樂 章 劉二鵬

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醫(yī)療服務對農(nóng)村老人失能狀況的影響機制研究
——基于CLHLS數(shù)據(jù)的經(jīng)驗分析

樂 章 劉二鵬

醫(yī)療服務會通過影響農(nóng)村老人的健康水平而對其失能狀況產(chǎn)生影響。文章基于2011—2012年全國老年健康影響因素調查數(shù)據(jù)(CLHLS)，將農(nóng)村老人失能狀況分解為自理能力喪失、生活能力受限以及認知能力障礙，利用二元Logit模型研究醫(yī)療服務對農(nóng)村老人失能狀況的影響，并對相應的影響機制進行了探討。研究發(fā)現(xiàn)，是否參加新農(nóng)合、距醫(yī)療點距離、醫(yī)療費用分擔方式、生病能否得到及時救治以及社區(qū)醫(yī)療服務對農(nóng)村老人失能狀況產(chǎn)生顯著的影響?？傮w上，樣本地區(qū)農(nóng)村老人失能狀況較為嚴峻，并呈現(xiàn)出明顯的性別差異和年齡差異。建立完善的長期護理體系并通過優(yōu)化醫(yī)療服務供給來增強農(nóng)村老人對醫(yī)療服務的可得性與可及性，成為解決農(nóng)村老年失能問題的政策選擇。

醫(yī)療服務； 農(nóng)村老人； 失能狀況； 影響機制

人口老齡化的迅猛發(fā)展無疑是21世紀中國乃至世界各國面臨的巨大挑戰(zhàn)之一，但與世界各國老齡化狀況有所不同，中國的老齡化除了在速度上快于其他國家之外，還呈現(xiàn)出“城鄉(xiāng)倒置”與“未備先老”的態(tài)勢。一方面是我國農(nóng)村地區(qū)的老年人口數(shù)量以及老齡化程度遠超過城鎮(zhèn)地區(qū)。“五普”和“六普”數(shù)據(jù)顯示，農(nóng)村地區(qū)老年人口的數(shù)量比城市地區(qū)分別多1 557萬和4 421萬，農(nóng)村地區(qū)老齡化程度分別比城市地區(qū)高1.23和3.31個百分點。另一方面，我國應對人口老齡化的社會政策與公共服務體系尚不健全，尤其是生活在農(nóng)村地區(qū)的老人，他們的醫(yī)療支持、照護服務、經(jīng)濟供養(yǎng)等老年生活保障政策長期處于缺位或低水平運行狀態(tài)。宏觀層面上“城鄉(xiāng)老齡人口倒置”“未備先老”與微觀層面上農(nóng)村地區(qū)“家庭養(yǎng)老能力弱化”的疊加對農(nóng)村老人的生活產(chǎn)生了極為不利的影響。

健康長壽是每個人對生命狀態(tài)的美好愿景。然而，老齡化的縱深發(fā)展、漸顯的高齡化趨勢以及激增的慢性病患病率使得老年人失能的概率大為增加，絕大多數(shù)老人在生命的最后時刻伴隨著不同程度的失能，“長壽而不健康”與“病苦老齡化”成為我國眾多老年人生命樣態(tài)的真實寫照。失能老人是指由于衰老、疾病、意外傷害等原因導致身體機能出現(xiàn)障礙進而日常生活不能(完全或部分)自理的老人。老年人是社會的弱勢群體，而失能老年人是弱勢群體中的弱勢群體。在此情況下，建立并完善包括非正式照料服務和專業(yè)照護服務在內的失能老人長期護理服務體系，成為世界各老齡化國家的一致選擇。而伴隨著我國人口老齡化進程的快速推進，這種借助外部化的力量來彌補老年人由于生理機能缺失所帶來的生命質量下降的制度安排，也得到了我國政府與社會各界的一致認同。2015年11月國務院辦公廳轉發(fā)了國家衛(wèi)生計生委、民政部等9個部門《關于推進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務相結合的指導意見》的通知，鼓勵醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務融合發(fā)展，以滿足老人多層次、多樣化的健康養(yǎng)老服務需求，并以此為核心，進一步探索我國老年長期護理制度的發(fā)展方向。在此情況下，科學而精準地預測老年人的失能狀況及其影響因素成為建立長期護理制度的前提，也是進行老年失能前瞻性干預的基礎，對于老齡化程度較高以及醫(yī)療服務發(fā)展水平較低的農(nóng)村地區(qū)更是如此。

一、文獻回顧與問題提出

老年群體慢性病患病率、人均患病數(shù)以及活動受限率遠高于其他群體，人口老齡化、高齡化的迅疾發(fā)展在凸顯社會進步的同時，也引發(fā)了愈益嚴重的老年失能問題。據(jù)2011年中國老齡科學研究中心的調查數(shù)據(jù)顯示，2010年全國城鄉(xiāng)部分失能和完全失能老人的規(guī)模大約是3 300萬人，占全部老年人的19%。其中，城市完全失能老人為345.6萬，占城市老年人口總數(shù)的4.76%；農(nóng)村地區(qū)完全失能老人為738.7萬，占農(nóng)村地區(qū)老年人口總數(shù)的6.83%。預計到2015年我國部分失能與完全失能的老人將達到4 000萬，而城鄉(xiāng)完全失能老人將分別達到410.8萬和828.9萬[1]。從以上數(shù)據(jù)可以看出，我國失能老人發(fā)展狀況呈現(xiàn)出速度快、規(guī)模大以及城鄉(xiāng)差異明顯的特點。尤其在失能老人城鄉(xiāng)差異方面，無論是2010年的實時調查數(shù)據(jù)還是對2015年的預測數(shù)據(jù)，均顯示出農(nóng)村失能老人的數(shù)量遠超過城鎮(zhèn)失能老人。

國外關于失能老人問題的研究開展較早，Katz等首次提出了測量老年人失能狀況的KATZ量表，該量表通過測量老年人完成起床、穿衣、吃飯、洗澡、大小便和室內活動6項日?；顒拥莫毩⑿裕瑏砼卸ɡ夏耆说氖軤顩r，老人在以上6項日常活動中有1項活動受限則判定該老人失能[2]，此方法日后成為學界研究老年失能問題的重要工具。在老人失能的影響因素方面，Demura等發(fā)現(xiàn)老人失能狀況受到個體經(jīng)濟社會特征的影響，比如，相對于男性老人而言，女性老人更容易陷入活動受限和身體殘障的狀態(tài)，教育程度低的老人比教育程度高的老人更容易發(fā)生殘障[3]。而社會階層越低的老人，其所用于預防和應對殘障發(fā)生的資源(資金、醫(yī)療保障等)越少，越有可能陷入失能狀態(tài)?？陀^而言，不僅個體特征會影響老年人的失能狀況，宏觀層面的社會不平等狀況、基礎設施完備程度、公共服務供給水平等因素也會通過影響老人的生活質量而作用于其日?；顒幽芰4]。此外，由于自理能力與健康狀況有天然的內在聯(lián)系，慢性病患病情況無疑也是影響老人日常活動能力的主要因素[5]。

目前國內關于老年失能問題的研究尚處于起步階段，研究對象主要集中于城鎮(zhèn)地區(qū)老人。我國“未備先老”的老齡化格局使得針對失能老人的服務基本處于缺失狀態(tài)，這直接導致了家庭在失能老人照料上不堪重負[6]。由于失能老人照料本質上是家庭資源如何在代際間進行分配，照料失能老人的各項支出以及所付出的時間成本勢必會引起一系列的家庭關系緊張與代際沖突[7]，致使老人照料支持網(wǎng)絡不斷趨于核心化、小型化，進而影響了對失能老人的護理質量。張勘等認為快速的高齡化發(fā)展趨勢與淡薄的老年失能風險防范意識是目前我國城市失能老人問題愈發(fā)嚴峻的主要原因，建立以社區(qū)長期照料為核心，能夠滿足不同需求層次并獨立于醫(yī)療保險體系的老年長期護理體系成為必然選擇[8]。肖云等對農(nóng)村“五?！崩先耸軉栴}進行了研究，認為目前集中于吃、穿、住、醫(yī)、葬的“五保”供養(yǎng)制度發(fā)展滯后使得針對失能“五?！崩先说恼樟戏諊乐厝笔?，更新“五?！惫B(yǎng)制度理念、拓展“五?！敝贫裙B(yǎng)范圍以及強化財政對“五?！惫B(yǎng)制度的支持力度，成為提升農(nóng)村失能“五?！崩先松钯|量的關鍵[9]。而在老年失能的影響因素方面，杜鵬等發(fā)現(xiàn)城鄉(xiāng)、地區(qū)因素對我國老年人日?；顒幽芰τ酗@著影響，表現(xiàn)為農(nóng)村老人失能程度重于城鎮(zhèn)老人、中西部地區(qū)老人失能比例高于東部地區(qū)[10]。

以往的研究為推動我國失能老人問題的解決提供了理論支持，也為本文的開展提供了經(jīng)驗證據(jù)。但遺憾的是，以往關于我國老年人失能問題的研究主要集中于城市老人，關于農(nóng)村地區(qū)失能老人狀況及其影響因素方面幾乎沒有涉及。由于城鄉(xiāng)二元分割所引起的城鄉(xiāng)社會體制機制異質性存在，對城鎮(zhèn)失能老人影響因素的研究結果并不適用于農(nóng)村老人。結合以往的研究，本文認為，在城鄉(xiāng)社會諸多差異之中，醫(yī)療服務供給領域長期存在的差異顯然是造成農(nóng)村老人健康水平較低而其失能程度重于城市老人的關鍵因素，而城鄉(xiāng)醫(yī)療服務差異的關鍵在于城鄉(xiāng)居民醫(yī)療服務的可得性與可及性有很大差距?！熬貌〈睬盁o孝子”，失能對農(nóng)村老人的生活質量產(chǎn)生了巨大的沖擊，探究現(xiàn)行醫(yī)療服務體系下農(nóng)村老人失能狀況及其影響因素是進行農(nóng)村老年失能干預以及服務規(guī)劃的前提，在當前農(nóng)村地區(qū)人口流動常態(tài)化、家庭規(guī)模小型化以及孝文化日漸式微的宏觀背景下顯得尤為緊迫。

二、數(shù)據(jù)、變量與方法

(一)數(shù)據(jù)來源

本研究所使用的數(shù)據(jù)來源于2011—2012年北京大學老齡健康與家庭研究中心組織實施的《中國老齡健康影響因素跟蹤調查(CLHLS)》項目的截面數(shù)據(jù)，該項目的基線調查與追蹤調查涉及全國23個省(直轄市、自治區(qū))的800多個縣，其中22個調研省份(海南省除外)一半以上的縣市被覆蓋在內，樣本區(qū)域代表了中國85%的總人口。2011—2012年的調查包括9 679位65歲以上老人，調查的內容主要包括被訪問老人的經(jīng)濟狀況、健康狀況、自理能力、生活照料、醫(yī)療服務水平等?；谝赞r(nóng)村老人為研究主體的需要以及對數(shù)據(jù)質量的要求，本文最終整理得到了5 118個微觀樣本，包括2 257名男性老人和2 861名女性老人。

(二)變量設置及釋義

1.農(nóng)村老人失能狀況

農(nóng)村老人失能狀況是本研究的被解釋變量。與以往研究單純使用自理能力作為衡量老人失能狀況的做法不同，本文構建了衡量農(nóng)村老人失能狀況的三個指標，分別是自理能力、生活能力和認知能力。其中，老年人自理能力主要指老人的軀體活動能力，根據(jù)KATZ量表，通過考察老年人在起床、穿衣、吃飯、洗澡、上廁所、室內活動6項日?；顒又械娜魏我豁椈顒又惺欠裥枰獛椭?部分需要幫助)，若需要幫助，則認定該老人自理能力喪失；生活能力主要是指老年人能否進行獨立的生活，對該項指標的衡量主要包括能否獨自到鄰居家串門、獨自外出買東西、獨自做飯、連續(xù)走1公里路、能否提起大約10斤重的物品、能否獨自乘坐公共交通工具等7項內容，這些簡單易行的活動構成了老人獨立生活的基本標準，7項活動中的任何一項不能完成則意味著老人獨立生活能力受到限制[11]70。而對于老人認知能力的衡量，CLHLS問卷中共設置了30項觀察老人的定向能力、記憶力、計算力、回憶力、語言能力的問題，按照國際通行的關于老年人認知能力測量量表MMSE(minimum mental state examination)的操作方法，每答對一項計1分，MMSE得數(shù)在24～30分為認知功能正常，分數(shù)小于24分為認知功能存在一定的障礙[11]71。由于自理能力、生活能力以及認知能力均為維系農(nóng)村老人正常生活所必須的能力，自理能力、生活能力以及認知能力中任何一項能力的喪失、受限或有障礙則意味著老人失能。根據(jù)對農(nóng)村老人失能狀況的統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，不同年齡階段老人的自理能力、生活能力、認知能力存在較大差異，總體上呈現(xiàn)出隨年齡的增加而下降的趨勢。并且，女性老人的失能情況比男性老人更加嚴重。

2.醫(yī)療服務

醫(yī)療服務是本文的解釋變量。根據(jù)Grossman提出的“健康生產(chǎn)理論”，個人在出生時會擁有一筆初始健康存量，這種存量通常會隨著年齡的增加而減少，也會因為疾病或意外傷害等情況而急轉直下，但是個體也可以通過一些生產(chǎn)健康的方式(購買醫(yī)療保健服務、養(yǎng)成健康的生活方式)補充健康資本的消耗，因而會派生出對醫(yī)療服務的需求[12]。然而，具有不同身份特征和個體特征的人在醫(yī)療服務利用方面存在著客觀的差異，這種差異在我國城鄉(xiāng)醫(yī)療服務體系分立的情況下表現(xiàn)得更加突出。本文主要從“可得性”與“可及性”兩方面來探討現(xiàn)行醫(yī)療服務體系對農(nóng)村老人失能狀況的影響。醫(yī)療服務的可得性，即醫(yī)療服務體系提供了哪些以及何種數(shù)量的醫(yī)療服務；而醫(yī)療服務的可及性則是由空間可及性與經(jīng)濟可及性組成，具體是指為獲得醫(yī)療服務所付出的資金、時間等成本。醫(yī)療服務可得性為消費者提供了醫(yī)療服務消費的范圍與前提，具有較強的客觀性；而醫(yī)療服務可及性則決定了消費者是否有能力消費以及消費多少醫(yī)療服務，具有較強的主觀性和個體異質性。顯然，醫(yī)療服務的可得性越高，則代表醫(yī)療服務體系所提供的醫(yī)療服務類別與數(shù)量越富足；醫(yī)療服務可及性越高，則意味著消費者獲取某種醫(yī)療服務所付出的成本(經(jīng)濟、時間)越低。

表1 農(nóng)村老人失能狀況的性別分析與年齡分析 單位：人，%

注：低齡老人是指年齡在65～75歲之間的老人；中齡老人是指年齡在76～85歲之間的老人；高齡老人是指年齡在86歲以上的老人，括號內為所占百分比。

據(jù)以往的研究，醫(yī)療服務的可得性主要通過對醫(yī)療服務供給的種類來測量[13]，而醫(yī)療服務的可及性往往通過醫(yī)療費用分擔方式、醫(yī)療資源的布局以及醫(yī)療服務獲取的及時性來衡量[14]。結合CLHLS問卷，本文對于農(nóng)村老人醫(yī)療服務可得性的衡量主要包括“是否參加新農(nóng)合”、每年是否進行體檢”*選擇“是否每年進行體檢”作為衡量農(nóng)村醫(yī)療服務可得性的原因在于，很多樣本省份免費向農(nóng)村60歲或65歲以上老人提供體檢服務，這一政策也日漸成為農(nóng)村公共醫(yī)療服務的重要內容。、“所在社區(qū)是否提供醫(yī)療保健知識”。而對醫(yī)療服務可及性的衡量主要包括“距最近的醫(yī)療機構的距離”“生病能否得到及時救治”“醫(yī)療費用主要由誰支付”。為了盡量消除變量遺漏帶來的估計偏差，也考慮到農(nóng)村老人群體具有較強的異質性，本文還引入了其他與農(nóng)村老人失能相關的個體特征變量作為控制變量，如年齡、性別、婚姻狀況、健康意識(是否鍛煉身體)、患慢性病數(shù)量以及經(jīng)濟狀況。上述變量的基本統(tǒng)計量如表2所示。

表2 變量定義及描述統(tǒng)計

(三)模型建構與數(shù)據(jù)處理

1.模型建構

(1)

式中，P(Yj=1)表示農(nóng)村老年人失能的概率，i表示各自變量的回歸系數(shù)，xi是自變量，0為回歸截距。由于本文主要考察醫(yī)療服務對農(nóng)村老人自理能力、生活能力和認知能力三個維度上失能情況的影響，所以，建構如下回歸模型：

SNi(ZLi，SHi，RZi)=δ1YLi+δ2PFi+ε

(2)

式中，SNi表示第i個老人失能狀況，ZLi、SHi，RZi分別表示該老年人的自理能力、生活能力和認知能力。YLi表示影響農(nóng)村老人失能狀況的醫(yī)療服務變量矩陣，δ1為其回歸系數(shù)；PFi為影響農(nóng)村老人失能狀況的個體特征變量矩陣，δ2為其回歸系數(shù)；ε為隨機擾動項。

2.數(shù)據(jù)預處理

對于初始數(shù)據(jù)，本文按照如下標準進行了篩選處理：第一，刪除了調查問卷中“無法作答”、“缺失值”等樣本；第二，對回歸模型中涉及的數(shù)值型變量進行了上下1%的縮尾處理，以消除極值帶來的估計偏差。第三，考慮到多重共線性的問題，本文在數(shù)據(jù)處理過程中對解釋變量進行了共線性檢測。一般而言，方差膨脹因子VIF(variance inflation factor)值越大，則證明變量間存在共線性的可能性越大，若VIF最大值≤10，便可認為變量間共線性問題并不嚴重[15]191。驗證結果顯示，本文解釋變量的VIF均小于10，不存在嚴重的共線性問題。模型數(shù)據(jù)處理和回歸分析采用Stata12軟件完成。

三、實證結果分析

表3列出了醫(yī)療服務及控制變量對農(nóng)村老人失能狀況的影響結果。在表3中，模型(1)、(3)、(5)為基準模型的估計結果，主要考察控制變量對農(nóng)村老人自理能力、生活能力和認知能力的影響；模型(2)、(4)、(6)在基準模型的基礎上加入醫(yī)療服務變量，主要考察醫(yī)療服務對農(nóng)村老人自理能力、生活能力和認知能力的影響。

(一)基本結果分析

在個體特征變量方面，性別對農(nóng)村老人的失能狀況有顯著的影響，具體表現(xiàn)為女性老人陷入認知障礙和獨立生活能力喪失的概率大于男性老人，其原因可能在于，較之男性老人，女性老人一般缺乏體育鍛煉，疾病對女性老人的影響大于男性[16]。此外，女性老人一般較男性老人更長壽，因而女性老人的失能狀況較男性老人更加嚴重。年齡的回歸結果顯示，無論是農(nóng)村男性老人還是農(nóng)村女性老人，年齡的增加都會顯著增加其不能自理、生活能力喪失以及認知能力出現(xiàn)障礙的概率，可見對于農(nóng)村老人而言，年齡依舊是影響其失能狀況關鍵因素?；橐鰻顩r對農(nóng)村老人的認知能力產(chǎn)生顯著的影響，表現(xiàn)為有配偶農(nóng)村老人的認知能力優(yōu)于無配偶老人的認知能力，這或許是因為在日常生活中配偶可以提供照料、心理慰藉等諸多支持，因而有助于提升其自身健康狀況，降低認知障礙發(fā)生概率。而代表農(nóng)村老人經(jīng)濟狀況的“日常生活來源是否夠用”對農(nóng)村老人的認知能力有顯著影響，經(jīng)濟狀況良好的農(nóng)村老人其認知能力更好，失能概率更低。可能的原因是經(jīng)濟狀況較好的農(nóng)村老人可以獲得更充足的醫(yī)療服務以及更高的生活水平，從而處于更健康的狀態(tài)?！笆欠窠?jīng)常鍛煉身體”對農(nóng)村老人的自理能力、生活能力和自理能力產(chǎn)生顯著的影響，經(jīng)常鍛煉身體有助于提升農(nóng)村老人的健康狀況、改善健康資本存量，而良好的健康狀況無疑會降低其失能的概率。經(jīng)常參加社會活動顯著降低了農(nóng)村老人失能的概率。究其原因，一方面，參加有組織的社會活動被認為是社會交往的重要組成部分，而社會交往是提升老年人健康狀況的重要途徑[17]；另一方面，社會交往也是本研究所界定的生活能力的重要內容，因而，經(jīng)常參加社會活動能夠顯著提升農(nóng)村老人的健康狀況和自理能力?！笆欠窠?jīng)常感到孤獨”對農(nóng)村老人的失能狀況有顯著的影響，經(jīng)常感覺孤獨的老人更容易陷入失能的狀態(tài)，可能的機制在于經(jīng)常感覺孤獨的老人其心理承受能力低，精神狀態(tài)也往往不佳，這也間接暗示了其健康水平較低，更容易陷入失能狀態(tài)?！盎悸圆?shù)量”對農(nóng)村老人的自理能力和生活能力有顯著的負向影響，統(tǒng)計結果顯示(見表2)，樣本中的農(nóng)村老人至少患有近1種慢性病，這暗示了農(nóng)村老人的健康狀況不容樂觀。由于慢性病具有起病隱匿，病程長且病情遷延不愈的特點，其對老人的身體健康危害巨大，極易造成軀體失能而影響正常生活。

接下來，本文從可得性與可及性的視角分析了醫(yī)療服務對農(nóng)村老人失能狀況的影響。在醫(yī)療服務可得性方面，“社區(qū)提供保健知識”可以顯著降低農(nóng)村老人認知障礙情況的發(fā)生。本質上而言，醫(yī)療服務不僅包括對疾病的救治以及康復治療，還包括對健康知識、理念與行為的傳播等預防醫(yī)學服務。因而，社區(qū)(村委會)提供保健知識可以促進農(nóng)村老人健康意識與行為的養(yǎng)成，提升其健康狀況而降低失能發(fā)生概率。雖然擁有新型農(nóng)村合作醫(yī)療能夠降低農(nóng)村老人失能狀況的發(fā)生，但這種結果并沒有通過顯著性檢驗，其可能的原因在于，一方面，較低的新農(nóng)合制度報銷比例并沒有對農(nóng)村老人的醫(yī)療服務利用產(chǎn)生明顯的促進作用，因而對健康的改善作用較微弱[18]。另一方面，新農(nóng)合本質上是“事后性”的金融補償機制而非“預防性”的健康保健機制，其對農(nóng)村老人的健康并不產(chǎn)生直接的促進作用，因而使得其回歸結果并不顯著?！笆欠衩磕赀M行體檢”顯著影響了農(nóng)村老人的失能狀況，每年進行常規(guī)性的身體健康狀況檢查會顯著降低農(nóng)村老人認知功能障礙的發(fā)生，這或許是因為，政府免費體檢服務可以促使農(nóng)村老人及時發(fā)現(xiàn)身體所出現(xiàn)的疾病線索或健康隱患，進而采取前瞻性的醫(yī)療救治措施而不至于延誤救治時機，使身體處于健康狀態(tài)而不易陷入失能。

在醫(yī)療服務可及性方面，僅從方向上而言，據(jù)醫(yī)療機構越遠，農(nóng)村老人陷入失能的概率越高，這一點從側面證明了醫(yī)療機構布局對農(nóng)村老人的健康有直接影響，作為醫(yī)療服務可及性的重要組成部分，醫(yī)療機構布局直接決定了某一區(qū)域內人口所擁有的醫(yī)療資源總量，家庭距醫(yī)療點越遠，農(nóng)村老人對醫(yī)療服務的可及性越差，因而其健康水平也會受到負面影響，越容易陷入失能狀態(tài)。而“醫(yī)療費用主要由誰支付”實則是醫(yī)療費用分擔機制的問題，其回歸結果顯示，較之于醫(yī)療費用主要由醫(yī)療保險、子女(孫子女)支付的老人，自己(配偶)支付醫(yī)療費和沒錢付醫(yī)療費的農(nóng)村老人更容易處于不健康的狀態(tài)，進而陷入認知障礙?？赡艿脑蛟谟?，農(nóng)村老人經(jīng)濟狀況往往較差，僅僅依靠自己的力量不能享受充分的醫(yī)療服務。也間接說明了，如果醫(yī)療保險起付線較低或者報銷比率較高，亦或是其子女(孫子女)為其提供醫(yī)療費用，農(nóng)村老人可以享受更優(yōu)質和更充足的醫(yī)療服務，因而其健康狀況也會更好，陷入失能的概率越低?！吧∧芊竦玫郊皶r救治”則直接衡量了農(nóng)村老人醫(yī)療服務可及性的高低，其回歸結果顯示生病得到及時救治會顯著降低了農(nóng)村老人自理能力喪失與認知障礙發(fā)生的概率，及時的醫(yī)療救治能夠降低農(nóng)村老人失能狀況的發(fā)生。

(二)穩(wěn)健性檢驗與研究不足

為了增強研究結論的可靠性，本文采用“變量替代”的方法對研究結論進行檢驗，在CLHLS(2011)數(shù)據(jù)中，選擇“日?；顒邮欠裼捎诮】刀艿较拗啤弊鳛楹饬哭r(nóng)村老人失能狀況的替代變量，按照二元Logit回歸方法，重新估計了醫(yī)療服務對農(nóng)村老人失能狀況的影響，發(fā)現(xiàn)結果并沒有發(fā)

表3 醫(yī)療服務對農(nóng)村老人失能狀況的影響結果

注：*為顯著性水平小于0.1，**為顯著性水平小于0.05，***為顯著性水平小于0.01。

生明顯的變化*由于篇幅限制，穩(wěn)健性檢驗結果并沒有在文中進行報告，有興趣的可向本文作者索取。。經(jīng)過上述檢驗，本文的研究結論具有一定的穩(wěn)健性。此外，限于數(shù)據(jù)質量亦或是變量選擇偏差，本文個別結論的穩(wěn)健性有待進一步的研究驗證，如“新型農(nóng)村合作醫(yī)療”以及“家庭距最近醫(yī)療點距離”對農(nóng)村老人自理能力、生活能力和認知能力的影響并沒有通過顯著性檢驗。由于“新農(nóng)合”是農(nóng)村地區(qū)最為關鍵的醫(yī)療服務制度，集中反映了政府公共醫(yī)療服務的可得性；而家庭距最近醫(yī)療點距離代表了基層醫(yī)療資源分布情況，是衡量農(nóng)村老人對醫(yī)療服務資源可及性的重要變量，其對農(nóng)村老人失能狀況的影響有待于進一步的研究。同時，由于農(nóng)村醫(yī)療服務體系的完善是一個漸進的過程，文中所使用的2011—2012年《中國老年健康影響因素調查》截面數(shù)據(jù)存在一定的滯后性與片面性，醫(yī)療服務對農(nóng)村老人失能狀況的影響需要用時新的數(shù)據(jù)和長期的觀察加以檢驗與評估。

四、結束語

我國愈發(fā)嚴峻的老齡化趨勢及其帶來的老年失能問題使得建立長期護理制度刻不容緩，這一問題在經(jīng)濟發(fā)展相對滯后、醫(yī)療服務供給水平較低、家庭人口流動頻繁以及老年失能化嚴重的農(nóng)村地區(qū)更為緊迫。對失能老人規(guī)模及其影響因素的把握是精準預測老年人照料服務需求、科學規(guī)劃社會養(yǎng)老服務體系以及長期護理制度的前提。文章基于2011—2012年中國老年健康影響因素調查數(shù)據(jù)(CLHLS)，將農(nóng)村老人失能分解為自理能力喪失、生活能力受限和認知能力障礙三個維度，從可得性與可及性的角度探討了醫(yī)療服務對農(nóng)村老人失能狀況的影響，并在此基礎上區(qū)分了具有不同個體特征的農(nóng)村老人失能狀況的差異。研究發(fā)現(xiàn)，農(nóng)村女性老人較男性老人更容易陷入失能狀態(tài)，無論是農(nóng)村男性老人還是農(nóng)村女性老人，年齡的增加都會顯著增加其失能的概率。無配偶的農(nóng)村老人較之于有配偶的農(nóng)村老人更容易陷入失能的狀態(tài)，經(jīng)濟狀況好的農(nóng)村老人失能發(fā)生比率低于經(jīng)濟狀況差的農(nóng)村老人。經(jīng)常鍛煉身體降低了農(nóng)村老人陷入失能狀態(tài)的概率，頻繁地參加社會活動、進行社會交往也會提升農(nóng)村老人的健康狀況，降低其失能狀況發(fā)生概率。

在醫(yī)療服務可得性方面，社區(qū)(村委會)提供健康保健知識可以促進農(nóng)村老人進行健康維護與疾病預防，提升健康資本存量。新農(nóng)合雖然降低了農(nóng)村老人失能發(fā)生的概率，但這種效果及其穩(wěn)健性有待進一步的研究。每年進行常規(guī)性的體檢可以幫助農(nóng)村老人及時發(fā)現(xiàn)身體所出現(xiàn)的疾病線索或健康隱患，進而采取前瞻性的醫(yī)療救治措施，降低疾病帶來的生命風險和醫(yī)療支出風險；在醫(yī)療服務可及性方面，家庭距醫(yī)療點越遠，農(nóng)村老人對醫(yī)療服務的可及性越低，越有可能陷入失能狀態(tài)。醫(yī)療費用分擔方式會顯著影響農(nóng)村老人失能狀況的發(fā)生，較之于醫(yī)療費用主要由醫(yī)療保險、子女(孫子女)支付的老人，自己(配偶)支付醫(yī)療費和沒錢付醫(yī)療費的農(nóng)村老人能容易陷入失能狀態(tài)。而生病得到及時救治顯著提升了農(nóng)村老人的健康狀況，降低了農(nóng)村老人失能的發(fā)生概率。本研究還發(fā)現(xiàn)，患慢性病數(shù)量對農(nóng)村老人的自理能力具有極大危害，并且樣本中的農(nóng)村老人每人患有近1種慢性病，由于慢性病具有起病隱匿，病程長且病情遷延不愈的特點，需引起重視。

上述結論的政策含義在于，由于目前我國農(nóng)村地區(qū)存在大量失能老人，需要整合政府、社區(qū)、家庭、社會等多方資源，建立完善的長期照料服務體系，滿足農(nóng)村失能老人的基本照料服務需求。而在老齡化以及統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展的背景下，提高醫(yī)療服務布局的均衡性，強化醫(yī)療服務體系對農(nóng)村居民健康的保障能力以及醫(yī)療支出風險的分擔能力，進一步增強農(nóng)村居民尤其是農(nóng)村老人對醫(yī)療服務利用效率，可以促進其健康資本的提升和老年失能風險發(fā)生概率的降低。同時，健康意識和健康的生活習慣對農(nóng)村老人健康資本的形成有極其重要的作用，而慢性病的形成多與不良的生活習慣和生活方式有關，需要在農(nóng)村社區(qū)開展健康與保健知識宣傳教育，重視農(nóng)村醫(yī)療服務體系中預防性保健項目的設置，以降低農(nóng)民慢性病患病率。由于目前新農(nóng)合推行的慢性病管理措施缺乏系統(tǒng)性、連貫性且受益面狹窄[19]。創(chuàng)新農(nóng)村醫(yī)療服務體系對慢性病的預防功能，提升新農(nóng)合對慢性病種的覆蓋面與報銷比例成為農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系進一步完善的方向。

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An Empirical Study on the Influencing Mechanisms of Health Services on Rural Elderly Disability——Based on the 2011 Chinese Longitudinal Healthy Longevity Survey Data

Yue Zhang Liu Erpeng

Health services affectrural elderly’s disability situationby influencing theirdaily health level. Based on the survey data of Chinese Longitudinal Healthy Longevity Survey (CLHLS) during 2011 to 2012, this paper decomposed the rural elderly disability into self-care ability loss,restrictliving ability and cognitive impairment, by using the Logit model studied the effect of accessibility and accessibility of medical services on the disability status of the elderly in rural areas, and then discussed the corresponding influence mechanism. The research outcomes are as follows, factors involvingnew rural cooperative medical participation, distanceto the nearest medical organization, medical service compensation method, the disease can be treated in a timely manner and community health services will significantly affect the occurrence of rural elderly disability. On the whole, rural elderly disability is more severe in these sample areas and showed obvious gender difference and age difference. Establishing a long-term care system and optimizing the supply of medical services to enhance the availability and accessibility of medical services to farmers coming to be a policy option to solve the problemsabove.

Health services； Rural elderly； Disability； Influencing mechanism

2016-04-05

國家社科基金項目“新疆農(nóng)村老齡人口貧困化研究”(12CRK006)；國家社科基金項目“農(nóng)村社會管理體制實證研究(11BSH022)”；中央高?；究蒲袠I(yè)務費專項資金“財政補貼、繳費檔次與新型農(nóng)村社會養(yǎng)老保險可持續(xù)性研究”(2015S1215)。

樂 章，中南財經(jīng)政法大學公共管理學教授、博士生導師，郵編：430073；

劉二鵬，中南財經(jīng)政法大學公共管理學院碩士研究生。