丁　媛，路慶麗，康曉靜

? 臨床研究 ?

15例壞疽性膿皮病臨床分析

丁媛，路慶麗，康曉靜

丁　媛

目的為進(jìn)一步了解壞疽性膿皮病的臨床資料、組織病理特點(diǎn)及治療方法。方法對15例壞疽性膿皮病（PG）患者進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果15例確診患者中男9例，女6例，男∶女為1.5∶1；潰瘍型PG有10例（66.67%），并發(fā)的相關(guān)內(nèi)科疾病有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、潰瘍性結(jié)腸炎、慢性乙型肝炎、肺部感染、重度貧血。對潰瘍周圍衛(wèi)星灶非潰瘍皮損行組織病理檢查，發(fā)現(xiàn)明顯的血管炎性組織病理改變。結(jié)論潰瘍型PG為其主要臨床類型，不同部位取材其組織病理表現(xiàn)不同，沙利度胺聯(lián)合環(huán)磷酰胺治療PG有效，且隨訪復(fù)發(fā)率較低。

膿皮病，壞疽性；臨床分析

壞疽性膿皮?。╬yoderma gangrenosum，PG）是1930年Brunsting報道的一種炎癥性皮膚病，發(fā)病原因不清楚，但異常的中性粒細(xì)胞趨化參與了主要的發(fā)病過程，現(xiàn)認(rèn)為其為自身免疫相關(guān)性疾病[1]。本文對我科5年內(nèi)診治的15例PG患者的臨床資料進(jìn)行總結(jié)和報告。

1　臨床資料

15例患者均行組織病理檢查，并結(jié)合臨床表現(xiàn)明確診斷為PG。對所有入選患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。

1.1一般資料

15例PG患者中男9例，女6例，男∶女為1.5∶1；發(fā)病年齡（53.9±14.9）歲，病程15 d～5年；住院時間（25.3±12.9）d，平均24 d；農(nóng)民7例，工人、教師、退休干部、無業(yè)人員各2例。維族9例，漢族6例。2例并發(fā)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，1例并發(fā)慢性乙肝（小三陽），1例為潰瘍性結(jié)腸炎（臨床表現(xiàn)為消化道出血伴有腿部潰瘍，由消化科行腸鏡檢查，明確診斷為潰瘍型結(jié)腸炎轉(zhuǎn)入我科）。

1.2發(fā)病誘因

無明顯誘因10例，有明確誘因者5例，其中軟組織挫傷2例，股骨頭壞死術(shù)后1例，瘙癢抓破皮膚誘發(fā)2例。

1.3臨床表現(xiàn)

11例患者均反復(fù)在外診治，余4例為初診。所有患者均伴隨有不同程度的疼痛，其中2例患者伴有低熱，1例患者伴有高熱、消化道出血，3例患者伴有關(guān)節(jié)痛癥狀，伴淋巴結(jié)增大1例，余患者無其他伴隨癥狀。皮損位于背部3例，下肢5例，面部2例（鼻部1例，面頰1例），頸部、乳房、外陰、泛發(fā)全身、上肢各1例。皮損類型：主要表現(xiàn)為淺表潰瘍10例，膿皰3例，水皰1例，表淺增生1例；

1.4組織病理表現(xiàn)

15例中12例行組織病理檢查，結(jié)果示浸潤細(xì)胞以中性粒細(xì)胞為主5例，淋巴細(xì)胞3例，單一核細(xì)胞4例，可觀察到中性粒細(xì)胞形成的膿腫3例。其中有5例在潰瘍周圍衛(wèi)星灶非潰瘍區(qū)取材，均可觀察到典型的血管炎樣改變，真皮層可見血管增生、內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，血管壁及周圍有淋巴細(xì)胞和中性粒細(xì)胞浸潤，血管壁纖維蛋白樣變性（圖1a、1b）。1例行PAS染色陰性。15例中5例行直接免疫熒光（DIF）檢測：C3弱陽性， IgG、IgM、IgA、纖維蛋白原均陰性1例，余均陰性。

1.5實(shí)驗(yàn)室檢查

血常規(guī)正常8例，7例異常，其中5例表現(xiàn)為白細(xì)胞升高，白細(xì)胞減低2例。血紅蛋白減少5/15例，其中有1例重度貧血（血紅蛋白57 g/L）。尿常規(guī)異常4/15例，2例尿白細(xì)胞+，1例尿蛋白+，隱血+；1例隱血+。紅細(xì)胞沉降率異常6/15例，31～55 mm/1h。肝功能異常5/15例，表現(xiàn)為天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶或丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶高于正常上限值。白蛋白低于35 g/L有2/15例，低于30 g/L的3例。C反應(yīng)蛋白高于正常9/15例。體液免疫：IgG升高3/13例，IgA升高2/13例，C3或C4降低3/13例，C3升高1/13例。自身抗體：抗核抗體（ANA）均陰性；SS-A陽性1/10例，抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體（ANCA）陽性2/10例。血脂異常5/15例，血糖升高1/15例。腫瘤標(biāo)志物中癌胚抗原（CEA）略高于正常2/11例。鐵蛋白高于正常3/11例，余正常。乙肝小三陽1/10例。心電圖：ST-T壓低改變2/10例，完全右束支傳導(dǎo)阻滯1/10例，竇性心動過速1/10例。1/6例患者心臟彩超：瓣膜病，二尖瓣輕度狹窄并中度關(guān)閉不全，1/6例主動脈瓣關(guān)閉不全伴反流，1/6例肺動脈壓40 mmHg。胸部X線片：慢性支氣管炎改變1/5例。1/5例患者肺CT：右肺上葉肺大泡，雙肺下葉胸膜下毛玻璃及小斑片影。2/5例患者腹部B超示：慢性膽囊炎。1例患者肌電圖檢查示：右脛前肌肉可見神經(jīng)源性損害。1例患者腸鏡結(jié)果符合潰瘍型結(jié)腸炎。

圖1　壞疽性膿皮病患者皮損組織病理（HE染色）

1.6細(xì)菌培養(yǎng)

15例患者中10例行膿液及分泌物細(xì)菌培養(yǎng)，其中6例有細(xì)菌生長，分別為表皮葡萄球菌3例、腸球菌、陰溝腸桿菌和肺炎克雷伯菌各1例。

2　治療

皮損較為局限、潰瘍面積不大、有增生性改變的6例患者，采用小劑量糖皮質(zhì)激素（潑尼松15～30 mg/d）聯(lián)合沙利度胺（50～100 mg/d）或雷公藤多苷（每日3次，每次20 mg）。皮損伴有大面積潰瘍，且泛發(fā)全身，皮損呈現(xiàn)多形性改變的9例患者采用中等劑量糖皮質(zhì)激素（甲基潑尼松龍40～80 mg），7例為40 mg，2例80 mg，聯(lián)合使用免疫抑制劑，均采用環(huán)磷酰胺注射液聯(lián)合沙利度胺片治療。環(huán)磷酰胺注射液隔日0.2 g，累積劑量1～2 g后出院。后每月0.8 g治療，直至皮損愈合，糖皮質(zhì)激素聯(lián)合沙利度胺片維持治療，潰瘍在1～3個月愈合，維持治療6個月，糖皮質(zhì)激素維持劑量（潑尼松15～20 mg/d）屬于中程治療。所有患者均輔助使用復(fù)方甘草酸苷注射液和胸腺五肽注射液抗炎、調(diào)節(jié)免疫。

3　討論

PG常常發(fā)生在成年人，但兒童也偶有報道[2]。發(fā)病原因不清楚，但已有研究證明腫瘤壞死因子參與了中性粒細(xì)胞的趨化。腫瘤壞死因子上調(diào)細(xì)胞間黏附分子-1、血管細(xì)胞黏附分子-1、E選擇素，增加白細(xì)胞介素-8和粒細(xì)胞集落刺激因子的水平，從而促使中性粒細(xì)胞的趨化。30%的患者在外傷或創(chuàng)傷部位出現(xiàn)皮損，本組患者5例（33.33%）有此病史。

Powell等[3]根據(jù)臨床特征將PG分為4型，潰瘍型、膿皰型、大皰型、增殖型。其中潰瘍型也稱經(jīng)典型，皮損開始為膿皰、結(jié)節(jié)，很快中心壞死，形成潰瘍，境界清楚，邊緣皮膚呈紫紅色、水腫，潰瘍邊緣之下方組織有潛行性破壞。此型常常和炎癥性腸炎、關(guān)節(jié)炎、單克隆丙種球蛋白病相關(guān)。膿皰型常常伴隨炎癥性腸炎；大皰型常常與血液病伴發(fā)，特別是骨髓增生異常綜合征[4]；增殖型PG常常不伴有系統(tǒng)性疾病。近來國內(nèi)外文獻(xiàn)還有一些其他類型：如口緣型常常發(fā)生于口緣（回腸、結(jié)腸造瘺口），常常并發(fā)炎性腸炎；外科手術(shù)后PG；生殖器PG常常皮損出現(xiàn)在外陰、陰囊、陰莖。在本組患者中潰瘍型有10例（66.67%），與既往文獻(xiàn)報道類似[5]。

圖2　壞疽性膿皮病患者治療前后下肢皮損

PG常常并發(fā)慢性炎癥性疾病和自身免疫性疾病[6]。本組患者中并發(fā)的可能相關(guān)疾?。?例患者并發(fā)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，1例患者并發(fā)重度貧血（最后診斷為缺鐵性貧血）。1例并發(fā)慢性乙型肝炎，1例并發(fā)低蛋白血癥、風(fēng)心病、肺部感染，1例并發(fā)潰瘍型結(jié)腸炎。6例患者中有4例表現(xiàn)為潰瘍型，1例重度貧血患者為增殖型，1例并發(fā)慢性乙型肝炎表現(xiàn)為膿皰型。

PG的診斷[7]主要依靠臨床表現(xiàn)，組織病理檢查無特異性改變，但可以排除其他疾?。ㄈ缙つw結(jié)核、著色真菌病等）造成的潰瘍。組織病理變化也隨著臨床類型的不同、皮損發(fā)展的不同時期、以及取材的部位而不同。中性粒細(xì)胞的浸潤是此病的主要特點(diǎn)，在既往文獻(xiàn)中炎性膿腫、淋巴細(xì)胞性血管炎、白細(xì)胞碎裂性血管炎、中小血管的壞死、栓塞、擴(kuò)張、充血均可見描述。本組5例患者取材部位均為潰瘍邊緣或周圍無潰瘍的衛(wèi)星灶，發(fā)現(xiàn)典型的血管炎表現(xiàn)。

系統(tǒng)使用糖皮質(zhì)激素是目前治療PG應(yīng)用最廣且最為有效的藥物[8,9]。因其易于復(fù)發(fā)，一般聯(lián)合免疫抑制劑治療，作為減量糖皮質(zhì)激素、預(yù)防皮損復(fù)發(fā)的保障。一般聯(lián)合應(yīng)用的免疫抑制劑有環(huán)孢素、環(huán)磷酰胺、秋水仙堿、硫唑嘌呤、霉酚酸酯、沙利度胺、雷公藤多苷、免疫球蛋白等。我科免疫抑制劑采用環(huán)磷酰胺聯(lián)合沙利度胺治療PG，且通過隨訪發(fā)現(xiàn)，患者治療效果較好，如圖2a、2b。此例患者24歲，系統(tǒng)檢查陰性，病史3個月，有局部外傷史，曾在燒傷科換藥1個月，但無效。潰瘍面積逐漸增大，且有結(jié)節(jié)、膿皰，破潰后形成潰瘍，入院后行組織病理檢查明確診斷。糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑治療半年，3年未復(fù)發(fā)，環(huán)磷酰胺總劑量4 g，糖皮質(zhì)激素減停后沙利度胺維持治療15 d后停用。我科已經(jīng)將此種聯(lián)合治療應(yīng)用于透明節(jié)段性血管炎，效果較好。15例患者中復(fù)發(fā)3例，1例在皮損消退后擬予出院時發(fā)生肺栓塞猝死。因腫瘤壞死因子參與了中性粒細(xì)胞的趨化，故也有作者成功用英夫利昔治療壞疽性膿皮病并發(fā)炎癥性腸病患者[10]。

PG的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，雖然有效的治療方法多種多樣。但目前仍缺乏具有特效的治療手段，需要進(jìn)一步積累經(jīng)驗(yàn)。

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（本文編輯耿建麗）

Analysis of 15 cases with pyoderma gangrenosum

DING Yuan，LU Qing-li，KANG Xiao-jing
Department of Dermatology, Xinjiang Uyger Autonomous Region People's Hospital, Urumqi 830002, China

ObjectiveTo cognize pyoderma gangrenosum's(PG) characteristic clinical aspects, pathological characteristics and treatment methods. MethodsA retrospective study were performed based on15 cases of PG during a 5-year period. ResultsA total of 15 patients were included, 6 women and 9 men, with a 1.5:1 F:M ratio. Ten cases (66.67%) were ulcerative variant. The underlying diseases were rheumatoid arthritis, ulcerative colitis, chronic hepatitis B, pneumonia, and severe anemia. Vasculitis was seen in the border of ulcer and satellite lesions without ulcer. ConclusionThe ulcerative variant was the most frequent form of PG in our study, Pathological changes depend on the site from which a biopsy specimen is obtained in a given lesion. The therapy of thalidomide combined with cyclophosphamide is effective, which with lower recurrence rate.

Pyoderma gangrenosum；Analysis，clinical [J Pract Dermatol, 2016, 9(1):15-17]

R753.6

A

1674-1293(2016)01-0015-03

10.11786/sypfbxzz.1674-1293.20160105

830002 烏魯木齊，新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院皮膚性病科（丁媛，路慶麗，康曉靜）

丁媛，主治醫(yī)師，研究方向：皮膚病臨床與治療，

E-mail: dydyuan@126.com

康曉靜，E-mail: drkangxj666@163.com

（2015-03-08

2015-08-02）