王　莉

早期診斷的原發(fā)乳房外Paget's病一例

王莉

Paget's病，乳房外；女陰

臨床資料

患者，女，70歲。主因無(wú)癥狀外陰紅斑2個(gè)月，于2015年6月9日就診。2個(gè)月前無(wú)明顯誘因，患者右側(cè)大陰唇上方出現(xiàn)紅斑，直徑約2 cm，無(wú)自覺(jué)不適。半個(gè)月前就診于我科門(mén)診，按濕疹給予曲安奈德益康唑乳膏外用10余天，皮損無(wú)好轉(zhuǎn)。既往有高血壓病病史20年，血壓最高170/100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），現(xiàn)口服氯沙坦、絡(luò)活喜、倍他樂(lè)克等，血壓控制在110～130/60～70 mmHg。系統(tǒng)檢查未見(jiàn)明顯異常，全身淺表淋巴結(jié)未觸及增大。皮膚科情況：右側(cè)大陰唇上方可見(jiàn)一單發(fā)1.5 cm ×2 cm大小淡紅斑，境界較清楚，表面少量薄屑，無(wú)觸痛、浸潤(rùn)、糜爛及滲出（圖1）。實(shí)驗(yàn)室檢查：血、尿、便常規(guī)，肝、腎功能正常，乙肝表面抗原（HbsAg）、人免疫缺陷病毒（HIV）、快速血漿反應(yīng)素試驗(yàn)（RPR）、梅毒螺旋體血凝試驗(yàn)（TPHA）均陰性，腫瘤標(biāo)志物甲胚蛋白（AFP）、癌胚抗原（CEA）、CA199、CA125均正常，胸部X線、心電圖、超聲心動(dòng)圖、腹部彩超基本正常。盆腔磁共振成像（MRI）平掃+增強(qiáng)顯示子宮肌瘤、陰道及外陰部未見(jiàn)明確異常。皮損組織病理示：表皮全層見(jiàn)細(xì)胞排列紊亂，見(jiàn)大小不等且胞質(zhì)豐富、核大異形的細(xì)胞，部分核深染，部分細(xì)胞呈巢狀分布，病變未突破基膜，真皮淺層中等量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)（圖2）。免疫組化染色：表皮內(nèi)散在及巢狀異形細(xì)胞CEA（+）、上皮膜抗原EMA（+）、細(xì)胞角蛋白CK及CK7（+）、S-100蛋白（-）、HMB-45（-）（圖3）。診斷：乳房外Paget's病。治療：行外陰病灶局部擴(kuò)大切除術(shù)+分段診刮術(shù)。步驟：①分段診刮術(shù)：宮頸未刮出組織物，探宮腔6.5 cm，刮出少量息肉樣組織物，不糟脆；②沿皮損外緣1～2 cm斜梭形切除，深0.5 cm達(dá)皮下脂肪層。手術(shù)順利，術(shù)后恢復(fù)良好，術(shù)后1個(gè)月及3個(gè)月隨訪，創(chuàng)面愈合，未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

圖1　原發(fā)乳房外Paget's病患者外陰皮損

圖2　原發(fā)乳房外Paget's病患者皮損組織病理（HE染色）

討論

乳房外Paget's 病又稱乳房外濕疹樣癌，為原發(fā)于頂泌汗腺分布部位的皮膚或皮膚附屬器的腺癌。1874年James Paget首先報(bào)道了發(fā)生于乳房的Paget's病，1889 年Crocker 首次報(bào)道了乳房外Paget's病[1]。本病最常見(jiàn)于女性外陰，約占乳房外Paget's 病的65%，其次是肛周、陰囊、陰莖及腋窩。繼發(fā)性乳房外Paget's 病可繼發(fā)于宮頸癌、膀胱癌和卵巢、陰道、子宮、肝、膽囊、乳腺、結(jié)腸、直腸、胃等各部位的腫瘤[1]。本例患者組織病理Paget細(xì)胞僅見(jiàn)于表皮，真皮內(nèi)未見(jiàn)腫瘤細(xì)胞，結(jié)合免疫組化，診斷為原發(fā)乳房外Paget's 病。

圖3　原發(fā)乳房外Paget's病患者皮損免疫組化組織病理（EnVision法×100）

原發(fā)乳房外Paget's 病組織病理表現(xiàn)可見(jiàn)表皮內(nèi)典型的Paget細(xì)胞，細(xì)胞免疫組化表達(dá)CK7、EMA、CEA，CerbB-2等，GCDFP-15 表達(dá)陽(yáng)性率為50%[1,2]。本病應(yīng)與濕疹、銀屑病、外陰念珠菌感染、家族性良性慢性天皰瘡、增殖性天皰瘡、鮑恩病、無(wú)色素性惡性黑素瘤等疾病鑒別。其中鮑恩病也可見(jiàn)表皮全層細(xì)胞異形，但CK7、CEA、CK8/18等表達(dá)陰性。無(wú)色素性惡性黑素瘤的S-100蛋白、HMB-45表達(dá)陽(yáng)性，而CEA、EMA、CK7等陰性。

乳房外Paget's病的關(guān)鍵在于早期診斷。雖然為低度惡性，但侵襲性的原發(fā)乳房外Paget's病有15%～18%的患者在5年內(nèi)死亡，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者則5年內(nèi)病死率為66%。最常見(jiàn)的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移部位是肺部和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)。檢測(cè)血中CEA水平有助于判斷有無(wú)腫瘤轉(zhuǎn)移[2]。該病在疾病初期癥狀不典型或僅表現(xiàn)為濕疹樣皮損，與濕疹難以鑒別。李耀軍等[3]總結(jié)了25例陰囊乳房外Paget's病患者的臨床資料，首診誤診率達(dá)100%，最長(zhǎng)誤診時(shí)間長(zhǎng)達(dá)8年。Pere等[4]認(rèn)為對(duì)于肛周及生殖器周圍的濕疹樣皮損，局部外用藥物治療4～6周如無(wú)明顯效果，應(yīng)取活檢以排除乳房外Paget's病。本例患者診斷較早，確診距發(fā)病僅2個(gè)月。初起為濕疹樣皮損，經(jīng)外用糖皮質(zhì)激素治療15 d無(wú)效后，對(duì)其進(jìn)行了皮膚活檢，組織病理確診，系統(tǒng)檢查未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

目前，手術(shù)切除仍為最佳治療選擇[1]。手術(shù)橫向切除范圍：病灶邊緣清晰者，切緣為距病灶邊緣1 cm的正常皮膚；病灶邊緣模糊者為病灶邊緣周圍2 cm的正常皮膚。術(shù)中對(duì)切除病灶行冰凍切片檢查確認(rèn)切緣是否干凈。手術(shù)縱向切除范圍是將病灶所在的表皮、真皮及皮下組織全部切除。術(shù)中需探查淋巴結(jié)，必要時(shí)行淋巴結(jié)清掃。預(yù)后取決于病灶浸潤(rùn)深度，局限于表皮內(nèi)者預(yù)后較好；病灶浸潤(rùn)至真皮甚至出現(xiàn)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者預(yù)后較差，易發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[3]。

[1] Lopes Filho LL, Lopes IM, Lopes LR, et al. Mammary and extramammary Paget's disease [J]. An Bras Dermatol, 2015, 90(2):225-231.

[2] Delport ES. Extramammary Paget's disease of the vulva: An annotated review of the current literature [J]. Australas J Dermatol, 2013, 54(1):9-21.

[3] 李耀軍, 歐陽(yáng)駿, 王鑫, 等. 陰嚢乳房外Paget病25例分析 [J]. 臨床皮膚科雜志, 2013, 42(8):503-505.

[4] Perez MA, LaRossa DD, Tomaszewski JE. Paget's disease primarily involving the scrotum [J]. Cancer, 1989, 63(4):70-75.

（本文編輯祝賀）

Early diagnosis of extramammary Paget's disease in the vulva: a case report

R737.35

B

1674-1293(2016)01-0070-02

10.11786/sypfbxzz.1674-1293.20160122

100050 北京，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院皮膚科（王莉）

王莉，女，副主任醫(yī)師，研究方向：皮膚病理、醫(yī)學(xué)美容、真菌病，E-mail: wl8866@sohu.com

（2015-09-11

2015-11-03）