劉 威 黎穎然 李運景

某三甲醫(yī)院尿路感染患者抗菌藥物應(yīng)用分析※

劉 威 黎穎然 李運景

目的 分析某三甲醫(yī)院尿路感染患者的抗菌藥物使用情況，為臨床合理用藥提供參考。方法 檢索醫(yī)院HIS系統(tǒng)中2014年尿路感染患者抗菌藥物的使用情況，包括藥物的種類、銷售金額、用藥頻度、日均治療費用等，并進行分析。結(jié)果 尿路感染患者抗菌藥物的使用主要以頭孢菌素、喹諾酮類為主。結(jié)論 尿路感染患者抗菌藥物的使用基本符合安全、有效、合理、經(jīng)濟的用藥原則，但仍存在一定的不合理用藥現(xiàn)象。

抗菌藥物；尿路感染；用藥頻度

尿路感染（UTI）指各種病原體侵犯尿路黏膜或組織引起的尿路炎癥，是臨床最常見的感染性疾病之一[1]。UTI的臨床癥狀較為復(fù)雜，可表現(xiàn)為急、慢性膀胱炎，急、慢性腎盂腎炎，無癥狀細菌尿等，嚴重者可導(dǎo)致敗血癥、感染性休克、腎衰竭等并發(fā)癥，給患者及社會帶來極大的經(jīng)濟負擔(dān)。美國每年UTI就診者超過800萬人，用于治療UTI的費用高達10億美元[2]。因此，規(guī)范、合理、經(jīng)濟地應(yīng)用抗菌藥物在UTI治療中具重要意義。為了解我院UTI患者抗菌藥物使用情況，本研究就2014年全院UTI住院患者抗菌藥物的使用量、用藥頻度（DDDs）、限定日費用（DDC）等進行回顧性調(diào)查分析，為臨床合理用藥及抗菌藥物監(jiān)管提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 利用醫(yī)院HIS系統(tǒng)，檢索中山市人民醫(yī)院2014年診斷為UTI患者的抗菌藥物使用情況。

1.2 診斷標準 參照1985年第二屆全國腎臟病學(xué)術(shù)會議制訂的UTI診斷標準進行[2]：①正規(guī)清潔中段尿細菌培養(yǎng)菌落數(shù)≥105/ml；②有UTI癥狀，或清潔中段尿離心沉渣白細胞＞10個/HFP。具備①②即可確診，如無②則復(fù)查尿菌落計數(shù)，如菌落數(shù)≥105/ml且二次細菌相同者可確診。

1.3 研究方法 對各種抗菌藥物的使用金額、DDDs、DDC、序號比等分析。限定日劑量（DDD）指藥物為達到主要治療目的用于成人的藥物平均日劑量，DDD值的確定根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦的藥物應(yīng)用日處方協(xié)定劑量計算和《中華人民共和國藥典》（2010年版）、《新編藥物學(xué)》（17版）及藥品說明書規(guī)定的日劑量確定[3]。DDDs=該藥物年銷售總量/該藥物的DDD，DDDs越大，表明該藥物使用頻度越高，反映臨床對該藥物的選擇傾向性越大。DDC=該藥物年總銷售金額/該藥物的DDDs，DDC越大，表明患者的經(jīng)濟負擔(dān)越重。序號比=藥品銷售金額排序/DDDs排序，序號比越接近1，表明銷售金額與DDDs同步性越好[4]。

2 結(jié)果

2.1 各類抗菌藥物金額、DDDs及序號比情況 以金額和DDDs排序，頭孢菌素類抗菌藥物均為第1位。

其他各類抗菌藥物的使用金額、DDDs及排序情況見表1。

表1 抗菌藥物分類情況

2.2 抗菌藥物分級使用情況 非限制使用級抗菌藥物DDDs占比最多，為56.08%；但是限制使用級抗菌藥物金額占比最多，為73.36%。特殊使用級抗菌藥物DDDs、金額占比均為最少，分別為0.36%和5.39%。見表2。

表2 抗菌藥物分級使用情況

2.3 抗菌藥物單品種用藥排序情況 以DDDs排序，抗菌藥物使用居前10位的藥物中，有9種均為口服制劑，1種為注射劑，半數(shù)為頭孢菌素類藥物；以金額排序，抗菌藥物使用居前10位口服制劑與注射劑各占50%，半數(shù)為頭孢菌素類藥物。見表3、4。

表3 以DDDs排序前10位抗菌藥物

表4 以金額排序前10位抗菌藥物

3 討論

根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中的UTI治療原則[5]：給予抗菌藥物前留取清潔中段尿進行細菌培養(yǎng)及藥敏試驗；初治時按常見病原菌給藥，獲知藥敏試驗結(jié)果后，根據(jù)前期治療效果必要時調(diào)整用藥。宜用毒性小、應(yīng)用方便、價格較低的抗菌藥物。頭孢菌素類藥物以其品種多樣、不良反應(yīng)發(fā)生率低在臨床上廣泛應(yīng)用。由本研究結(jié)果可見，以金額和DDDs排序，頭孢菌素類抗菌藥物均為第1位，序號比為1.00，表明其銷售金額與DDDs同步性好，即社會效益與經(jīng)濟效益同步。此外，DDDs排序第一的頭孢菌素類藥物DDDs高于排序第二的喹諾酮類50%以上。以DDDs排序，前3位的藥物還有喹諾酮類和大環(huán)內(nèi)酯類，序號比分別為1.50和1.33，表明其社會效益與經(jīng)濟效益也基本同步。DDDs排序前3位的藥物DDDs之和占總量的81.40%，表明此3類藥物在UTI治療應(yīng)用中占絕對優(yōu)勢。而以金額排序的前3位藥物是頭孢菌素類、其他β-內(nèi)酰胺類（包括β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑、氨曲南）和喹諾酮類，三者銷售金額之和占總金額的71.89%。排名第1位的頭孢菌素銷售金額超過第2位的其他β-內(nèi)酰胺類1.5倍。金額排序第2位的其他β-內(nèi)酰胺類序號比為0.33，為各類抗菌藥物中最低值，甚至低于碳青霉烯類（序號比0.50），表明社會效益與經(jīng)濟效益同步性較差。

在抗菌藥物分級管理應(yīng)用方面，可見UTI抗菌藥物以非限制使用級和限制使用級的使用量最大，非限制使用級藥物用藥頻度最大，占總量的56.08%；限制使用級的金額最高，占總金額的73.36%。特殊使用級抗菌藥僅占總DDDs的0.36%，占總金額的5.39%，表明UTI患者多為輕中度感染，臨床應(yīng)用特殊使用級抗菌藥物較少。

中國耐藥性監(jiān)測網(wǎng)2010年對包括10省市14所醫(yī)院尿液標本中臨床分離細菌的分布和耐藥性監(jiān)測結(jié)果顯示[6]，臨床分離菌仍以革蘭陰性菌為主，占

74.2%。因此，經(jīng)驗性用藥應(yīng)選擇覆蓋常見革蘭陰性菌的抗菌藥物，同時宜滿足毒性小、價格合理、在尿路中能達到有效治療濃度等條件[7]。本研究結(jié)果顯示，以DDDs排序，第1位是二代頭孢菌素頭孢他美，對革蘭陰性菌效力較強的第二、三代頭孢菌素占前10位藥品的50%，其中口服制劑4種、注射劑1種；二代頭孢2種、三代頭孢3種，表明頭孢菌素療效好、安全性高、價格適中，在我院UTI的治療中占據(jù)主導(dǎo)地位。除頭孢地嗪注射劑的DDC為168.32元外，其他4種頭孢菌素的DDC均未超過50元。DDC最低為頭孢呋辛口服劑型（6.73元）。上述結(jié)果表明，對于UTI的治療，口服頭孢菌素的經(jīng)濟性較好，患者的經(jīng)濟負擔(dān)較輕。多西環(huán)素和左氧氟沙星口服制劑分列2、3位。以DDDs排序，前10位的藥物還有四環(huán)素類1種、喹諾酮類2種、大環(huán)內(nèi)酯類2種藥物，其DDC均未超過30元。

以抗菌藥物金額排序的前10位藥物中，β-內(nèi)酰胺類藥物有7種，占絕對優(yōu)勢。哌拉西林/他唑巴坦排名第一，DDC為845.53元，明顯高于其他藥物，反映患者使用此類藥物的經(jīng)濟負擔(dān)較重。哌拉西林/他唑巴坦適用于產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶的大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌等腸桿菌科細菌、銅綠假單胞菌和擬桿菌屬等厭氧菌所致各種嚴重感染。其排名第一在一定程度上反映了目前革蘭陰性桿菌耐藥形勢嚴峻，抗菌藥物治療選擇受限的現(xiàn)狀。王啟等[8]研究發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌發(fā)生率分別為64.3%和32.1%。鄧兆享等[9]報道，2011年大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶的比例分別為48.3%和38.7%。國內(nèi)專家共識也指出，對于產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶腸桿菌科細菌引起的UTI治療用藥選擇有限，只有選擇β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑、頭霉素類、呋喃妥因或碳青霉烯類有可靠療效[10]。此外，也可能存在經(jīng)驗性用藥起點過高，或經(jīng)濟利益因素選用價格高檔藥物的情況。其余β-內(nèi)酰胺類還有一代頭孢1種、二代頭孢1種、三代頭孢3種、碳青霉烯類1種。一代頭孢品種為頭孢唑林，排名第5，DDC為156.40元。因頭孢唑林臨床主要用于治療革蘭陽性菌，對于大腸埃希菌、變形桿菌屬等UTI常見致病菌的敏感性較低，故不推薦用于初始經(jīng)驗性抗感染的選擇。朱德妹等[6]研究結(jié)果顯示，尿液標本中大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌對頭孢唑林的耐藥率均在60%以上，腸桿菌屬的耐藥率高達88.6%。馬均寶等[11]研究顯示，大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對頭孢唑林的耐藥率分別為58.7%和100.0%。結(jié)合我院細菌耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)，近3年大腸埃希菌對頭孢唑林的耐藥率為60%。因此，選擇第一代頭孢菌素頭孢唑林經(jīng)驗性治療UTI是不適宜的。以抗菌藥物金額排序，頭孢唑林排名前列，反映了部分醫(yī)師存在憑經(jīng)驗用藥、未結(jié)合病原菌流行病學(xué)特點及藥物敏感性試驗應(yīng)用抗菌藥的情況。

綜上所述，我院UTI患者抗菌藥物的使用主要以頭孢菌素、喹諾酮類為主，用藥基本合理，但仍存在品種選擇不適宜、經(jīng)驗性用藥起點過高等問題。建議繼續(xù)加強抗菌藥物應(yīng)用的管理力度，嚴格落實抗菌藥物處方點評工作制度，對出現(xiàn)用量異常增長、用量排序上升過快、不合理的經(jīng)驗性用藥行為應(yīng)及時調(diào)查并采取有效的干預(yù)措施。通過臨床藥師干預(yù)、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、強化培訓(xùn)、行政手段等多種措施引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員摒棄不合理用藥行為，提高我院抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平，實現(xiàn)安全、有效、經(jīng)濟、適當?shù)暮侠碛盟幠繕恕?/p>

[1] 杜震,喬廬東,陳山.產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶細菌尿路感染現(xiàn)狀[J].中華泌尿外科雜志,2012,33(5)∶393-395.

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Analysis of Antibiotics use for Urinary Tract Infection in a hospital of grade Ⅲ level A

Liu Wei Li Yingran Li Yunjing

Objective To investigate the antibiotic use for the urinary tract infection in a hospital of grade Ⅲ level A and to provide

for clinical rational drug use.Method The utilization of antibiotics for urinary tract infection patients in 2014 was analyzed statistically in respect of the drug varieties,consumption sum and DDDs etc. Result Cephalosporins and quinolones were mainly used in urinary tract infection.Conclusion The use of antibacterials was rational,but still had some problem in the medicine varieties selection.

Antibiotics;Urinary tract infection;DDDs

R96

A 【DOI】10.12010/j.issn.1673-5846.2016.11.007

中山市人民醫(yī)院臨床藥學(xué)科，廣東中山 528403

中山市科技計劃項目基金（2015B1204）

劉威（1983-），碩士學(xué)位，主管藥師。研究方向：臨床藥學(xué)實踐及研究。E-mail：liuwei585@163.com

黎穎然（1977-），本科學(xué)歷，副主任藥師。E-mail：969856827@qq.com