王悅?cè)A　鄭亞民　趙菁　劉文清　趙鴻宇　姚建南

首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院普外科,北京100053

基于臨床決策思維模式設(shè)計(jì)臨床醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)內(nèi)容

王悅?cè)A鄭亞民趙菁劉文清趙鴻宇姚建南

首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院普外科,北京100053

臨床決策思維能力的培養(yǎng)是臨床醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)的難點(diǎn)。原發(fā)性肝癌臨床診療過(guò)程包含若干連續(xù)的決策環(huán)節(jié)；每個(gè)決策環(huán)節(jié)解決一個(gè)特定臨床決策問(wèn)題,具有獨(dú)特的臨床決策思維模式（CDTM)。針對(duì)肝癌臨床檢查、病情評(píng)估及治療選擇決策環(huán)節(jié)的CDTM分別是優(yōu)選匹配、多項(xiàng)評(píng)估和多方案擇優(yōu)的模式。根據(jù)CDTM中決策規(guī)則設(shè)計(jì)教學(xué)內(nèi)容,包括:如何全面掌握臨床診療方案、系統(tǒng)分析決策條件和深刻理解決策指數(shù),并結(jié)合臨床病例討論理解決策邏輯。這種針對(duì)特定臨床決策問(wèn)題的CDMT所設(shè)計(jì)的教學(xué)內(nèi)容,有利于臨床決策思維能力的培養(yǎng)。

臨床決策;思維模式;規(guī)范化培訓(xùn);多方案擇優(yōu);原發(fā)性肝癌

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)以從事臨床實(shí)踐技能訓(xùn)練為主[1-2],一方面是為了“練腦”的臨床決策思維能力的培養(yǎng)；另一方面是為了“練手”的臨床診療技術(shù)的訓(xùn)練。臨床培訓(xùn)教師往往注重住院醫(yī)師臨床診療技術(shù)的訓(xùn)練,而忽視臨床決策思維能力的培養(yǎng),說(shuō)明住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的模式有待改進(jìn)[3-5]。由于醫(yī)學(xué)專家的臨床決策智慧具有黑箱模型的特點(diǎn)[6-7],臨床決策思維能力的培養(yǎng)是教學(xué)難點(diǎn)之一。筆者以原發(fā)性肝癌（以下簡(jiǎn)稱“肝癌”)診療過(guò)程為例,分析了臨床診療過(guò)程中臨床決策思維模式（CDTM),并據(jù)此設(shè)計(jì)了臨床醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)內(nèi)容。

1　臨床診療單元的劃分

既往,常把臨床診療過(guò)程簡(jiǎn)單地理解為“觀察-診斷-治療”過(guò)程,或是這個(gè)過(guò)程的循環(huán)往復(fù)[8],對(duì)臨床診療過(guò)程中的各個(gè)環(huán)節(jié)的劃分缺乏解剖性的認(rèn)識(shí)。筆者將臨床診療過(guò)程分為若干個(gè)連續(xù)的“決策與執(zhí)行”診療單元,每個(gè)單元又分為臨床決策環(huán)節(jié)和執(zhí)行環(huán)節(jié)（圖1),即臨床診療過(guò)程是一個(gè)“決策-執(zhí)行-再?zèng)Q策-再執(zhí)行”的反復(fù)循環(huán)過(guò)程。

圖1　臨床診療過(guò)程中的決策環(huán)節(jié)與執(zhí)行環(huán)節(jié)的對(duì)應(yīng)關(guān)系

2　臨床決策思維模式的表達(dá)

一般臨床決策原理[9]是一個(gè)多重因素交叉混雜的包含了臨床決策樹(shù)[10]內(nèi)涵的臨床決策流程。筆者針對(duì)臨床診療單元的決策環(huán)節(jié),提煉出CDTM中臨床決策規(guī)則的共性并做數(shù)學(xué)化表達(dá)[5]。一般CDTM是針對(duì)一個(gè)特定臨床決策問(wèn)題的求解過(guò)程,其決策規(guī)則（R, rules)的內(nèi)容包括三要素:決策條件（C,condition)、行動(dòng)方案（A,action)和決策指數(shù)。決策規(guī)則所含各個(gè)要素之間的決策邏輯關(guān)系可以用式1表示,在不同決策環(huán)節(jié)CDTM的含義彼此不同。

表達(dá)式1:

R=if條件集{C1x1,C2x2,…,Cnxn}；then結(jié)論集{A1y1,A2y2,…,Amym}

注:C代表決策條件；A代表行動(dòng)方案；xn代表第n個(gè)決策條件Cn的參數(shù)；ym代表第m個(gè)行動(dòng)方案Am的決策指數(shù)

3　臨床決策思維模式的特點(diǎn)

3.1臨床檢查計(jì)劃的思維模式

肝癌臨床檢查計(jì)劃的目的是為肝癌初診患者選擇一套檢查項(xiàng)目,原則是根據(jù)初診患者病情及診治需求特點(diǎn),選擇符合患者個(gè)體的檢驗(yàn)或檢查項(xiàng)目,其CDTM屬于優(yōu)選匹配模式。見(jiàn)式2。

表達(dá)式2:

臨床決策思維內(nèi)容:①檢查項(xiàng)目:可供選擇的臨床檢查項(xiàng)目包括實(shí)驗(yàn)室檢查（項(xiàng)目細(xì)分略)、影像學(xué)檢查（超聲、超聲造影、CT掃描、核磁共振、胸部X-ray、全身PET-CT、ECT骨掃描、選擇性肝動(dòng)脈造影)、心肺功能檢查（心電圖、超聲心動(dòng)圖、肺功能檢查)、病理檢查（穿刺病理活檢、腫瘤分子類型檢測(cè))、肝臟功能儲(chǔ)備（吲哚青綠排泄試驗(yàn)、肝臟體積測(cè)定)等。②決策條件:檢查項(xiàng)目選擇需要考慮患者一般情況、病情輕重緩急程度、腫瘤大小及分類分型特點(diǎn)、肝病基礎(chǔ)狀況、未來(lái)治療預(yù)案、醫(yī)療經(jīng)濟(jì)條件等。③優(yōu)選指數(shù):對(duì)檢查項(xiàng)目的推薦分為必選、可選及不建議三類。④決策規(guī)則:依據(jù)肝癌診療規(guī)范與指南[11-13]及結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)而定,不同病情的患者臨床檢查計(jì)劃不同,體現(xiàn)出個(gè)體化診療原則。

3.2病情量化評(píng)估的思維模式

肝癌病情量化評(píng)估的目的是準(zhǔn)確評(píng)估肝癌病變的特點(diǎn)、患病肝臟器官功能及全身健康狀況等,為治療方法或方案的選擇提供依據(jù),原則是根據(jù)患者病情數(shù)據(jù),分別針對(duì)各個(gè)評(píng)價(jià)項(xiàng)目做出全面系統(tǒng)的評(píng)估,其CDTM屬于多項(xiàng)評(píng)估模式。見(jiàn)式3。

注:C代表患者數(shù)據(jù)；A代表評(píng)價(jià)項(xiàng)目；xn代表第n個(gè)病情數(shù)據(jù)Cn的參數(shù)；指數(shù)ym代表第m個(gè)評(píng)價(jià)項(xiàng)目Am的評(píng)價(jià)指數(shù)

臨床決策思維內(nèi)容:①評(píng)估項(xiàng)目:包括肝癌的定性診斷（病理診斷、臨床診斷)、腫瘤分期、肝功能評(píng)價(jià)（肝功能分級(jí)、肝臟體積)以及全身健康狀況評(píng)價(jià)（一般健康狀況評(píng)分、麻醉ASA評(píng)分)等[11-13]。②決策條件:病情量化評(píng)估數(shù)據(jù)取自患者病史、癥狀、體征以及前述檢查計(jì)劃實(shí)施后獲得的多項(xiàng)化驗(yàn)及檢查結(jié)果。③評(píng)價(jià)指數(shù):各類評(píng)估項(xiàng)目均有各自的表達(dá)方法,例如腫瘤分期采用TNM分期、肝功能采用Child-pugh分級(jí)、全身狀況采用健康狀況評(píng)分等。④決策規(guī)則:肝癌病情量化評(píng)估方法或方案都是比較公認(rèn)的方法,可見(jiàn)于肝癌臨床診療規(guī)范、指南、專家共識(shí)及臨床路徑[14-15]。

3.3治療方法選擇的思維模式

肝癌治療方法選擇的目的是從多項(xiàng)治療方案中選出最適于患者的治療方法或方案,原則是根據(jù)每例患者的病情特點(diǎn)和治療意愿選擇個(gè)體化治療方法或方案,其CDTM屬于多方案擇優(yōu)模式。見(jiàn)式4。

表達(dá)式4:

臨床決策思維內(nèi)容:①治療方法或方案:包括手術(shù)切除、局部消融、肝移植、經(jīng)導(dǎo)管化療栓塞、放射治療、分子靶向治療、系統(tǒng)化療、支持對(duì)癥治療以及手術(shù)切除聯(lián)合局部消融和局部消融聯(lián)合經(jīng)導(dǎo)管化療栓塞等。②決策條件:決定治療方案選擇的因素包括三類,一是全身健康狀況,采用一般體力活動(dòng)狀態(tài)（PS)評(píng)分；二是肝功能儲(chǔ)備,采用肝功能Child-Pugh分級(jí)方法；三是腫瘤分期特征。前兩者是獨(dú)立的決策條件,后者是復(fù)合性的決策條件,包括肝外轉(zhuǎn)移、血管侵犯、腫瘤數(shù)目、腫瘤大小。③推薦級(jí)別:根據(jù)循證醫(yī)學(xué)所制訂的推薦級(jí)別,分為A級(jí)、B級(jí)、C級(jí)、D級(jí)和I級(jí)[16]。對(duì)于一例肝癌患者,可以有多種可選方案,最后還要結(jié)合患者的治療意愿、經(jīng)濟(jì)條件等再做決定。④決策規(guī)則:治療方案選擇的主要決策依據(jù)可見(jiàn)肝癌診療規(guī)范和指南,體現(xiàn)出了全方位、系統(tǒng)化、規(guī)范化、個(gè)體化的特點(diǎn)[17]。

4　臨床教學(xué)內(nèi)容設(shè)計(jì)

以上分析了原發(fā)性肝癌臨床檢查計(jì)劃、病情量化評(píng)估及治療方法選擇等臨床決策環(huán)節(jié)的各種不同類型的CDTM的特點(diǎn)。為了提高臨床決策思維能力,在醫(yī)師培訓(xùn)過(guò)程中要針對(duì)特定臨床決策問(wèn)題求解過(guò)程中臨床決策規(guī)則所涉及的三要素內(nèi)容及決策邏輯,逐項(xiàng)學(xué)習(xí)、理解和掌握。臨床教學(xué)的設(shè)計(jì)需要密切結(jié)合臨床實(shí)踐,特別是要針對(duì)不同臨床決策環(huán)節(jié)的各種不同類型的CDTM的特點(diǎn)分別進(jìn)行教學(xué)內(nèi)容設(shè)計(jì)。

4.1臨床檢查計(jì)劃

針對(duì)臨床檢查計(jì)劃決策方法的學(xué)習(xí),首先需要全面了解肝癌相關(guān)專科的臨床檢驗(yàn)和檢查項(xiàng)目,了解其基本檢查原理、檢查目的和結(jié)果的意義及適應(yīng)證[18]；其次要學(xué)會(huì)全面分析患者病情,根據(jù)患者的病史、體征及初步檢查結(jié)果,分析患者的輕重緩急等病情。在臨床實(shí)踐中再結(jié)合病例討論體會(huì)上級(jí)醫(yī)生是怎樣根據(jù)患者病情需要,確定哪些檢查是必選的,哪些是可選的,哪些是沒(méi)有必要（不建議)的,理解臨床決策規(guī)則中決策邏輯是如何建立的。理論與實(shí)踐相結(jié)合,從而掌握臨床檢查計(jì)劃的CDTM。

4.2病情量化評(píng)估

針對(duì)病情量化評(píng)估分析方法的學(xué)習(xí),首先需要理解掌握病情量化評(píng)估的項(xiàng)目,了解具體疾病、受累器官功能或全身狀況評(píng)估的基本原理、內(nèi)容和評(píng)估結(jié)果的意義及用途[19]；其次要學(xué)會(huì)全面客觀地收集患者病情數(shù)據(jù),以滿足病情量化評(píng)估的需要。在臨床實(shí)踐中結(jié)合病例討論體會(huì)針對(duì)具體患者的評(píng)估過(guò)程和對(duì)評(píng)估結(jié)果的解釋內(nèi)容,特別是評(píng)估結(jié)果與診療方法及預(yù)后的關(guān)系。客觀數(shù)據(jù)評(píng)價(jià)與臨床解釋相結(jié)合,從而掌握臨床病情量化評(píng)估方法的CDTM。

4.3治療方案選擇

針對(duì)治療方案選擇決策方法的學(xué)習(xí),首先需要全面了解肝癌治療方法或方案,了解其基本治療原理、治療目的、預(yù)后、適應(yīng)證及多學(xué)科聯(lián)合治療方法[20]；其次要學(xué)會(huì)全面系統(tǒng)地分析患者病情,根據(jù)患者客觀病情,結(jié)合患者及家屬的主觀因素,分析各種可選治療方法或方案的利弊,遴選適當(dāng)?shù)闹委煼椒āＴ谂R床實(shí)踐中再結(jié)合病例討論體會(huì)上級(jí)醫(yī)生是如何根據(jù)患者病情需要,結(jié)合循證醫(yī)學(xué)推薦等級(jí),為患者選擇治療方法或方案的,理解臨床決策規(guī)則中決策邏輯是如何建立的。將系統(tǒng)化分析與個(gè)體化選擇相結(jié)合[6-7]、客觀因素與主觀因素相結(jié)合,從而掌握多方案擇優(yōu)的CDTM。

[1]麻師宇,孫美平,王慧,等.國(guó)內(nèi)外臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)現(xiàn)況及進(jìn)展[J].職業(yè)與健康,2015,31（11):1580-1584.

[2]高鵬,王君,顧澤龍,等.北京市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)指導(dǎo)醫(yī)師隊(duì)伍橫斷面調(diào)查[J].中國(guó)醫(yī)院,2015,19（8):34-36.

[3]王亞軍,賈建國(guó),樊潔,等.北京市外科住院醫(yī)師臨床基本能力大賽分析[J].醫(yī)學(xué)與社會(huì),2015,28（6):87-89.

[4]丁鴻,范群銘,潘晨,等.住院醫(yī)師臨床基本技能培訓(xùn)模式的優(yōu)化與應(yīng)用效果[J].中國(guó)醫(yī)院管理,2015,35（10):67-69.

[5]黃發(fā)云,李小平,楊鳳,等.協(xié)和醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理創(chuàng)新與實(shí)踐[J].中國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理,2015,35（6):701-704.

[6]王悅?cè)A,何子陽(yáng),趙鴻宇.多方案擇優(yōu)臨床決策思維模式與臨床教學(xué)培養(yǎng)目標(biāo)[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2014,11（10):124-127.

[7]王悅?cè)A,王亞軍,鄭亞民,等.肝細(xì)胞癌多學(xué)科診療臨床思維方法的PBL教學(xué)體會(huì)[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)教育技術(shù),2010, 24（4):408-411.

[8]楊志寅.臨床思維與臨床決策[J].中華診斷學(xué)電子雜志, 2015,3（2):79-83.

[9]吳東.臨床決策原理及其能力培養(yǎng)[J].中華診斷學(xué)電子雜志,2015,3（4):235-239.

[10]Putora PM,Panje CM,Papachristofilou A,et al.Objective consensus fromdecisiontrees[J].RadiationOncology,2013, 9（1):1-8.

[11]衛(wèi)生部.原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2011年版)[J].臨床肝膽病雜志,2011,16（11):1141-1159.

[12]程樹(shù)群,楊甲梅,沈鋒,等.肝細(xì)胞癌合并門靜脈癌栓多學(xué)科診治——東方肝膽外科醫(yī)院專家共識(shí)[J].中華肝膽外科雜志,2015,21（9):582-590.

[13]Korean Liver Cancer Study Group（KLCSG),National Cancer Center,Korea（NCC).KLCSG-NCC Korea practice guideline for the management of hepatocellular carcinoma[J].Gut Liver,2015,9（3):267-317.

[14]Han KH,Kudo M,Ye SL,et al.Asian consensus workshop report:expert consensus guideline for the management of intermediate and advanced hepatocellular carcinoma in Asia[J].Oncology,2011,81（Suppl 1):158-164.

[15]Zhu L,Li J,Li XK,et al.Impact of a clinical pathway on hospital costs,length of stay and early outcomes after hepatectomy forhepatocellular carcinoma[J].Asian Pac J Cancer Prev,2014,15（13):5389-5393.

[16]揚(yáng)學(xué)寧,吳一龍.臨床證據(jù)水平分級(jí)和推薦級(jí)別[J].循證醫(yī)學(xué),2003,3（2):111-113.

[17]王悅?cè)A.肝癌多學(xué)科綜合治療的分級(jí)與集合治療模式的建立[J].中華肝膽外科雜志,2010,16（4):270-274.

[18]謝平坤,白延軍,湯升.多層螺旋CT和MR檢查硬化型肝癌的臨床價(jià)值分析[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2015,25（5): 841-844.

[19]謝雙雙,季倩,沈文.基于精準(zhǔn)肝臟外科需求區(qū)域性肝功能評(píng)價(jià)方法的研究進(jìn)展[J].中華外科雜志,2015,53（2):158-160.

[20]陸偉,張寧寧.原發(fā)性肝癌的多學(xué)科協(xié)作綜合治療思考[J].中華肝臟病雜志,2015,23（10):730-732.

Design of standardized training content for clinician according to the clinical decision thinking mode

WANG YuehuaZHENG YaminZHAO JingLIU WenqingZHAO HongyuYAO Jiannan
Department of General Surgery,Xuanwu Hospital,Capital Medical University,Beijing100053,China

The ability cultivation of clinical decision thinking is the difficult point in teaching for standardized training for clinician.The process of clinical diagnosis and treatment of primary liver cancer is divided into a number of consecutive decision-making link.There is a unique clinical decision thinking mode(CDTM)for each decision-making link to resolve specific clinical decision problem.The CDTM of decision-making link of clinical examination plan, quantitative evaluation and treatment choice is project optimization,multi-evaluation and multi-scheme selection model,respectively.The teaching contents are designed according to the decision-making rule of CDMT,including how to master action plan comprehensively,analyze decision conditions systematically and understand the meaning of decision index,followed by clinical case discussion to comprehend decision logic.The training content designed according to the CDTM of specific clinical decision problem is conducive to the ability cultivation of clinical decision thinking.

Clinical decision;Thinking mode;Standardized training;Multi-scheme selection;Primary liver cancer

G643

A

1673-7210(2016)06(b)-0173-03

教育部人文社會(huì)科學(xué)研究規(guī)劃基金項(xiàng)目（14YJA ZH083)。

王悅?cè)A（1965.5-),男,醫(yī)學(xué)博士,主任醫(yī)師,副教授,碩士研究生導(dǎo)師；研究方向:肝膽胰腫瘤及移動(dòng)醫(yī)療智能專家系統(tǒng)。

（2016-03-10本文編輯:程銘)