沈栗帆， 何 艷， 季 菲， 王青麗， 馬彩玲

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院1婦科， 2生殖助孕中心， 烏魯木齊 830054)

?

輔助生殖技術(shù)妊娠與自然妊娠后發(fā)生異位妊娠部位的比較研究

沈栗帆1， 何 艷1， 季 菲1， 王青麗2， 馬彩玲1

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院1婦科，2生殖助孕中心， 烏魯木齊 830054)

目的 探討輔助生殖技術(shù)(ART)與自然妊娠后發(fā)生異位妊娠(EP)部位的異同。方法 選擇2014年1月-2015年10月新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦科因異位妊娠行急診腹腔鏡手術(shù)的患者889例，術(shù)中確診為EP，根據(jù)術(shù)中探查情況記錄孕囊位置,比較ART與自然妊娠后發(fā)生EP部位的異同。結(jié)果 自然妊娠導(dǎo)致輸卵管妊娠665例，占該妊娠方式的78.60%，ART術(shù)后輸卵管妊娠35例，占該妊娠方式的81.41%，2種妊娠方式導(dǎo)致輸卵管處EP差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。剖宮產(chǎn)切口處妊娠及卵巢妊娠在2種妊娠方式導(dǎo)致的EP差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),2種妊娠方式導(dǎo)致其他單部位EP差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。ART術(shù)后多胚胎不同部位妊娠(HP)發(fā)生5例，占ART術(shù)后EP的11.63%，其中2例輸卵管合并宮內(nèi)妊娠，1例宮角合并宮內(nèi)妊娠，1例宮頸合并宮內(nèi)妊娠，1例剖宮產(chǎn)切口合并宮內(nèi)妊娠。自然妊娠無HP病例。ART術(shù)后HP明顯高于自然妊娠，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 2種妊娠方式導(dǎo)致的單部位異位妊娠均以輸卵管妊娠率最高。

輔助生殖技術(shù); 自然妊娠； 異位妊娠; 多胚胎不同部位妊娠

受精卵在子宮體腔以外著床稱為異位妊娠(EP)。EP是婦科常見的急腹癥之一，在自然妊娠中發(fā)生率為1%左右[1]。臨床主要表現(xiàn)為停經(jīng)、腹痛及不規(guī)則陰道流血等，若腹腔內(nèi)出血量較大時(shí)可引起休克。早期診斷的主要方法是血β-人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)值檢測聯(lián)合經(jīng)陰道超聲檢查。若血β-HCG為陽性，宮內(nèi)未探及孕囊，宮旁探及異常低回聲并可見胎芽或胎心搏動者可診斷為EP。本研究探討輔助生殖技術(shù)(ART)后和自然妊娠所導(dǎo)致的EP部位的異同及不同部位的EP的發(fā)生率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年1月-2015年10月新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦科經(jīng)陰道超聲聯(lián)合血β-人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)檢查并行婦科檢查后初步診斷為EP后行腹腔鏡手術(shù)的患者889例，年齡18～43歲，中位年齡26.7歲。889例患者中有43例為ART術(shù)后患者。846例自然妊娠導(dǎo)致EP的患者中，793例既往有人工流產(chǎn)或藥物流產(chǎn)史，42例既往有EP手術(shù)史。43例ART術(shù)后患者中5例多胚胎不同部位妊娠(HP)患者中4例術(shù)前發(fā)生宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)，1例術(shù)后失訪。其余4例患者術(shù)后30日之內(nèi)血β-HCG均降至正常。

1.2 方法

1.2.1 EP診斷方法 (1)所有患者既往月經(jīng)規(guī)律，周期25～40 d；(2)均有>45 d的停經(jīng)史；(3)有下腹痛及陰道不規(guī)則流血；(4)β-HCG均>1.2 mIU/mL;(5)經(jīng)陰道超聲檢查結(jié)果均考慮為異位妊娠；(6)婦科檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)陰道內(nèi)有血性分泌物且宮頸舉痛、搖擺痛明顯。

1.2.2 治療方法與觀察指標(biāo) 所有患者均為全麻下腹腔鏡手術(shù)治療。術(shù)后預(yù)防感染使用頭孢呋辛鈉1.5 g靜脈點(diǎn)滴40～60滴/min，1日2次。若頭孢呋辛鈉過敏的患者抗感染治療則使用氨曲南2 g靜脈點(diǎn)滴 40～60滴/min，1日1次。術(shù)后嚴(yán)密隨訪血β-HCG變化。對于HP的患者術(shù)后給予保胎對癥治療，為避免手術(shù)刺激帶來的宮縮，酌情使用硫酸鎂。觀察ART與自然妊娠后發(fā)生EP的常見部位。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 19.0軟件對所得結(jié)果進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料及等級資料采用χ2檢驗(yàn)，并計(jì)算陽性表達(dá)率，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

自然妊娠導(dǎo)致輸卵管妊娠665例，占該妊娠方式的78.60%，ART術(shù)后輸卵管妊娠35例，占該妊娠方式的81.41%，2種妊娠方式導(dǎo)致輸卵管處EP差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。剖宮產(chǎn)切口處妊娠及卵巢妊娠在2種妊娠方式導(dǎo)致的EP差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),2種妊娠方式導(dǎo)致其他單部位EP差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。ART術(shù)后多胚胎不同部位妊娠(HP)發(fā)生5例，占ART術(shù)后EP的11.63%，其中2例輸卵管合并宮內(nèi)妊娠，1例宮角合并宮內(nèi)妊娠，1例宮頸合并宮內(nèi)妊娠，1例剖宮產(chǎn)切口合并宮內(nèi)妊娠。自然妊娠無多胚胎不同部位妊娠(HP)病例。ART術(shù)后HP明顯高于自然妊娠，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 自然妊娠與輔助生殖術(shù)后異位妊娠的部位及發(fā)生率

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，ART術(shù)后及自然妊娠術(shù)后單部位妊娠均以輸卵管妊娠最為常見，研究結(jié)果同文獻(xiàn)[2]研究結(jié)果一致;ART術(shù)后EP患者43例，其中35例為輸卵管妊娠，占81.41%，該研究結(jié)果與文獻(xiàn)[3]研究結(jié)果相似。

近年來，隨著ART的發(fā)展，雖然給許多不孕家庭帶來了福音，但隨之EP發(fā)生率也增加。ART術(shù)后患者，因術(shù)后行對癥支持治療，發(fā)生EP時(shí)陰道流血等癥狀不明顯或早期以先兆流產(chǎn)處理，將造成嚴(yán)重后果。故該類高?；颊咭叨染鐴P。ART術(shù)后EP發(fā)生率可上升至2%～11%[4-5]。據(jù)Persson等[6]報(bào)道，輸卵管及盆腔因素是ART后EP發(fā)生的重要影響因素之一，輸卵管因素不孕癥的患者中EP的發(fā)生率可高達(dá)11%[7]。1985年，國外學(xué)者Yovich等[8]提出對于已發(fā)生過輸卵管妊娠或重度輸卵管積水需切除輸卵管時(shí)，應(yīng)盡量緊貼宮角切除輸卵管，以防止殘留的輸卵管發(fā)生輸卵管殘端妊娠或?qū)m角妊娠。此外，在胚胎移植過程中，移植液過多或速度過快、移植管頂端伸入過多而觸及宮底部，刺激宮縮、也可能導(dǎo)致胚胎進(jìn)入輸卵管而發(fā)生宮外孕[9]。

隨著ART的不斷進(jìn)展，EP的特殊情況HP的發(fā)病率較前有明顯增高，ART術(shù)后HP的發(fā)生率為1%～3%[10]。HP是指2個(gè)或多個(gè)胚胎在生殖系內(nèi)的不同部位同時(shí)發(fā)育，其中至少一個(gè)屬于宮內(nèi)正常妊娠，其余為異位妊娠。該病在自然情況下發(fā)生率低，約占自然妊娠的1/1 500～1/3 000[11]。HP在宮外妊娠未破裂之前臨床癥狀與宮內(nèi)妊娠相同，宮外妊娠破裂則臨床癥狀表現(xiàn)同單純異位妊娠相似。當(dāng)僅有少量陰道出血或輕微腹痛時(shí)，往往容易被誤診為先兆流產(chǎn)而耽誤治療。腹痛為該類患者最主要的癥狀，本組4例HP患者均以腹痛為主訴入院，與郭紅軍等[12]報(bào)道的結(jié)果一致。經(jīng)陰道超聲檢查是HP發(fā)現(xiàn)的最有效方法[13]。van Dam等[14]認(rèn)為診斷HP的超聲檢查應(yīng)符合：(1)宮內(nèi)外皆提示有妊娠征象；(2)宮內(nèi)超聲直接妊娠征象及宮外超聲間接妊娠征象伴臨床癥狀；(3)宮內(nèi)超聲直接征象伴異位妊娠臨床表現(xiàn)而無陰道流血；(4)超聲提示宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)，而陰道流血與全身失血癥狀不成比例。故在超聲檢查時(shí)，若宮內(nèi)有孕囊，也不能忽視宮外，尤其是雙側(cè)附件區(qū)的檢查。若宮內(nèi)孕流產(chǎn)后但血β-HCG值下降情況不理想，也應(yīng)該考慮是否合并異位妊娠，尤其是ART術(shù)后妊娠的婦女，更要警惕是否有HP的發(fā)生。HP一旦確診，需根據(jù)妊娠周數(shù)及患者是否要求保留宮內(nèi)妊娠等因素綜合考慮。對于要求保留宮內(nèi)妊娠的患者在手術(shù)治療中的操作盡量減少對子宮的機(jī)械性刺激，術(shù)后可給予保胎治療減少術(shù)后流產(chǎn)的發(fā)生。

綜上所述，為減少EP的發(fā)生，首先應(yīng)加強(qiáng)婦女的自我保護(hù)意識，盡量減少不必要的宮腔內(nèi)操作，如人工流產(chǎn)、反復(fù)的輸卵管美蘭高壓洗注等。若有泌尿生殖道感染應(yīng)及時(shí)治療以減少逆行性感染所導(dǎo)致的盆腔內(nèi)感染；腹盆腔內(nèi)手術(shù)術(shù)中應(yīng)重視防粘連治療，術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)抗感染治療，以降低輸卵管周圍炎的發(fā)生率。一旦發(fā)現(xiàn)EP，應(yīng)及時(shí)治療。尤其是ART術(shù)后患者，EP的早期診斷非常重要。臨床醫(yī)生應(yīng)更加重視ART術(shù)后患者是否存在宮內(nèi)外同時(shí)妊娠情況，若存在該情況，則需盡早手術(shù)，可將對宮內(nèi)胎兒的影響降至最低并有利于母體的生命安全。

[1] 李旎，劉風(fēng)華，龍曉林,等.輔助生殖技術(shù)后異位妊娠82例臨床分析[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2010,26(5):386-388.

[2] 沈宗姬.非常見異位妊娠的特點(diǎn)與處理[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2008,17(6):413-416.

[3] 王麗娜，喬杰.輔助生殖術(shù)后的異位妊娠[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2009,25(4):193-195.

[4] Ko PC, Liang CC, Lo TS, et al. Six cases of tubal stump pregnancy: complication of assisted reproductive technology?[J]. Fertil steril,2011,95(7):1-4.

[5] Chang HJ, Suh CS. Ectopic pregnancy after assisted reproductive technology: what are the risk factors?[J]. Curr Opin Obstet Gynecol, 2010,22(3):202-207.

[6] Persson J, Reynisson P, M?sb?ck A.et al. Histopathology indicates lymphatic spread of a pelvic retroperitoneal ectopic pregnancy removed by robot-assisted laparoscopy with temporary occlusion of the blood supply[J]. Acta Obstet Gynecol Scand, 2010,89(6):835-839.

[7] Schippert C, Soergel P, Staboulidou I, et al.The risk of cetopic pregnancy following tubal reconstructive microsurgery and assisted reproductive technology procedures[J].Arch Gynecol Obstet, 2012,285(3):863-871.

[8] Yovich JL, Turner SR, Murphy AJ. Embryo transfer technique as a cause of ectopic pregnancies in in vitro fertilization[J].Fertil Steril, 1985,44(3):318-321.

[9] Lesny P, Killick SR, Robinso J,et al. Transcervical embryo transfer as a risk for ectopic pregnancy[J]. Fertil Steril, 1999,72(2):305-309.

[10] Clayton HB, Schieve LA, Peterson HB,et al. Ectopic pregnancy risk with assisted reproductive technology procedures.[J]. Obstet Gynecol, 2006,107(3):595-604.

[11] 曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)[M].3版.北京；人民衛(wèi)生出版社，2014：1308.

[12] 郭紅軍，金海霞，張冬雅,等.腹腔鏡手術(shù)治療體外受精-胚胎移植術(shù)后宮內(nèi)妊娠合并宮外妊娠10例臨床觀察[J].中華臨床醫(yī)師雜志:電子版,2015,5(18):5490-5492.

[13] 焦?jié)尚?，莊廣倫，周燦權(quán)，等.體外受精胚胎移植后發(fā)生異位妊娠17例臨床分析[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2001，36(7):411-413.

[14] van Dam PA, Vanderheyden JS, Uyttenbroeck F. Application of ultrasound in the diagnosis of heterotopic pregnancy:a review of the literature[J].Clin Ultrasound,1988,16(3):159-165.

(本文編輯 周芳)

Comparison of the locations of ectopic pregnancy between assisted reproductive technology and natural pregnancy

SHEN Lifan1， HE Yan1， JI Fei1， WANG Qingli2, MA Cailing1

(1DepartmentofGynecology,2CenterofReproduction,TheFirstAffiliatedHospital,XinjiangMedicalUniversity,Urumqi830054,China)

Objective Comparison of the ectopic pregnancy (EP) locations between ART (Assisted reproduction technologies) and natural pregnancy. Methods A total of 889 cases of ectopic pregnancy diagnosed as EP laparoscopically in Department of Gynecology of the First Affiliated Hospital, Xinjiang Medical University from January 2014 to October 2015 were record the locations of EP to.compare between the 2 ways of gestation. Results Among all the cases, there were 846 cases of natural pregnancy, in which 665 cases were tubal pregnancies (78.60%). And 35 cases of tubal pregnancy occurred in ART operation (81.41%). The incidence of tubal pregnancy between the 2 ways had no difference (P>0.05). There were big difference in cesarean scar pregnancy and ovary pregnancy between the 2 ways of gestation (P<0.05). The other single location of ectopic pregnancy between two ways of pregnancy had no difference (P>0.05). There were 5 cases of hyterotopic pregnancy happened after ART operation (11.63%), in which 2 cases of tubal pregnancy with intrauterine pregnancy, 1 case of uterine horn pregnancy with intrauterine pregnancy, 1 case of cervix pregnancy with intrauterine pregnancy, and 1 case of cesarean scar pregnancy with intrauterine pregnancy. Hyterotopic pregnancy (HP) had the higher occurrence rate in ART operation than in the natural pregnancy (P<0.05). Conclusion The occurrence rate of tubal pregnancy was the highest in both natural pregnancy and ART operation.

assisted reproduction technologies (ART); natural pregnancy; ectopic pregnancy (EP); hyterotopic pregnancy (HP)

新疆維吾爾自治區(qū)聯(lián)合基金(2016D01C283)

沈栗帆(1991-),女，在讀碩士，研究方向：婦科腔鏡，婦科腫瘤。

馬彩玲，女，博士，教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，研究方向：婦科腔鏡，婦科腫瘤，E-mail:hymcl@sina.com。

R714

A

1009-5551(2016)12-1512-03

10.3969/j.issn.1009-5551.2016.12.007

2016-06-23]