導(dǎo)管尖端不位于上腔靜脈的百分率,即真陰性率[5]。②比較兩組病人X線片示PICC導(dǎo)管尖端位置到達(dá)上腔靜脈的百分?jǐn)?shù)，即到位率及到達(dá)最佳位置上腔靜脈下1/3或上腔靜脈和右心房交界處的百分?jǐn)?shù)即理想率。X線片定位上腔靜脈的標(biāo)準(zhǔn)為上腔靜脈起自第一胸肋結(jié)合處止于右心緣上下兩段之間的淺切跡[2，6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析,計(jì)量資料采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組有3例病人在置管過(guò)程中未出現(xiàn)特征性P波改變,超聲探頭探測(cè)發(fā)現(xiàn)均異位于頸內(nèi)靜脈,通過(guò)重新調(diào)整都觀察到了特征性P波的改變,即特異度為100%。對(duì)照組有1例超聲探頭未探測(cè)到異位于頸內(nèi)靜脈,X線片示導(dǎo)管異位于頸內(nèi)靜脈,后重新回穿刺間利用腔內(nèi)心電圖定位技術(shù)進(jìn)行調(diào)整后導(dǎo)管最終到位。此結(jié)果表明腔內(nèi)心電圖定位技術(shù)可以應(yīng)用于臨床PICC置管的調(diào)管工作。兩組病人PICC導(dǎo)管尖端到位率及理想率比較見(jiàn)表1。

表1 兩組病人PICC導(dǎo)管尖端到位率及理想率比較 例(%)

3 討論

心臟搏動(dòng)時(shí)伴隨有微弱的電活動(dòng),這種電活動(dòng)始于竇房結(jié),然后經(jīng)特殊的傳導(dǎo)系統(tǒng)分別下傳至心房和心室,引起心臟的收縮和舒張。心臟的電活動(dòng)可為體表電極所描記,即體表心電圖[7]。將電極導(dǎo)管置于心臟不同部位以記錄心腔內(nèi)心電圖的標(biāo)測(cè)技術(shù)已成為臨床電生理研究的基石[8]。心電圖波形的變化與探測(cè)電極所處的部位有關(guān),P波是心房的去極波,是心房去極過(guò)程中綜合心電向量的反映,探測(cè)電極與心房綜合心電向量軸之間的距離和相對(duì)位置不同,P波的形態(tài)和波幅就會(huì)發(fā)生變化[9]。本研究使用的三向瓣膜式PICC導(dǎo)管是前端有圓潤(rùn)封閉三向瓣膜式、具有防反流裝置的PICC導(dǎo)管,此類導(dǎo)管前端閉合,導(dǎo)管內(nèi)液體與血液間無(wú)法進(jìn)行心電傳導(dǎo),且無(wú)外露延長(zhǎng)導(dǎo)絲,與先前的學(xué)者研究的前端開(kāi)口式PICC導(dǎo)管不同,心電導(dǎo)聯(lián)無(wú)法以國(guó)內(nèi)學(xué)者們報(bào)道的常規(guī)方法與之連接,通過(guò)袁玲等[1]發(fā)明的自然垂降生理鹽水注法使導(dǎo)管前端持續(xù)處于激活狀態(tài)-瓣膜開(kāi)放,成功引導(dǎo)腔內(nèi)心電圖,從而明顯拓展了腔內(nèi)心電圖定位技術(shù)的應(yīng)用范圍。

本研究結(jié)果顯示：心電定位技術(shù)能應(yīng)用于所有類型的PICC導(dǎo)管,能正確引導(dǎo)PICC導(dǎo)管的定位,而且對(duì)于導(dǎo)管異位后的調(diào)整導(dǎo)管位置的工作能起到很好地導(dǎo)向作用,與何虹等[9]報(bào)道結(jié)果一致,但與馮畢龍等[10]報(bào)道結(jié)果不一致,可能與各研究中心心電判定標(biāo)準(zhǔn)不一有關(guān),需進(jìn)一步研究。此結(jié)果表明腔內(nèi)心電圖定位技術(shù)至少能與目前傳統(tǒng)定位技術(shù)相媲美,且還具有實(shí)時(shí)定位、減少輻射照射、減少走行異位、方便易操作等優(yōu)點(diǎn),而所有操作都在護(hù)士能力范疇,無(wú)須放射影像學(xué)的參與協(xié)助,方便護(hù)理工作。

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(本文編輯蘇琳)

Study on clinical application of endovascular electrocardiogram technique in location of PICC catheter tip position

Zheng Chunhua,Wu Xiancui(Affiliated Nanjing Hospital of Nanjing Medical University,Jiangsu 210006 China)

鄭春華,護(hù)師,本科,單位：210006,南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院(南京市第一醫(yī)院)；吳賢翠(通訊作者)單位：210006,南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院(南京市第一醫(yī)院)。

R471

B

10.3969/j.issn.1009-6493.2016.33.039

1009-6493(2016)11C-4208-02

2015-10-07;

2016-08-02)

引用信息 鄭春華,吳賢翠.腔內(nèi)心電圖技術(shù)定位PICC導(dǎo)管尖端位置的臨床應(yīng)用研究[J].護(hù)理研究，2016，30(11C)：4208-4209.