陸　原，關(guān)　楊，王　鵬，李　清，柴　寶，徐麗紅

肉芽腫性皮膚松弛癥

陸原，關(guān)楊，王鵬，李清，柴寶，徐麗紅

蕈樣肉芽腫；淋巴瘤；皮膚松弛

肉芽腫性皮膚松弛癥（granulomatous slack skin, GSS）是皮膚T細胞淋巴瘤中低度惡性的一型，臨床罕見，現(xiàn)報道1例。

臨床資料

圖1　肉芽腫性皮膚松弛癥患者臀部皮損

患者，女，58歲。主因右臀部結(jié)節(jié)、斑塊10余年，局部破潰疼痛3個月，于2014年5月22日就診?；颊?0余年前無明顯誘因右側(cè)臀部反復出現(xiàn)大小不等的膚色或黃紅色的丘疹、結(jié)節(jié)，偶有癢痛感。皮損數(shù)目逐漸增多，并有融合傾向?；颊咴诙嗉裔t(yī)院就診，曾按皮膚感染、脂膜炎、血管炎、皮膚結(jié)核等治療（具體不詳），療效欠佳。皮損曾好轉(zhuǎn)，部分甚至出現(xiàn)消退傾向，但繼而又加重，好轉(zhuǎn)與復發(fā)交替發(fā)生。5年前自覺皮損處出現(xiàn)皺褶，且范圍逐漸擴大，觸摸皮膚硬韌而無彈性，并逐漸出現(xiàn)皮膚下垂；曾在外院行組織病理檢查，顯示肉芽腫改變，口服醋酸潑尼松、雷公藤多苷等藥物（劑量不詳）治療，療效欠佳。近3個月來，皮損局部出現(xiàn)疼痛、破潰，有少量分泌物?；颊咦园l(fā)病以來全身其他部位未出現(xiàn)腫塊，無發(fā)熱，體重無明顯減輕。發(fā)病前無用藥史及局部創(chuàng)傷史。既往膽囊炎病史10年、高血壓病病史4年（口服降壓藥，血壓控制良好），1年前患急性甲型肝炎，已治愈。無肺氣腫、胃腸道憩室、胃下垂、直腸脫垂、腹股溝疝、泌尿系憩室、直腸脫垂、子宮脫垂等病史。無藥物過敏史。父母非近親結(jié)婚，父母、兄弟姐妹及3個子女均健康。家族中無類似疾病患者。體格檢查：生命體征平穩(wěn)，血壓110 /70 mmHg（1 mmHg =0.133 kPa），發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，雙肺呼吸音低，未聞及干濕性啰音，心律齊，未聞及心臟雜音，雙下肢無水腫；全身淺表淋巴結(jié)未觸及增大，其他系統(tǒng)檢查均正常。皮膚科檢查：右側(cè)臀部大片暗褐紅色斑塊，表面皮膚松弛下垂呈帷幔狀，皮膚萎縮變薄、皮下血管清晰可見，部分皮損潰瘍，無隆起性及浸潤性瘢痕；皮損質(zhì)地較堅實，彈性減退，無壓痛（圖1）。實驗室及輔助檢查：血常規(guī)：白細胞8. 9×109/L[正常值（4～10）×109/L]，淋巴細胞百分比15. 3% （20%～40%），血紅蛋白86 g/L（110～150 g/L），紅細胞沉降率32 mm/1h （≤15 mm/1h），血糖6.32 m mol/L（3.9～6.1 mmol/L），抗核抗體、抗雙鏈 DNA抗體、抗 RO抗體、抗LA抗體、SSA和 SSB抗體均陰性。類風濕因子（RF）陰性。尿、糞常規(guī)，血清電解質(zhì)，肝、腎功能均正常，血脂、乳酸脫氫酶、堿性磷酸酶、磷酸肌酸激酶均正常，胸部X線、心電圖均正常。腹部多譜勒超聲顯示肝、胰、脾、腎、膽囊均正常。皮損組織病理示表皮萎縮，真皮淺層明顯水腫，真皮及皮下脂肪組織內(nèi)可見灶狀淋巴細胞浸潤，未見明顯異形性，無蕈樣肉芽腫細胞及Pautrier微囊腫；浸潤灶中散在組織細胞，無干酪樣壞死，并見散在多核巨細胞，無吞噬現(xiàn)象，炎性細胞浸潤區(qū)域內(nèi)彈性纖維消失（圖2）。免疫組化染色：CD4、CD68、CD45RO、LCA均陽性 ，CD3、CD5、CD8、CD20均陰性，ki-67陽性細胞比＜10%（圖3）。診斷：GSS。診斷明確后失訪。

圖2　肉芽腫性皮膚松弛癥患者皮損組織病理（HE染色）

圖3　肉芽腫性皮膚松弛癥患者皮損免疫組化（SP法）

討論

GSS由Convit 等[1]于1973年首先報道，但當時命名為慢性進行性萎縮性皮膚硬皮病。后Ackerman[2]總結(jié)多例患者組織病理資料，將其命名為GSS。分子生物學及細胞基因?qū)W方面的研究顯示，GSS屬于T細胞淋巴瘤，但GSS與其他類型T細胞淋巴瘤的不同之處在于組織病理上有彈性纖維吞噬現(xiàn)象。1999年，歐洲癌癥治療研究組織（EORTC）正式將GSS歸類為皮膚T細胞淋巴瘤[3,4]。 近年來，關(guān)于GSS與霍奇金淋巴瘤、非霍奇金淋巴瘤及蕈樣肉芽腫等惡性淋巴細胞增生性疾病的關(guān)系引起眾多學者的關(guān)注，尚待定論，但普遍認為它是相對惰性的皮膚T細胞淋巴瘤[3,4]。

本病是一種極為少見的疾病，迄今能檢索到有關(guān)GSS病例報道的文獻僅50余例。GSS的主要臨床組織病理學特征為皮膚松弛及肉芽腫形成[5]。病程慢性遷延，發(fā)病初期的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，發(fā)病數(shù)年后出現(xiàn)皮膚松弛，表現(xiàn)為皮膚彈性降低、起皺、懸垂及萎縮，好發(fā)部位多為皺褶處，如腋窩、腹股溝，也可以累及腹部、下肢、上肢等，也可泛發(fā)全身。多數(shù)GSS患者隨著病情的進展形成垂于體表的浸潤性或隆起性腫塊，但也有部分患者僅表現(xiàn)為皮膚松弛。GSS的發(fā)病年齡跨度較大（14～69歲），但常出現(xiàn)在20～40歲。男性發(fā)病率略多于女性。最初報道幾乎僅限于白種人，現(xiàn)亞洲等地的報道也日漸增多[6]。GSS很少累及皮膚以外組織，患者通常健康狀況良好，但也有首發(fā)或并發(fā)蕈樣肉芽腫、霍奇金淋巴瘤以及淋巴結(jié)、脾臟、支氣管黏膜下受累的病例[7]。

組織病理學特點早期表現(xiàn)為小淋巴細胞帶狀浸潤，沒有明顯核異形性。進展期病變顯示致密淋巴細胞浸潤全層?？梢娏馨蜆蛹毎p度異形及親表皮性，但核異形性不及蕈樣肉芽腫明顯。診斷的特點是具有許多組織細胞及多核巨細胞散布在致密的淋巴細胞背景中，形成非干酪性多核巨細胞肉芽腫。部分多核巨細胞形態(tài)巨大，有10～90個細胞核，呈環(huán)形排列或聚集在細胞一側(cè)。還可見多核巨細胞吞噬彈性纖維和淋巴樣細胞現(xiàn)象。彈性纖維染色顯示受累皮膚缺乏彈性纖維。超微結(jié)構(gòu)顯示淋巴細胞具有深染的腦回狀細胞核，類似于蕈樣肉芽腫和 Sézary 綜合征[7]。腫瘤性淋巴細胞顯示輔助性T細胞表型，表達CD3、CD4 、CD45RO，可丟失其他T細胞標志物，少數(shù)患者的腫瘤細胞表達CD30。多核巨細胞表達單核細胞的CD14抗原和吞噬細胞的CD68抗體，反映增生活性的Ki-67抗體陽性率為5%[3]。多數(shù)患者可見TCR 基因克隆重排，是疾病早期有用的診斷手段。有患者出現(xiàn)了8號染色體三體型[8]。

GSS與肉芽腫性蕈樣肉芽腫（GMF）的組織病理表現(xiàn)及免疫表型相似。臨床上GSS好發(fā)于褶皺部位，表現(xiàn)為皮膚松弛下垂；而GMF無特殊好發(fā)部位，常表現(xiàn)為丘疹或斑塊而不是皮膚松弛。GMF淋巴樣細胞異形性明顯，常有蕈樣肉芽腫細胞及Pautrier 微囊腫，多核巨細胞數(shù)目較少且胞核少（5～10個），真皮彈性纖維僅局部丟失。針對多核巨細胞，GSS與GMF鑒別在于GSS的多核巨細胞更大，所含核更多，可達20～90個，并有巨細胞吞噬彈性纖維現(xiàn)象及可能由此所致的彈性纖維破壞[9]。但是二者在組織病理學及臨床上常有重疊[10]，總體來看，GSS的愈后遠比GMF要好。GSS臨床上還需要和一組以皮膚起皺、松弛、萎縮及彈性纖維缺失為特征的疾病進行鑒別，如皮膚松弛癥（anetoderma）以發(fā)生局限性圓形或橢圓形皮膚松弛的疝樣斑為特征；先天性皮膚松弛癥一般在出生時或生后不久即發(fā)生，常有家族史；獲得性皮膚松弛癥多繼發(fā)于蕁麻疹、濕疹、多發(fā)性骨髓瘤等疾病，松弛常累及顏面部，無褶皺部位受累的趨勢；而真皮中層彈性纖維溶解癥的皮損僅呈現(xiàn)波形褶皺。在組織病理上，上述疾病均無真皮內(nèi)淋巴樣細胞浸潤及肉芽腫形成[11]。

GSS目前尚無標準治療方案。治療方法包括局部手術(shù)切除、放療、補骨脂素長波紫外線（PUVA）、外用糖皮質(zhì)激素制劑、系統(tǒng)應用糖皮質(zhì)激素、化療、α干擾素、阿維A酯、氯苯吩嗪或硫唑嘌呤等免疫抑制劑以及上述方法聯(lián)合應用，但療效均欠佳[3,12]。學者們普遍認為，更好地認識MF腫瘤細胞的生物學特征對于選擇合適的治療有重要的意義[13]。GSS的預后主要取決于其并發(fā)的惡性淋巴細胞增生性疾病的惡性程度（如：霍奇金淋巴瘤、蕈樣肉芽腫、淋巴結(jié)非霍奇金淋巴瘤、白血病等），因此必須密切隨訪觀察。

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（本文編輯祝賀）

Granulomatous slack skin

R739.5

B

1674-1293(2016)01-0067-03

10.11786/sypfbxzz.1674-1293.20160121

518052 深圳，廣東醫(yī)學院附屬深圳南山醫(yī)院皮膚科（陸原，關(guān)楊，王鵬，李清，柴寶，徐麗紅）

陸原，主任醫(yī)師，研究方向：少見、疑難皮膚性病診治及光學在皮膚科的應用，E-mail: chfsums@163.com

（2015-07-25

2015-11-02）